CRRT在危重患者中應(yīng)用課件

CRRT

在危重患者中的應(yīng)用2023/10/61CRRT

在危重患者中的應(yīng)用2023/10/61

提綱

定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療時機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝方法血濾器選擇置換液治療并發(fā)癥及處理2023/10/62提綱定義及概述2023/10/62連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要2023/10/63連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈2023/10/64Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）2023/10/65主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousult血流動力學(xué)穩(wěn)定代謝紊亂糾正理想緩慢清除過多的體液保證營養(yǎng)支持治療能部分清除和吸附致病的炎癥因子有利于急性腎臟損傷后的恢復(fù)CRRT技術(shù)的臨床優(yōu)勢血流動力學(xué)穩(wěn)定CRRT技術(shù)的臨床優(yōu)勢臨床應(yīng)用CRRT的基本理念體外循環(huán)干預(yù)方式清除循環(huán)中存在的致病性介質(zhì)有效的維護(hù)“內(nèi)環(huán)境平衡”血流動力學(xué)酸堿水、電解質(zhì)免疫功能細(xì)胞功能2023/10/67臨床應(yīng)用CRRT的基本理念體外循環(huán)干預(yù)方式2023/10/6適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等2023/10/68適應(yīng)證腎性疾病2023/10/68復(fù)雜AKI常作為MODS的一部分多見于ICU，死亡率在50%～70%

SevereAKICriticalAKI單純AKI無需進(jìn)入ICU治療，預(yù)后良好，死亡率<10%急性腎損傷AcuteKidneyInjury2023/10/69復(fù)雜AKI單純AKI急性腎損傷2023/10/69重癥AKI的腎臟替代治療腎臟替代治療連續(xù)性間歇性

CRRT（CBP）主要用于血流動學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者

CAPD/APD

主要用于非高分解代謝，小兒和老年患者IHD適用于大多數(shù)AKI患者2023/10/610重癥AKI的腎臟替代治療腎臟替代治療連續(xù)性間歇性適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱2023/10/611適應(yīng)證非腎性疾病慢性心力衰竭2023/10/611禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用

無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血2023/10/612禁忌證無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用2023/10傳統(tǒng)ARF標(biāo)準(zhǔn)ADQIRIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)AKIN關(guān)于AKI分級診斷標(biāo)準(zhǔn)Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量分級Scr或GFR尿量Scr標(biāo)準(zhǔn)分期危險（Risk）Scr上升至或超過原來的1.5倍或GFR下降>25%<0.5ml/kg/h，

>6小時Scr增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基線的150-200％（1.5-2倍）1期損傷（Injury）Scr上升或超過原來的2倍或GFR下降>50%<0.5ml/kg/h，

>12小時增至基線200-300％（2-3倍）2期Scr上升至或超過原來的3<400-500ml/24小時<0.3ml/kg24小時衰竭（Failure）Scr上升至或超過原來的3倍或GFR下降>75%或Scr≥4mg/dl,急性增加≥0.5mg/dl<0.5ml/kg/h，

>24小時或無尿>12小時增至基線300％以上（>3倍）或Scr≥354umol/l(4mg/dl),且急性增加≥44umol/l(0.5mg/dl)3期腎功能喪失（Loss）持續(xù)腎衰竭>4周終末期腎?。‥SRD）持續(xù)腎衰竭>3月AKI/ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

BellomoR,etal.CritCare.2004,8(4):R204-12.MolitorisBA,etal.NatClinPractNephrol.2007,3(8):439-442.預(yù)后判斷2023/10/613傳統(tǒng)ARF標(biāo)準(zhǔn)ADQIRIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)AKIN關(guān)于重癥AKI常與多器官功能障礙綜合征（MODS）合并存在，其它器官功能障礙又加重了AKI重癥AKI患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、容量過負(fù)荷、合并癥多ICU需腎臟替代治療的AKI是維持性血液透析的高危人群,死亡率>50%重癥AKI的臨床特點(diǎn)2023/10/614重癥AKI常與多器官功能障礙綜合征（MODS）合并存在，其重癥AKI流行病學(xué)ICU內(nèi)AKI發(fā)生率20%ICU內(nèi)AKI患者死亡率>50%2023/10/615重癥AKI流行病學(xué)ICU內(nèi)AKI發(fā)生率20%ICU內(nèi)AKI患IntensiveCareMed.2000,26:915-21.急性腎衰竭是ICU死亡率的獨(dú)立危險因素生存率ICU治療天數(shù)AKI患者n=348無AKI患者n=1063重癥AKI流行病學(xué)2023/10/616IntensiveCareMed.2000,26:重癥AKI流行病學(xué)2023/10/617重癥AKI流行病學(xué)2023/10/617RIFLE/AKIN與腎臟替代治療時機(jī)207例ARF行RIFLE分級觀察30天死亡率風(fēng)險（Risk）22%損傷（Injury）24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD53%國內(nèi)類似研究

