健康風險評價問卷

姓名：填表日期:個人健康風險評估問卷填表說明:本次調查是了解您的健康風險，以便針對您的危險因素采取有針對性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各種慢性疾病的風險。為保證調查質量，方便隨訪，請?zhí)顚懻鎸嵭彰⒘粝侣?lián)系電話。填寫調查表一律使用藍色或黑色的鋼筆或圓珠筆，請不要使用鉛筆或紅色筆。書寫盡量工整，字跡清晰，避免潦草模糊。有選擇項的請在相應位置上打"V”，有橫線的地方提示應填寫文字或數(shù)字。對于調查表各題的選項中未列出的情況，請?zhí)顚懺?其它項的橫線上。除特殊標明的問題外，均為單一答案的選擇題。如果有選項錯誤，應使用雙橫線將原選項劃去，重新勾出正確選項，不要將原選項涂黑或使用其他涂改方法。7.填寫調查表時，應逐項認真填寫。填寫完成后，確認所有應填寫的內容無遺漏。XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX催康風險g查幽嚴XX 您好！歡迎您加入"個人健康風險評估”服務項目。本項服務目的在于了解您的健康狀況，評價健康風險，進而指導您獲得健康的生活方式。我們充分尊重個人信息隱私權，任何個人或機構未經(jīng)您的許可或授權，均不能獲得任何個人信息。請您如實回答每一個問題， 在符合您情況的選項上劃"V”謝謝您的合作！[01]基本信息姓名性別①男 ②女出生日期□□□□年口口月口口日手機號碼婚姻狀況①單身②分居③喪偶④離婚⑤同居⑥在婚⑦其他文化程度①研究生②大學本科③大學?？脾苤袑＂菪W以下⑥局中⑦初中⑧小學⑨其他[02]個人疾病史-(14)-01疾病名稱是否患病診斷年月1型糖尿?、偈洽诜瘛蹩诳诳谀昕诳谠?型糖尿?、偈洽诜瘛蹩诳诳谀昕诳谠赂哐獕孩偈洽诜瘛蹩诳诳谀昕诳谠赂哐偈洽诜瘛蹩诳诳谀昕诳谠鹿谛牟?心絞痛/心肌梗塞①是②否□口口口年口口月中風或腦溢血①是②否□口口口年口口月肺炎①是②否□口口口年口口月哮喘①是②否□口口口年口口月慢性支氣管炎①是②否□口口口年口口月肺氣腫①是②否□口口口年口口月肺結核①是②否□口口口年口口月肺癌①是②否□口口口年口口月慢性阻塞性肺疾?、偈洽诜瘛蹩诳诳谀昕诳谠缕渌膊03]疾病家族史您的親屬是否患有下列疾?。浚啥噙x，如無 ’，則不選）1.父親口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風/腦溢血口肺癌2?母親口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風/腦溢血口肺癌3.兄弟姐妹口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風/腦溢血口肺癌4.子女口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風/腦溢血口肺癌5.（外）祖父母、（外）孫子女、叔舅姑姨、夕卜甥（女）口糖尿病口局血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口中風/腦溢血口肺癌6?如果您的父親、■母親、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在 40歲之前發(fā)?。?①是②否7.如果您的父親或兄弟患有某種心臟疾病，是否在 55歲之前發(fā)??？ ①是②否&如果您的母親或姐妹患有某種心臟疾病，是否在 65歲之前發(fā)??？ ①是②否[04]吸煙1.您吸煙嗎？①從不吸煙（跳至回答5題）②吸煙（繼續(xù)回答2?3題）③已戒煙（繼續(xù)回答2?4題）?您平均每日吸煙量約為支.您開始吸煙的年齡為歲.您開始戒煙的年齡為歲以下5-6題僅限“從不吸煙和已戒煙”者回答5. 和您一起生活或工作的人中是否有人吸煙？ ①是②否6.您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧（被動吸煙）超過 15分鐘/天？①幾乎每天②平均每周4?5天③平均每周1?3天④平均每周V1天⑤否[05]膳食食物名稱平均食用次數(shù)每次食用量每天吃每周吃不吃次數(shù)谷、署及雜豆類大米、面粉類（如米飯、饅頭、面條、烙餅等）□□□兩署類（如紅署、馬鈴署、芋頭、山藥等）□□□兩雜糧類（如玉米、小米、高粱、燕麥、紅小豆、綠豆等）□□□兩肉類畜肉類及制品（如豬牛羊肉等畜肉及制品）□□□兩

