微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床體會

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床體會

采用f8和9.8腎鏡取石術(shù)和液位鏡（模型pcnl），采用f8和9.8以及氨基磷鏡（模型pcnl）代替?zhèn)鹘y(tǒng)pcnl中的p30和f33腎鏡，從而提高手術(shù)的安全性。目前，結(jié)合壓縮軌跡、超聲或激光，廣泛用于治療復雜的上迷路石頭，如多發(fā)盞內(nèi)結(jié)石、角質(zhì)結(jié)石等，而不是傳統(tǒng)的開放手術(shù)，而是上迷路石頭的主要治療方法。筆者所在解放軍264醫(yī)院2005年5月至2009年5月采用上述方法治療復雜腎結(jié)石128例,取得了理想的療效,現(xiàn)將治療體會總結(jié)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腎結(jié)石治療本組128例,男性84例,女性44例,年齡24~68歲,平均(46±13.6)歲。其中左側(cè)76例,右側(cè)45例,雙側(cè)腎結(jié)石7例,所有患者經(jīng)B超、腹平片、CT等確診為復雜的多發(fā)盞內(nèi)結(jié)石或鹿角型結(jié)石,結(jié)石直徑1.8cm~5.3cm,病程2d~20余年,其中有17例入院前曾行過開放取石治療,2例孤立腎腎結(jié)石,所有患者無絕對手術(shù)禁忌證。1.2腎穿刺道外海域連續(xù)硬膜外麻醉成功后患者取截石位,輸尿管鏡直視下患側(cè)置F6輸尿管導管,改俯臥位,抬高腰橋,墊高腹部。取第11肋間或第12肋下與腋后線交界位置為穿刺點,在B超引導下用穿刺針穿刺至結(jié)石表面或腎盂內(nèi),拔除針芯見穿刺針套管內(nèi)有尿液順暢流出即可證實穿刺成功。沿穿刺套管針置入斑馬導絲后,用尖刀切開皮膚、筋膜層深約1.5cm,測量穿刺深度,留置導絲并退出套管針。用COOK筋膜擴張器從F8開始逐步擴張至F16~18,留置F14-16Peel-away外鞘,用輸尿管硬鏡檢查證實其鞘在“目標”腎盞或腎盂后再用F22腎鏡短鞘疊套式擴張器插入“目標”腎盞或腎盂并固定,取出套疊式擴展器,僅留外鞘形成通道。在高壓泵沖洗下,F20.8腎鏡通過外鞘進入腎集合系統(tǒng),找到結(jié)石,拔出導絲。先在輸尿管硬鏡下采用以直徑600μm鈥激光光纖對結(jié)石進行碎石(0.8~1.2J,8~12Hz),較硬結(jié)石可采用彈道碎石或者兩者交替使用。對腎鏡和輸尿管鏡看不見的結(jié)石或腎盞內(nèi)結(jié)石,可用輸尿管軟鏡鈥激光碎石。擊碎結(jié)石可經(jīng)輸尿管導管逆行注水和灌注泵循環(huán)水沖出,較大塊結(jié)石可配合異物鉗夾出體外。對于單通道不易清除干凈的多發(fā)結(jié)石或鑄形結(jié)石,可以針對性建立第2或第3個通道進行操作。碎石完成后,拔出輸尿管導管(需2次或3次碎石的可保留輸尿管導管),通過輸尿管硬鏡,逆行將斑馬導絲插入輸尿管至膀胱,利用導絲將雙“J”管放置輸尿管內(nèi)。腎穿刺道留置F18~F20硅膠腎造瘺管,拔出外鞘。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3~5d;根據(jù)術(shù)后KUB平片情況,5d后拔除腎造瘺管或再次取石,1個月后拔除輸尿管內(nèi)雙J管。