90天死亡率風(fēng)險組25%損傷組36%衰竭組60%RIFLE不能用于判斷患者是否需要行RRT，但可在一定程度上評估RRT后的死亡風(fēng)險。2023/10/618RIFLE/AKIN與腎臟替代治療時機(jī)207例ARF行RIF開始CRRT治療時機(jī)的流程

—“3ASteps”絕對指征（absoluteindication)AKT和輔助治療（adjuvantroleofRRT)評估（access)BagshawSM,etal.CritCare,2009,13(6):3172023/10/619開始CRRT治療時機(jī)的流程

—“3ASteps第一步：RRT的絕對指征2023/10/620第一步：RRT的絕對指征2023/10/620第二步：AKI的RRT若患者無RRT的絕對指征，需評估AKI是否存在？如果存在，首先進(jìn)行復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血量、心排出量、平均動脈壓和減低腹內(nèi)壓，停用腎毒性藥物和影響腎功能的降壓藥減少腎功能進(jìn)一步損壞。評估病情嚴(yán)重程度RIFLE-R/I或AKIN-Ⅰ/Ⅱ級為輕中度RIFLE-F或AKIN-Ⅲ為重度重度AKI行RRT治療，輕度患者根據(jù)整體病情決定。治療過程中及時評估病情變化。2023/10/621第二步：AKI的RRT若患者無RRT的絕對指征，需評估AKI第三步：輔助治療對無RRT絕對指征和AKI的患者，評估是否有“非腎指征”。這些指征和輕度AKI評估范圍類似，并不矛盾。合理使用不同RRT方法。2023/10/622第三步：輔助治療對無RRT絕對指征和AKI的患者，評估是否有2023/10/6232023/10/623治療時機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達(dá)12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達(dá)12小時2023/10/624治療時機(jī)單純性AKI2023/10/624治療時機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等2023/10/625治療時機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病建議：開始治療時機(jī)AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥AKI單純型AKI2023/10/626建議：開始治療時機(jī)AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥AKI單純CRRT治療時機(jī)早期治療及標(biāo)準(zhǔn)來源研究設(shè)計樣本分組因素結(jié)果Liuetal.(2006)多中心觀察性243BUN水平(76mg/dl)高氮質(zhì)血癥60天內(nèi)死亡率顯著升高Sugaharaetal.(2004)單中心RCT28尿量(<30ml/h×3hvs<20ml/h×2h)早期組生存率和尿量恢復(fù)顯著高于延遲組Boumanetal.(2002)兩個中心RCT106開始CRRT治療的時間(<12h)不顯著改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率Bagshawetal.(2009)多中心前瞻觀察性(B.E.S.T.Kidney)1238開始CRRT治療時間(>2~5h<)Scr(309μmol/L)早期CRRT治療可顯著提高住院生存率2023/10/627CRRT治療時機(jī)早期治療及標(biāo)準(zhǔn)來源研究設(shè)計樣本分組因素結(jié)果L

血流動力學(xué)器官低灌注膿毒血癥內(nèi)皮細(xì)胞衰竭凝血功能酸堿平衡紊亂ARF，心衰肝衰、ARDS急性肺損傷骨髓功能抑制腦損傷多臟器衰竭死亡CRRT治療良好時機(jī)CRRT不良時機(jī).I:BerlT,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.R:BernnerB-M,etal.NEnglJMed.2001;345:861-9.治療時機(jī)與預(yù)后的關(guān)系要改變以往的習(xí)慣思路