□□□兩禽肉及制品禽肉及制品魚及水產品□□□兩蛋類及制品□□□兩鮮奶或純牛奶（1杯P40毫升）□□□杯奶制品（如奶片、奶粉）□□□兩大豆類及堅果大豆（如黃豆、黑豆）□□□兩豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）□□□兩豆?jié){（1杯-240毫升）□□□杯堅果（如瓜子、杏仁、核桃等）□□□兩親斤鮮蔬菜深色蔬菜（如紅椒、綠菜花、西紅柿、胡羅卜、菠菜等）□□□兩淺色蔬菜（如白菜等）□□□兩新鮮水果□□□兩平均每天攝入的烹調油克平均每天的飲水量 （1杯《240毫升）杯您每周有幾天吃早餐？ C多于5天C4?5天C?3天C少于2天（1）您認為自己日常的膳食習慣健康嗎？ ◎不健康 C一般CC比較健康 C艮健康（2）您通常飲用哪種牛奶？ C全脂C氐脂C兌脂 ◎不知道（3）您認為自己平時的飲食是否油膩（與餐館菜肴比較）？ C更油膩C差不多⑥肖清淡C很清淡（4）您吃動物油脂嗎（如豬油、牛油、羊油、黃油）？ C從不吃C禺爾吃C經(jīng)常吃（5）您通常每周吃幾次油炸食品（如油條、炸署條、炸雞等） C從不吃 C-2此6次或更多（6）您通常多長時間吃一次點心或甜食（如糖果、冰激凌、 、巧克力、蛋糕、餅干及各種烘培點心等）？C每天＞1次C5-6次/周C2-4次/周C每周＜1次C從來不吃（7）您常喝含糖飲料嗎（如可樂、果汁飲料等）嗎？ C是。否（8）您認為自己的口味（咸淡程度）是（與餐館菜褂匕較）？ C更咸C差不多C稍淡C艮清淡（9您吃咸菜或腌漬食品（如咸魚）嗎？ C每天吃。常吃C禺爾吃C從不吃（10）您每餐那一餐吃得最豐盛？ C早餐 C午餐 C晚餐 C加餐（11）如果加餐（三餐以外的餐次），您經(jīng)常選擇吃什么？ C從不加餐 C水果、蔬菜、酸奶 C堅果（瓜子、花生、核桃、杏仁等） 。薯片、爆米花及其他 C甜食（如巧克力、糕點、餅干）（12）您每周在外就餐的次數(shù)是？ C每天不少于1次C每周5-6次C每周2-4次C每周少于1次您喝酒嗎？①從來不喝（結束飲酒部分答題，請繼續(xù)回答其它部分問題） ②喝酒請與出以下類型的酒，您喝的頻次和量是多少？（具體指過去一年通常的喝酒習慣）紅酒 次/周， 兩/次；黃酒 次/周， 兩/次；啤酒 次/周， 兩/次；

白酒 次凋， 兩/次其他次/周兩/次[06]運動請回憶您在過去一周內的身體活動情況1?重體力活動（如搬運重物、賽跑、游泳或長時間健身操等）每周 天每天 分鐘2.中等強度體力活動（如騎自行車、乒乓球、羽毛球、交誼舞等）每周 天每天 分鐘3.步仃運動（包括散步、您工作和出仃時的步仃等）每周 天每天 分鐘4.您每天處于靜坐狀態(tài)的時間為？平均每天 小時[07]睡眠1?過去一個月您的總體睡眠質量如何？①非常好②尚好③不好④非常差2?過去一個月您每天平均的實際睡眠時間有幾個小時？ 小時3.過去一個月，您是否要服藥（包括醫(yī)生開的處方和自購藥物）才能入睡？①不用服用②每周平均不足一次③每周平均1或2次④每周平均3次或更多[08]心理狀況1?我很快樂①完全不符合②比較不符合③一般 ④比較符合⑤完全符合2.我對將來充滿希望①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合3?即使家人或朋友幫助，我也不能擺脫憂氣傷①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合4?我感覺孤獨①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合5?我經(jīng)常感覺壓抑或沮喪①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合6?我容易情緒激動①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合7?我生活很緊張①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合[09]居住環(huán)境①是②否?您認為您的居住環(huán)境存在空氣污染情況嗎？（如居住在大城市、工業(yè)區(qū)、交通干線附近）①是②否?您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？①每周少于?您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？①每周少于1次②每周1?3次③每周4?7次④每周多于7次?您炒菜時經(jīng)常把油燒得很熱后（如已冒煙）才開始烹調嗎？?您炒菜時經(jīng)常把油燒得很熱后（如已冒煙）才開始烹調嗎？①是②否?您家中是否安裝了抽油煙機（排煙良好）？ ①是②否?您家中的冬季取暖方式