健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)問(wèn)卷

姓名：填表日期:個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷填表說(shuō)明:本次調(diào)查是了解您的健康風(fēng)險(xiǎn)，以便針對(duì)您的危險(xiǎn)因素采取有針對(duì)性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各種慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。為保證調(diào)查質(zhì)量，方便隨訪，請(qǐng)?zhí)顚懻鎸?shí)姓名，并留下聯(lián)系電話。填寫調(diào)查表一律使用藍(lán)色或黑色的鋼筆或圓珠筆，請(qǐng)不要使用鉛筆或紅色筆。書寫盡量工整，字跡清晰，避免潦草模糊。有選擇項(xiàng)的請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)位置上打"V”，有橫線的地方提示應(yīng)填寫文字或數(shù)字。對(duì)于調(diào)查表各題的選項(xiàng)中未列出的情況，請(qǐng)?zhí)顚懺?其它項(xiàng)的橫線上。除特殊標(biāo)明的問(wèn)題外，均為單一答案的選擇題。如果有選項(xiàng)錯(cuò)誤，應(yīng)使用雙橫線將原選項(xiàng)劃去，重新勾出正確選項(xiàng)，不要將原選項(xiàng)涂黑或使用其他涂改方法。7.填寫調(diào)查表時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。填寫完成后，確認(rèn)所有應(yīng)填寫的內(nèi)容無(wú)遺漏。XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX催康風(fēng)險(xiǎn)g查幽嚴(yán)XX 您好！歡迎您加入"個(gè)人健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”服務(wù)項(xiàng)目。本項(xiàng)服務(wù)目的在于了解您的健康狀況，評(píng)價(jià)健康風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)您獲得健康的生活方式。我們充分尊重個(gè)人信息隱私權(quán)，任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)未經(jīng)您的許可或授權(quán)，均不能獲得任何個(gè)人信息。請(qǐng)您如實(shí)回答每一個(gè)問(wèn)題， 在符合您情況的選項(xiàng)上劃"V”謝謝您的合作！[01]基本信息姓名性別①男 ②女出生日期□□□□年口口月口口日手機(jī)號(hào)碼婚姻狀況①單身②分居③喪偶④離婚⑤同居⑥在婚⑦其他文化程度①研究生②大學(xué)本科③大學(xué)?？脾苤袑＂菪W(xué)以下⑥局中⑦初中⑧小學(xué)⑨其他[02]個(gè)人疾病史-(14)-01疾病名稱是否患病診斷年月1型糖尿?、偈洽诜瘛蹩诳诳谀昕诳谠?型糖尿病①是②否□口口口年口口月高血壓①是②否□口口口年口口月高血脂①是②否□口口口年口口月冠心病/心絞痛/心肌梗塞①是②否□口口口年口口月中風(fēng)或腦溢血①是②否□口口口年口口月肺炎①是②否□口口口年口口月哮喘①是②否□口口口年口口月慢性支氣管炎①是②否□口口口年口口月肺氣腫①是②否□口口口年口口月肺結(jié)核①是②否□口口口年口口月肺癌①是②否□口口口年口口月慢性阻塞性肺疾?、偈洽诜瘛蹩诳诳谀昕诳谠缕渌膊03]疾病家族史您的親屬是否患有下列疾病？（可多選，如無(wú) ’，則不選）1.父親口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風(fēng)/腦溢血口肺癌2?母親口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風(fēng)/腦溢血口肺癌3.兄弟姐妹口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風(fēng)/腦溢血口肺癌4.子女口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風(fēng)/腦溢血口肺癌5.（外）祖父母、（外）孫子女、叔舅姑姨、夕卜甥（女）口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風(fēng)/腦溢血口肺癌6?如果您的父親、■母親、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在 40歲之前發(fā)??？ ①是②否7.如果您的父親或兄弟患有某種心臟疾病，是否在 55歲之前發(fā)??？ ①是②否&如果您的母親或姐妹患有某種心臟疾病，是否在 65歲之前發(fā)?。?①是②否[04]吸煙1.您吸煙嗎？①?gòu)牟晃鼰煟ㄌ粱卮?題）②吸煙（繼續(xù)回答2?3題）③已戒煙（繼續(xù)回答2?4題）?您平均每日吸煙量約為支.您開(kāi)始吸煙的年齡為歲.您開(kāi)始戒煙的年齡為歲以下5-6題僅限“從不吸煙和已戒煙”者回答5. 和您一起生活或工作的人中是否有人吸煙？ ①是②否6.您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧（被動(dòng)吸煙）超過(guò) 15分鐘/天？①幾乎每天②平均每周4?5天③平均每周1?3天④平均每周V1天⑤否[05]膳食食物名稱平均食用次數(shù)每次食用量每天吃每周吃不吃次數(shù)谷、署及雜豆類大米、面粉類（如米飯、饅頭、面條、烙餅等）□□□兩署類（如紅署、馬鈴署、芋頭、山藥等）□□□兩雜糧類（如玉米、小米、高粱、燕麥、紅小豆、綠豆等）□□□兩肉類畜肉類及制品（如豬牛羊肉等畜肉及制品）□□□兩

