心血管麻醉的若干問題

心血管麻醉的若干問題

β－腎上腺能受體阻滯藥

β－腎上腺能受體阻滯藥在心血管治療方面的影響，少有藥物能與此相比1963年普萘洛爾在臨床上的應(yīng)用開辟了心血管治療方面的新紀(jì)元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎金目前β－阻滯藥已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并成為心力衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物，在外科圍術(shù)期廣泛應(yīng)用

β－阻滯藥在圍術(shù)期的應(yīng)用β－阻滯藥治療圍術(shù)期高血壓β－阻滯藥治療圍術(shù)期心肌缺血β－阻滯藥治療急性心肌梗死β－阻滯藥治療圍術(shù)期心律失常β－阻滯藥圍術(shù)期的腦保護作用β－阻滯藥的圍術(shù)期心臟保護作用β－阻滯藥

圍術(shù)期心臟的保護作用北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科從90年起術(shù)中嘗試使用β－阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念95年開始β－阻藥漸漸成為CABG圍術(shù)期處理心臟事件的常用藥物96年6月后，β－阻滯藥開始作為冠心病術(shù)前用藥?，F(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、大動脈瘤術(shù)前用藥中廣泛應(yīng)用β阻滯藥已成為心臟手術(shù)中困難復(fù)蘇非常規(guī)處理的主要藥物病例一體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)前病情偏重，EF約40％，未放置漂浮導(dǎo)管停機時給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助循環(huán)靜注魚精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升數(shù)分鐘后出現(xiàn)下列臨床征象

臨床癥狀急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰高氣道壓力心電圖ST段明顯抬高反復(fù)惡性心律失常：室速、室顫低血壓(SBP70~75mmHg)

治療經(jīng)過美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率

，心率減慢約3～4bpm美托洛爾1mg后血壓上升到80~85～90mmHg，室速室顫消失，ST段恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定病例二

主動脈瓣置換、二尖瓣成型（72歲）關(guān)胸時發(fā)現(xiàn)心臟破裂再次轉(zhuǎn)機手術(shù)修補破裂的心室，心臟復(fù)跳后仍出血手術(shù)修補破裂的心室，二尖瓣置換停機后心臟紗布壓迫止血回ICU術(shù)后第3天出現(xiàn)室性早搏

處理利多卡因靜注無效負(fù)荷劑量胺碘酮150mg血壓下降，室早未見減少

治療經(jīng)過美托洛爾1mg，室早減少不明顯，血壓無變化美托洛爾1mg，室早減少胺碘酮30+20mg，室早消失，靜脈胺碘酮少量維持二小時內(nèi)無心律失常，停藥病人直到出院未再出現(xiàn)心律失常RMCaliff,CMO’Connor.Editorial,JAMA:

TheEvidenceIsIn,NowtheWorkBegins

“Physicianscannolongeraccepttheargumentthatabsenceofadequateknowledgeisareasonforunderuseofbeta-blockers.Thedataareoverwhelmingandtheyhavebeenpublishedinleadingmedicaljournals.”

CaliffRM,O’ConnorCM.Editorial,JAMA2000;283:1335-1337

血管麻痹綜合征（vasoplegicsyndrome）

血管擴張性休克

定義：

術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正?；蛟龈叩男妮敵隽?，全身血管阻力、右心充盈壓、肺毛嵌壓降低，心動過速，補充液體后癥狀無改善或改善不明顯的一組綜合征臨床表現(xiàn)特點較長時間的體外循環(huán)癥狀出現(xiàn)較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時內(nèi)即可出現(xiàn)肢體末端毛細(xì)血管充盈正常，氧飽和度正常，但有少尿和低血壓現(xiàn)象大量補充液體也不足以恢復(fù)血流動力學(xué)參數(shù)需要數(shù)小時甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物經(jīng)過縮血管藥物支持后，如無明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，進而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭血壓對增加縮血管藥物的劑量缺乏反應(yīng)提示預(yù)后不良原因體外循環(huán)導(dǎo)致的嚴(yán)重炎性反應(yīng)擴血管物質(zhì)釋放亞硝酸鹽水平增加內(nèi)毒素作用治療目前尚無特殊有效的方法常用治療措施：血管緊張素去甲腎上腺素,劑量可達5ug/kg/min，可用數(shù)天，直至癥狀消失大劑量鈣劑及糖皮質(zhì)激素展望：血管麻痹綜合征可能與NO有關(guān)，NO阻斷劑有望成為新的治療手段病例三47歲男性，二尖瓣病變合并心臟腫瘤第一次停機后血壓難以維持再次CPBCPB期間持續(xù)低血壓、無尿、內(nèi)環(huán)境紊亂血管活性藥為：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素，并曾使用過米力農(nóng)處理經(jīng)過直接肺動脈測壓，壓力不高（收縮壓27mmHg）去甲腎上腺素0.6mg靜注，SBP上升至130mmHg，開始有尿持