骨科手術(shù)的攔路虎

簡介在亞洲，骨科大手術(shù)后患者的深靜脈血栓的發(fā)病率較高。很多患者在成功接受手術(shù)后，卻突然死于深靜脈血栓引起的肺栓賽。深靜脈血栓作為骨科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，成為手術(shù)開展的“攔路虎”。這些大手術(shù)包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)等。調(diào)查數(shù)據(jù)亞洲19個中心的407位患者調(diào)查顯示：175位人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者、136位人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者、以及96位髖部骨折手術(shù)患者、其中278位患者（77.6％）術(shù)后接受靜脈造影，發(fā)現(xiàn)128位患者（43.2％）發(fā)生了深靜脈血栓。結(jié)論目前，臨床上尚不能根據(jù)深靜脈血栓的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測高危病例，也就是說沒有辦法預(yù)測到底哪位患者術(shù)后可能發(fā)生深靜脈血栓。因此，現(xiàn)階段應(yīng)對的措施就是對所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)防。術(shù)后為何容易發(fā)生靜脈血栓下肢深靜脈血栓形成是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，尤其是骨科手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高。下肢的深靜脈血栓可以先發(fā)生于腓腸肌靜脈叢和盆腔的小靜脈，如果血栓發(fā)生部分或全部脫落，則血栓隨血漂流到心臟再到肺動脈引起栓賽，嚴(yán)重者可危及生命。因此手術(shù)后血栓的預(yù)防近年越來越受到重視。外科手術(shù)后易發(fā)血栓的原因現(xiàn)在已經(jīng)很明確了。首先，手術(shù)可能直接損傷血管壁，使血管內(nèi)皮細(xì)胞丟失，人體內(nèi)最可靠的抗血栓形成機(jī)制遭到破壞。其次，手術(shù)可以造成血流減慢和血黏度增高，因?yàn)轶w外循環(huán)、低溫麻醉、下肢的長期制動都可使下肢的血流減慢，使血小板易于與血管壁產(chǎn)生黏附聚集。最后，手術(shù)損傷使大量組織因子入血激活了體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，使血液凝固性增高。上述的三條正是發(fā)生靜脈血栓的三個基本因素，外科手術(shù)使病人同時具備這三種因素，故術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。這些方法可避免血栓形成

骨科大手術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓形成的基本方法：Ⅰ.手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷；Ⅱ.規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；Ⅲ.術(shù)后抬高患肢；Ⅳ.鼓勵患者主動活動足趾、深呼吸、做咳嗽動作；Ⅴ.盡早下床活動；Ⅵ.術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度。物理預(yù)防方法——可以使用彈力襪或間歇?dú)鈮貉b置。彈力襪從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減，可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液。特點(diǎn)是安全，簡便，無創(chuàng)，可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用，亦可單獨(dú)用于有抗凝治療禁忌的病人。間歇?dú)鈮貉b置通常與藥物預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用，適用于有深靜脈血栓高危因素的無禁忌癥者，以及與抗凝治療禁忌者。藥物預(yù)防預(yù)防深靜脈血栓形成的常用藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。藥物抗凝絕對禁忌癥：●出血，如未開始抗凝，應(yīng)推遲；●如已開始，立即停止，同時停止康復(fù)訓(xùn)練，予以制動；●骨筋膜室綜合癥；●肝素誘發(fā)血小板減少癥；●孕婦禁用華法林；●嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷。預(yù)防應(yīng)從何時開始骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險性可持續(xù)3個月。與全膝置換術(shù)后的抗凝預(yù)防時限更長，深靜脈血栓形成預(yù)防時間一般不少于7～10天，可延長至28～35天。確定預(yù)防開始的時間應(yīng)權(quán)衡利弊，越接近手術(shù)時間給藥，預(yù)防效果越好，但出血危險也就越高。關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖部骨折術(shù)后手術(shù)12小時前或術(shù)后12～24小時皮下