□□□兩禽肉及制品禽肉及制品魚及水產(chǎn)品□□□兩蛋類及制品□□□兩鮮奶或純牛奶（1杯P40毫升）□□□杯奶制品（如奶片、奶粉）□□□兩大豆類及堅(jiān)果大豆（如黃豆、黑豆）□□□兩豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）□□□兩豆?jié){（1杯-240毫升）□□□杯堅(jiān)果（如瓜子、杏仁、核桃等）□□□兩親斤鮮蔬菜深色蔬菜（如紅椒、綠菜花、西紅柿、胡羅卜、菠菜等）□□□兩淺色蔬菜（如白菜等）□□□兩新鮮水果□□□兩平均每天攝入的烹調(diào)油克平均每天的飲水量 （1杯《240毫升）杯您每周有幾天吃早餐？ C多于5天C4?5天C?3天C少于2天（1）您認(rèn)為自己日常的膳食習(xí)慣健康嗎？ ◎不健康 C一般CC比較健康 C艮健康（2）您通常飲用哪種牛奶？ C全脂C氐脂C兌脂 ◎不知道（3）您認(rèn)為自己平時(shí)的飲食是否油膩（與餐館菜肴比較）？ C更油膩C差不多⑥肖清淡C很清淡（4）您吃動(dòng)物油脂嗎（如豬油、牛油、羊油、黃油）？ C從不吃C禺爾吃C經(jīng)常吃（5）您通常每周吃幾次油炸食品（如油條、炸署條、炸雞等） C從不吃 C-2此6次或更多（6）您通常多長(zhǎng)時(shí)間吃一次點(diǎn)心或甜食（如糖果、冰激凌、 、巧克力、蛋糕、餅干及各種烘培點(diǎn)心等）？C每天＞1次C5-6次/周C2-4次/周C每周＜1次C從來(lái)不吃（7）您常喝含糖飲料嗎（如可樂(lè)、果汁飲料等）嗎？ C是。否（8）您認(rèn)為自己的口味（咸淡程度）是（與餐館菜褂匕較）？ C更咸C差不多C稍淡C艮清淡（9您吃咸菜或腌漬食品（如咸魚）嗎？ C每天吃。常吃C禺爾吃C從不吃（10）您每餐那一餐吃得最豐盛？ C早餐 C午餐 C晚餐 C加餐（11）如果加餐（三餐以外的餐次），您經(jīng)常選擇吃什么？ C從不加餐 C水果、蔬菜、酸奶 C堅(jiān)果（瓜子、花生、核桃、杏仁等） 。薯片、爆米花及其他 C甜食（如巧克力、糕點(diǎn)、餅干）（12）您每周在外就餐的次數(shù)是？ C每天不少于1次C每周5-6次C每周2-4次C每周少于1次您喝酒嗎？①?gòu)膩?lái)不喝（結(jié)束飲酒部分答題，請(qǐng)繼續(xù)回答其它部分問(wèn)題） ②喝酒請(qǐng)與出以下類型的酒，您喝的頻次和量是多少？（具體指過(guò)去一年通常的喝酒習(xí)慣）紅酒 次/周， 兩/次；黃酒 次/周， 兩/次；啤酒 次/周， 兩/次；

白酒 次凋， 兩/次其他次/周兩/次[06]運(yùn)動(dòng)請(qǐng)回憶您在過(guò)去一周內(nèi)的身體活動(dòng)情況1?重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)重物、賽跑、游泳或長(zhǎng)時(shí)間健身操等）每周 天每天 分鐘2.中等強(qiáng)度體力活動(dòng)（如騎自行車、乒乓球、羽毛球、交誼舞等）每周 天每天 分鐘3.步仃運(yùn)動(dòng)（包括散步、您工作和出仃時(shí)的步仃等）每周 天每天 分鐘4.您每天處于靜坐狀態(tài)的時(shí)間為？平均每天 小時(shí)[07]睡眠1?過(guò)去一個(gè)月您的總體睡眠質(zhì)量如何？①非常好②尚好③不好④非常差2?過(guò)去一個(gè)月您每天平均的實(shí)際睡眠時(shí)間有幾個(gè)小時(shí)？ 小時(shí)3.過(guò)去一個(gè)月，您是否要服藥（包括醫(yī)生開(kāi)的處方和自購(gòu)藥物）才能入睡？①不用服用②每周平均不足一次③每周平均1或2次④每周平均3次或更多[08]心理狀況1?我很快樂(lè)①完全不符合②比較不符合③一般 ④比較符合⑤完全符合2.我對(duì)將來(lái)充滿希望①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合3?即使家人或朋友幫助，我也不能擺脫憂氣傷①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合4?我感覺(jué)孤獨(dú)①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合5?我經(jīng)常感覺(jué)壓抑或沮喪①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合6?我容易情緒激動(dòng)①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合7?我生活很緊張①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合[09]居住環(huán)境①是②否?您認(rèn)為您的居住環(huán)境存在空氣污染情況嗎？（如居住在大城市、工業(yè)區(qū)、交通干線附近）①是②否?您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？①每周少于?您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？①每周少于1次②每周1?3次③每周4?7次④每周多于7次?您炒菜時(shí)經(jīng)常把油燒得很熱后（如已冒煙）才開(kāi)始烹調(diào)嗎？?您炒菜時(shí)經(jīng)常把油燒得很熱后（如已冒煙）才開(kāi)始烹調(diào)嗎？①是②否?您家中是否安裝了抽油煙機(jī)（排煙良好）？ ①是②否?您家中的冬季取暖方式