雙側(cè)腎結(jié)石者,先取較為復雜一側(cè),待一側(cè)治愈后再行另一側(cè)治療。2腎造瘺管介入治療組本組128例,經(jīng)皮腎穿刺術(shù)均成功。建立經(jīng)皮腎通道160條,其中1條通道96例,2條通道32例,123例側(cè)患腎Ⅰ期取石,5例側(cè)患腎留置造瘺管后Ⅱ期取石。1次取石93例,2次取石35例,3次取石8例,7例因小結(jié)石殘留需行體外沖擊波碎石,占總例數(shù)的5.5%;經(jīng)過體外碎石治療3月后隨訪,3例結(jié)石排凈。Ⅱ期取石主要原因為穿刺后出血量較多,鏡下視野不清,留置腎造瘺管待竇道形成后Ⅱ期治療;手術(shù)時間35min~3h25min,平均1h45min,腎造瘺管留置時間平均8d,雙“J”管術(shù)后1個月左右拔除。所有病例術(shù)中無一例發(fā)生難控制的出血和胸膜、肺葉、腸管損傷、腎盂穿孔等嚴重并發(fā)癥;術(shù)后體溫高于38.5℃者27例,經(jīng)抗感染、對癥治療后痊愈出院。3國內(nèi)治療組Mini-PCNL最早由Jackman等1988年提出,國內(nèi)由吳開俊、李遜等率先開展[2~3],與傳統(tǒng)PCNL相比,Mini-PCNL具有損傷小、相對安全、取石徹底等優(yōu)點,廣泛應用于馬蹄腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石及其它各種復雜腎結(jié)石的治療,并有逐漸取代PCNL的趨勢,成為復雜性腎結(jié)石的首選治療方法。3.1腎監(jiān)控的b超定位及觀察方法一般PCNL可采用X線定位和B超定位2種方法,X線定位因射線對患者及醫(yī)生均具有危害,臨床上已較少采用。B超定位準確性同樣很高,且操作方便、靈活。超聲下能較清楚的觀察到腎盂、腎盞及結(jié)石聲影。即時調(diào)整角度、層面可觀察到針尖移動,監(jiān)測經(jīng)皮腎穿刺的全過程;而且B超定位可反復進行,能有效的提高穿刺成功率和手術(shù)效率,是目前Mini-PCNL的主要定位方式。11肋間穿刺超聲由于肋骨阻擋常不易觀察,必要時需結(jié)合C臂機X線定位。穿刺腎盞的選擇原則是考慮被穿腎盞能最大限度的觀察腎盂和各個腎盞,以便處理盞內(nèi)結(jié)石。單純性腎盂結(jié)石一般采用下后盞穿刺,輸尿管上段及腎盂輸尿管交接處結(jié)石采用中后盞穿刺,獨立的盞內(nèi)結(jié)石直接穿刺相應腎盞。鹿角形結(jié)石及多發(fā)性盞內(nèi)結(jié)石常采用下后盞穿刺并根據(jù)情況建立兩條或多條通道。我們體會采用F8/9.8輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡從下后盞穿刺一般能觀察到腎盂、上盞、中前盞及各相應各小盞并可導入600um/200um光導纖維配合鈥激光碎石。一般的上盞、中盞盞內(nèi)結(jié)石同樣可通過下后盞穿刺得到有效治療。3.2腎小盞損害了dg-激光巷道從資金、電儀等方法優(yōu)勢Mini-PCNL手術(shù)關(guān)鍵就是建立工作通道,選擇合理的穿刺點常能起到事半功倍的效果,術(shù)前結(jié)合KUB平片、CT片明確結(jié)石的具體位置、腎臟的形態(tài)、旋轉(zhuǎn)角度等對穿刺點的位置、角度選擇至關(guān)重要。另外,對于腎積水不重的患者,術(shù)中在B超引導下穿刺前,經(jīng)輸尿管導管注水,造成人工腎積水對成功穿刺幫助很大。