重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理PDCA

一、選題背景分級護(hù)理是指根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估，給予不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理自1956被首次提出和創(chuàng)立以來，逐漸在國內(nèi)廣泛傳播和推廣。2009年衛(wèi)生部頒布了《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，將分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。該指導(dǎo)原則頒布的目的是為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。實施的意義一是根據(jù)病人的病情和護(hù)理需要確定相應(yīng)的類別，以利于科學(xué)分配護(hù)理資源以滿足病人的需要；二是可以使危重病人能夠得到重點護(hù)理，確?；颊甙踩?；第三是為了根據(jù)病人的護(hù)理需要科學(xué)配備護(hù)理人力。二、現(xiàn)狀分析2014年9月25日，我院應(yīng)國家衛(wèi)計委制定和頒發(fā)的《護(hù)理分級》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，護(hù)理部對分級護(hù)理制度及護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂后下發(fā)，2014年10-12月，我科根據(jù)護(hù)理部制定的分級護(hù)理專項檢查標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合科室具體情況，對科室分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、制度的知曉和執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，分別檢查了38、42、48名護(hù)士、10、10、10名醫(yī)生以及20、20、20名患者家屬，檢查結(jié)果如表1。1重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實情況表月121110月月間時/百分比/符合/符合百分比百分比符合檢查項目 (%)落實)落實落實(%)(%95.8346351.護(hù)士知曉分級護(hù)理制度95.244092.1190.002.97醫(yī)生知曉分級護(hù)理的依據(jù)70.0090.009191895.001690.003.患者家屬知曉患者的護(hù)理級別及意義80.00473694.744.護(hù)士按照護(hù)理級別巡視病房，觀察病情及時4097.9295.243981.2583.332976.325.根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理354837根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施6.97.6297.374110083.333576.32297.根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)83.33404795.24患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑8.3592.114097.92在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私9.413678.953085.4285.71 的措施無雜物，污染隨時更換干燥、床單元整潔、10.97.9297.623694.74414740353011.醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通78.9583.3383.331由圖1)1、重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度整體落實情況分析(見圖重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員對該隨著分級護(hù)理制度的不斷推進(jìn)，可以看出，落實最好但整體落實情況仍不理想，制度的落實情況也在逐步提高，91.63%，與醫(yī)院制定的目標(biāo)相差較大。的一個月也僅有重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實情況分析圖 12、重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度各項目落實情況分析(見圖2)由圖2可以看出，護(hù)士按照護(hù)理級別巡視病房，觀察病情及時、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施、護(hù)士知曉分級護(hù)理制度以及患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑這四個項目執(zhí)行的較好，落實率均超過94%，而在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施、醫(yī)生知曉分級護(hù)理的依據(jù)、醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通、根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)以及根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理這五個項目落實率較差，均不足85%，可以提升的空間較大。重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度各項目落實情況分析2圖3、重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實趨勢分析（見圖3）由圖3可以看出，隨著分級護(hù)理制度的推進(jìn)與落實，我科分級護(hù)理制度的落實情況上升趨勢明顯，表明該制度在我科醫(yī)務(wù)人員之間得到了貫徹實施。但我們也應(yīng)該看到的是雖然整體趨勢是逐步上升，但是落實率不高，需要加大落實的力度。圖3重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實趨勢分析三、原因分析針對上述問題，我科護(hù)士長組織全科護(hù)士進(jìn)行討論，采用頭腦風(fēng)暴法分析各問題發(fā)生的原因。原因分析結(jié)果見圖4。落溝通工具不足實方式不當(dāng)不特殊情況理未交班人文關(guān)懷想意識不強(qiáng) 溝通技評估不方便巧不當(dāng)法材料方重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實不理想的原因分析圖45可以看出，影5），由圖根據(jù)以上分析，繪制柏拉圖如下（見圖響重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度實施的主要因素有以下四點：）根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理；（12）根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)； （）醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通；（34）在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施。（四、目標(biāo)設(shè)定及計劃