一定要等到特別的代謝或是生化異常了才進(jìn)行腎臟替代治療。應(yīng)當(dāng)早期CRRT干預(yù)，以打斷惡性循環(huán)，支持臟器功能。

感染性因素非感染因素內(nèi)毒素2023/10/628

血流動力學(xué)ARF，心衰多臟器衰竭死亡CRRT治療CRR2023/10/6292023/10/629治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH2023/10/630治療模式AccessReturnEffluentReplac治療模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF2023/10/631治療模式SAccessReturnEffluentDial治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無對流彌散對流＋彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)2023/10/632治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)2023/10/633治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主2023/1透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位

ml/(kg·h)2023/10/634透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位ml/來源研究設(shè)計樣本分組結(jié)果存在問題Roncoetal.(2000)單中心RCTCVVHF42520vs35vs45ml/h·kg增加透析劑量顯著升高生存率單中心、術(shù)后為主Saudanetal.(2005)單中心RCTCVVH(D)F20625vs42ml/h·kg高透析劑量組生存率顯著升高單中心Tolwanietal.(2008)單中心RCTCVVHDF20025vs42ml/h·kg兩組死亡率、腎功恢復(fù)率無顯著差異單中心Boumanetal.(2002)兩中心RCTCVVHF10624-36vs72-96l/24h不改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率患者入選偏倚CRRT治療劑量2023/10/635來源研究設(shè)計樣本分組結(jié)果存在問題Roncoetal.(建議：治療劑量超濾率至少達(dá)到35ml/(h·kg)，尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等情況血流量前置換：建議QB>150ml/min，高容量血液濾過（HVHF）時，提倡高血流量>300ml/min后置換：為防止血液濃縮增加凝血的風(fēng)險，一般控制濾過分?jǐn)?shù)<0.3，血流量至少200ml/min2023/10/636建議：治療劑量超濾率至少達(dá)到35ml/(h·kg)，尤給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

KellumandRonco,NatureRevsNephrol20102023/10/637給予的CRRT劑量：最佳實(shí)踐窗口

KellumandRRoncoetal,Lancent20002023/10/638Roncoetal,Lancent20002023/1治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效尤其在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式2023/10/639治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45ml/(血管通路臨時導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管應(yīng)嚴(yán)格無菌操作提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈2023/10/640血管通路臨時導(dǎo)管2023/10/640抗凝治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測，處理并發(fā)癥2023/10/641抗凝治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案2023抗凝方案：普通肝素前稀釋首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少2023/10/642抗凝方案：普通肝素前稀釋2023/10/642抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30minIV追加劑量30～40IU/kg，每4～6hIV治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量2023/10/643抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10%氯化鈣80ml+NS1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度2023/10/644抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據(jù)凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測，調(diào)整劑量2023/10/645抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持抗凝方案：無抗凝劑治療前40mg/L肝素鹽水預(yù)沖保留灌注20minNS500ml沖洗治療中每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器2023/10/646抗凝方案：無抗凝劑治療前2023/10/646血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇推薦高通量膜，需要進(jìn)行大量液體清除推薦低通量膜，需要進(jìn)行以彌散為主的清除2023/10/647血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器2023/10/6置換液電解質(zhì)：應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時，要配制低鈉、無鈣、無堿基置換液糖濃度通常為100～200mg/dl無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無菌置換液高通量透析可能存在反向濾過，應(yīng)使用無菌透析液2023/10/648置換液電解質(zhì)：2023/10/648CRRT置換液置換液堿基分類：乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液枸櫞酸鹽置換液根據(jù)生產(chǎn)方式分類：自行配制商品置換液On-line血濾機(jī)生產(chǎn)2023/10/649CRRT置換液置換液堿基分類：2023/10/649置換液處方－Port配方

Port配方第一組：等滲鹽水1000ml＋10%氯化鈣10ml第二組：等滲鹽水1000ml＋50%硫酸鎂1.6ml第三組：等滲鹽水1000ml；第四組：5%葡萄糖1000ml＋5%碳酸氫鈉150ml此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時可將等滲鹽水換成0.45%鹽水，鈉可降低19mmol/L。改良Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋5%氯化鈣20ml＋25%硫酸鎂3.2ml第二組：5%碳酸氫鈉150-250ml。兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。終離子濃度為：鈉離子143mmol/L氯離子112mmol/L碳酸氫根34.8mmol/L鈣離子2.11mmol/L鎂離子1.56mmol/L葡萄糖65.0mmol/L根據(jù)需要加入15%氯化鉀2023/10/650置換液處方－Port配方Port配方改良Port配方2置換液處方-南京軍區(qū)總醫(yī)院第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖170ml＋注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml。兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。終離子濃度為：鈉離子143mmol/L氯離子112mmol/L碳酸氫根35mmol/LCRRT配方.xls鈣離子2.11mmol/L鎂離子1.56mmol/L葡萄糖11.0mmol/L根據(jù)需要加入15%氯化鉀2023/10/651