為避免副損傷,穿刺過程中需全程B超監(jiān)測,確保穿刺位置準確,避免損傷胸膜及周圍臟器,如為多普勒超聲,還可選擇合適穿刺平面,避開較大的腎內(nèi)血管。擴張過程中沿斑馬導絲輕柔旋轉(zhuǎn)推進擴張器,確保每次都有尿液通暢流出,仔細核對并記錄擴張器置入深度,必要時可用B超輔助觀察位置。碎石過程中助手需保持外鞘穩(wěn)定,防止脫出,全程保留斑馬導絲,如外鞘脫出可沿導絲直視下置輸尿管硬鏡入腎盂,再沿硬鏡推入外鞘。自1995年鈥激光應用于臨床泌尿外科以來,廣泛應用于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的治療,碎石效果幾近100%。其原理在于:激光光熱反應產(chǎn)生的高能量被結(jié)石吸收,結(jié)石被“汽化”形成1~2mm的碎石顆粒利于排出體外,碎石過程中對結(jié)石推動作用很小,防止結(jié)石移動方面明顯優(yōu)于氣壓彈道等單純機械能碎石技術(shù)。而且鈥激光屬于接觸式脈沖激光,組織穿透深度淺,不超過0.5mm,操作精確安全。除應用于碎石治療外,還可對組織進行切割,如本組2例結(jié)石合并腎盂輸尿管交界狹窄術(shù)中行內(nèi)側(cè)切開,均取得了良好效果。在使用鈥激光碎石時盡量采用“蠶食”的方法,特別是致密結(jié)石,盡量采用多點碎石,避免將光導纖維集中于一點形成深隧孔洞,以免熱量不能散發(fā)造成光導纖維損壞,影響碎石效率。因角度問題有些盞內(nèi)結(jié)石需采用軟鏡配合200um光導纖維才能有效碎石,此時因軟鏡彎曲,光導纖維和軟鏡操作孔壁者摩擦力很大,此時碎石時應以軟鏡移動為主。碎石過程中區(qū)分結(jié)石與鈣化的腎柱,以免誤損傷造成嚴重出血。激光碎石不必均擊碎成粉狀,大部分結(jié)石碎塊可通過輸尿管支架管逆行注水配合輸尿管硬鏡的循環(huán)水流沖出,一些與腎內(nèi)粘膜粘連的碎塊亦可通過取石鉗夾出,術(shù)中聯(lián)合應用以上技術(shù)可縮短手術(shù)時間、提高效率。取石盡量徹底,手術(shù)結(jié)束前注意檢查各腎小盞是否有殘余結(jié)石碎塊,必要時可采用B超探查,避免結(jié)石殘留。本組患者Ⅰ期徹底碎石80%,沒有Ⅰ期碎石徹底除結(jié)石碎塊移至與穿刺通道并行的腎盞不能觀察外主要是由于碎石時間較長,患者俯臥體位不能耐受。3.3并發(fā)癥的預防和控制3.3.1pcnl患者手術(shù)操作技巧術(shù)中出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見的并發(fā)癥之一,主要是穿刺過程中損傷較大血管引起,上、中盞穿刺相對常見,常導致視野不清,嚴重時需行腎動脈栓塞或開放手術(shù)止血,甚至切除腎臟。防治術(shù)中、術(shù)后出血主要應注意:(1)術(shù)前確定穿刺位置,對患者腎臟解剖位置和結(jié)石情況充分了解,在保證能觀察并碎石的情況下盡量選用下后盞無血管區(qū)穿刺。(2)穿刺過程以B超全程引導,操作仔細認真,如條件允許可采用多普勒超聲選取血管較少的平面。(3)擴張時寧淺勿深,注意測量并記錄每次進入皮下的深度,以防損傷對側(cè)腎實質(zhì)導致出血。(4)觀察過程中如果因為角度問題或盞頸狹窄不能直視進鏡,切勿強行以硬鏡進入;可考慮B超輔助定位結(jié)石位置或應用軟鏡檢查、碎石;必要時可穿刺另建工作通道,以免造成盞頸損傷導致難控制的出血。(5)碎石過程注意分辨結(jié)石與腎柱鈣化,難以分辨時可用光導纖維試行推動,并根據(jù)手感確認。