95%目標(biāo)設(shè)定：醫(yī)護(hù)人員對分級護(hù)理制度的執(zhí)行率達(dá)95%目標(biāo)設(shè)定：醫(yī)護(hù)人員對分級護(hù)理制度的執(zhí)行率達(dá)到。圖5影響重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實的主因分析.工作計劃：1、再次組織全科醫(yī)務(wù)人員對分級護(hù)理制度進(jìn)行學(xué)習(xí)；2、進(jìn)一步夯實基礎(chǔ)護(hù)理，狠抓?？谱o(hù)理，全面落實各種護(hù)理常規(guī)。3、探索一系列具有?？铺厣姆钦Z言溝通的方法。4、加大健康教育力度，不定期召集患者家屬進(jìn)行健康教育講座。5、科室內(nèi)開展人性化關(guān)懷服務(wù)。6、護(hù)士長、質(zhì)控員、護(hù)理組長不定期對科室分級護(hù)理制度的落實情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到個人，并持續(xù)追蹤反饋效果。具體甘特圖見圖6.落實情況2015年月份8月654月月月7月1月2月3月計劃項目對科室醫(yī)務(wù)進(jìn)行培訓(xùn)已落實全面貫徹實施各種護(hù)已落實 理常規(guī)探索非語言溝通方法已落實召集患者家屬進(jìn)行健已落實康教育講座開展人性化關(guān)懷服務(wù)已落實科室進(jìn)行分級護(hù)理專已落實項檢查圖6重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度整改計劃五、整改計劃的實施1．護(hù)士長會同科主任再次對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分級護(hù)理制度的培訓(xùn)、考核，提高醫(yī)護(hù)人員對分級護(hù)理制度的知曉率和執(zhí)行率。2．組織全科護(hù)理人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)并在日常工作中貫徹實施，護(hù)士長不定期進(jìn)行檢查。3．進(jìn)一步夯實基礎(chǔ)護(hù)理，管床護(hù)士在白護(hù)班護(hù)士和護(hù)理員的協(xié)助下全面負(fù)責(zé)所管病人的基礎(chǔ)護(hù)理落實情況，護(hù)士長或護(hù)理組長每班進(jìn)行檢查交接并與個人質(zhì)控掛鉤；同時狠抓?？谱o(hù)理，優(yōu)化科室人力資源配置，護(hù)士長排班、護(hù)理組長分派病人時根據(jù)病人情況嚴(yán)格實施層級對應(yīng)，使每一層級護(hù)士均能勝任所管病人的?？谱o(hù)理，保證病人?？谱o(hù)理質(zhì)量，在繁忙及薄弱工作時段安排二線班、備班等，以保證每班人力資源充足，管床護(hù)士有更多的時間來落實基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。4．根據(jù)我科氣管插管患者較多，不能正常進(jìn)行溝通交流的現(xiàn)況，我科自制了非語言溝通圖冊，方便醫(yī)務(wù)人員與清楚的帶管病人交流。對于確定術(shù)后需要入重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)的患者，我們開展了術(shù)前方式，除了對患者基本情況進(jìn)行了解外，還可以向患者及其家屬簡單介紹重癥醫(yī)學(xué)科的環(huán)境、工作流程、進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科的注意事項等，并與患者約定一些手勢，以方便術(shù)后與患者交流。5．科室針對年輕職工開展溝通技巧和健康教育知識相關(guān)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高年輕職工的溝通能力和健康教育能力，以方便管床護(hù)士利用探視時間、外出檢查時間等對患者或其家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。科室不定期組織患者家屬進(jìn)行健康教育講座，針對大家關(guān)注度較高的問題集中進(jìn)行解答。編制、發(fā)放健康教育宣傳冊，并在家屬等候間定點放置，以方便患者家屬取閱。6．加強(qiáng)科室護(hù)理人員人性化關(guān)懷服務(wù)知識的學(xué)習(xí)和能力的培養(yǎng)，全面提升護(hù)理人員人性化關(guān)懷理念，在科室內(nèi)營造良好的人性化關(guān)懷.環(huán)境，通過開展換位思考、親情陪護(hù)、臨終關(guān)懷等措施來落實關(guān)懷服務(wù)。7．修訂科室護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)中納入分級護(hù)理量化內(nèi)容并不定期進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個人質(zhì)控掛鉤。不定期對意識障礙的患者家屬發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，了解護(hù)士分級護(hù)理制度的落實情況；對于清楚患者，護(hù)士長在患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科時現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，對于患者反應(yīng)的問題及時進(jìn)行整改并將結(jié)果反饋給患者。六、效果檢查1．針對前期分級護(hù)理制度中存在的問題，進(jìn)過8個月的整改后，我們在9月初再次對30名護(hù)士、20名醫(yī)生以及50名患者家屬進(jìn)行了專項檢查（見表2），具體檢查結(jié)果見圖7。表2重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度整改后落實情況分析

檢查項目符合/百分比不符合/未落實落實）（％1?護(hù)士知曉分級護(hù)理制度3001002?醫(yī)生知曉分級護(hù)理的依據(jù)3?患者家屬知曉患者的護(hù)理級別及意義4?護(hù)士按照護(hù)理級別巡視病房，觀察病情及時5?根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理6?根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施7?根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)&患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑9?在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施11995.0044692.0001003096.6729 13010003479497.501392893.332百分(%)05.008.0003.3306.002.506.6710.床單元整潔、干燥、無雜物，污染隨時更換010003010.0090.0011.醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通3277整改后重癥醫(yī)學(xué)科分級護(hù)理制度落實情況圖可知，整改后重癥醫(yī)8）由圖82.整改目標(biāo)達(dá)成情況分析（見圖，目標(biāo)，超出設(shè)定目標(biāo)的96.23%95%學(xué)科分級護(hù)理制度落實率為，圓滿完成了整改目標(biāo)。101.29%達(dá)成率為整改目標(biāo)達(dá)成情況分析圖8七、改進(jìn)效果評價分級護(hù)理制度作為重要的護(hù)理工作制度之一，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護(hù)理人員編制、合理配置護(hù)理人力資源、制定護(hù)理服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)等方面發(fā)揮著重要的作用。通過改進(jìn)措施后，科室醫(yī)護(hù)人員對分級護(hù)理制度的知曉率和執(zhí)行率均有明顯提高，護(hù)理人員主動服務(wù)意識和工作責(zé)任意識得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，但是仍然存在待解決的問題（見圖9），由圖9可知，雖然我科分級護(hù)理制度落實情況整體超過了96%，但是根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理、根據(jù)患者病情，提供相關(guān)健康指導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員主動采取措施與患者溝通以及在為患者進(jìn)行暴露軀體操作時提供保護(hù)隱私的措施這四項對護(hù)理分級制度落實的影響度仍然接近80%，這將是我們下一階段繼續(xù)改進(jìn)的重點。八、小結(jié)