(6)體型較瘦患者腎臟隨呼吸動度移動范圍較大,術(shù)前應用腰橋、腰墊等妥善固定,固定效果不好的患者操作中應該把握呼吸節(jié)奏,視情況于吸氣末或呼氣末準確、迅速的“點碎”結(jié)石,避免激光損傷腎臟組織,造成穿孔、大出血等并發(fā)癥。(7)一旦術(shù)中較多出血導致視野不清,避免一味加大沖洗液流速,可經(jīng)輸尿管導管注入副腎鹽水并夾閉外鞘5min,依靠腎盂和腎盞內(nèi)的壓力一般可暫時止血,如出血停止可試行再次置鏡清理血塊繼續(xù)碎石,視野不理想可考慮留置外鞘II期碎石。(8)幾乎所有的PCNL患者術(shù)后均會出現(xiàn)血尿,一般在24h內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清,如出血量較多,可視患者年齡、身體狀況適量應用止血藥,難控制時可考慮暫時夾閉造瘺管、輸血等治療,上述效果不佳應及時開放手術(shù)止血或考慮介入治療;另外應警惕感染、穿刺所致動-靜脈瘺等原因?qū)е碌难舆t性出血。3.3.2并發(fā)癥預防干預結(jié)石患者常合并泌尿系統(tǒng)感染,引起術(shù)后發(fā)熱、寒戰(zhàn),嚴重可致敗血癥、膿毒血癥等。Cadeddu(1998)統(tǒng)計16.7%的PCNL患者術(shù)后體溫高于38.5℃,錢慶鵬等統(tǒng)計197例PCNL患者術(shù)后發(fā)熱的占18%。本組121例患者中有54例術(shù)前尿常規(guī)白細胞異常,約占44.6%,患者術(shù)后體溫曾高于38.5℃者27例,占23.3%,無敗血癥等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。預防并控制感染至關(guān)重要,我們工作中體會:(1)圍手術(shù)期應用二代頭孢廣譜抗生素,明確存在泌尿系感染患者加用喹諾酮類抗生素。(2)常規(guī)行中段尿細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,以備術(shù)后參考用藥。(3)感染性結(jié)石患者術(shù)前應用抗生素常不能使尿液白細胞正常,但常有一定的好轉(zhuǎn),此類患者感染適當控制后仍可考慮手術(shù)去除病因。(4)術(shù)中灌洗液壓力常會導致細菌及其毒素逆行進人血液或組織內(nèi)增加感染機會,我們應用血透機的泵出功能提供持續(xù)低壓水流,既減少了細菌逆行入血機會,同時又可保持視野清晰,避免結(jié)石移動。(5)術(shù)后常規(guī)靜推20mg呋塞米可使腎臟產(chǎn)生大量尿液,對細菌和毒素起到?jīng)_刷的作用,對控制感染,預防水中毒均有一定幫助。(6)滲入腎周的少量尿液和沖洗液一般可自行吸收,但是較多的腎周積液也是引起感染、發(fā)熱的原因之一。如患者術(shù)后出現(xiàn)腰背部脹痛或持續(xù)發(fā)熱應考慮到腎周積液乃至腎周圍感染,需行B超檢查,必要時可穿刺造瘺引流;碎石完畢后開放皮膚瘺口有利于腎周液體引流。3.3.3單通道激光應注意的事項因解剖關(guān)系,復雜的上盞結(jié)石或腎臟位置高,穿刺過程中易損傷胸膜或肺葉,患者肝脾腫大,腸脹氣等也會導致穿刺時相應副損傷幾率增大,術(shù)前較全面體檢、術(shù)中在B超引導下仔細操作一般能避免此類損傷。與彈道和超聲碎石相比,鈥激光碎石操作過程相對安全,碎石時腎盂穿孔幾率很小,但部分患者腎臟隨呼吸移動度較大,應謹慎操作,避免腎盂穿孔乃至腎周