動脈血氣分析的臨床應(yīng)用(院講課稿)課件

動脈血氣分析的臨床應(yīng)用天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院綜合ICU科王志強動脈血氣分析的臨床應(yīng)用天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院動脈血氣分析的臨床應(yīng)用(院講課稿)課件動脈血氣采集要求：

動脈血(橈動脈、肱動脈、股動脈)

隔絕空氣

海平面大氣壓(101.3kPa,760mmHg)

安靜狀態(tài)下

肝素抗凝動脈血氣采集要求：

動脈血(橈動脈、肱動脈、股動脈)

隔一．人體酸堿的來源：

酸――揮發(fā)性酸：碳酸。

非揮發(fā)性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日約50～100mmol/L。

堿――有機酸鹽：蔬菜、水果(檸檬酸鹽、蘋果酸鹽)一．人體酸堿的來源：酸――揮發(fā)性酸：碳酸。

二．人體的緩沖系統(tǒng)：H＋過剩

1.

細(xì)胞外液緩沖作用：

血漿：NaHCO3/H2CO3=HCO3－/PCO2、

紅細(xì)胞：KHb/HHb、KHbO2/HhbO2

細(xì)胞內(nèi)緩沖作用：3H+

K+2Na+交換

骨的礦物質(zhì)、軟組織的組織蛋白、肝的緩沖

2.肺調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)CO2呼出量，維持血〔H2CO3]

PaCO2

3.腎調(diào)節(jié)作用：腎排H+，泌NH3，重吸收HCO3－，

維持細(xì)胞外液[HCO3－]

腎小球濾液中HCO3－重吸收

腎小管酸化

腎小管內(nèi)可滴定酸的形成、排出(結(jié)果仍是排出H＋)

二．人體的緩沖系統(tǒng)：H＋過剩

1.

細(xì)胞外液緩沖作用：酸堿平衡的呼吸調(diào)節(jié)血液PCO2增高H2O+CO2

H2CO3

H++HCO3-延髓感受器呼吸運動加快CO2排出增加酸堿平衡的呼吸調(diào)節(jié)血液PCO2H2O+CO2H2CO3動脈血氣分析三步法

三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？

第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？

第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？

動脈血氣分析三步法三步法包括：具體方法如下：第一步，看PH值，正常值為7.4±0.05。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。

第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然)為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?/p>

第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg)，那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08)；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg)，則PH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08)。

具體方法如下：第一步，看PH值，正常值為7.4±0.05。P如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實際PH值，如果實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際PH值高于理論PH值，則說明同時有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有±0.02的波動。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。氧合狀況的指標(biāo)1）PO2[PaO2、PO2]（動脈血氧分壓）是指動脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。

正常值：波動范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80~100mmHg。

臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時，pO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)pO2＜60mmHg時，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。

氧合狀況的指標(biāo)1）PO2[PaO2、PO2]（動脈血氧分壓氧合狀況的指標(biāo)（2）O2Sat[SaO2、SO2]（動脈血氧飽和度）是指動脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。

正常值：90-100%。

臨床意義：O2Sat僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但與pO2不同的是它在某些情況下并不能完全反映機體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時，此時雖然O2Sat正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。

氧合狀況的指標(biāo)（2）O2Sat[SaO2、SO2]（動脈血氧合狀況的指標(biāo)（3）O2CT[CaO2]（動脈血氧含量）是指每100ml血液中實際帶氧量的毫升數(shù)，包括物理溶解在血液中的氧和以化學(xué)結(jié)合形式存在的氧。

正常值：18~21ml/dl，平均19ml/dl。

臨床意義：O2CT能真實地反映動脈血液中氧的含量，是較可靠的診斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。

氧合狀況的指標(biāo)（3）O2CT[CaO2]（動脈血氧含量）酸堿平衡指標(biāo)1）pH（動脈血酸堿度）是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)。

正常值：7.35-7.45，平均7.40。

臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)，對機體的生命活動具有重要意義，尤其是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。pH直接反映機體的酸堿狀況，＞7.45為堿血癥，＜7.35為酸血癥。但pH正常也不能表明機體沒有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。

酸堿平衡指標(biāo)1）pH（動脈血酸堿度）是未分離血細(xì)胞的血漿中酸堿平衡指標(biāo)（2）pCO2[PaCO2]（動脈血二氧化碳分壓）是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。

正常值：35~45mmHg，平均40mmHg。

臨床意義；pCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，?？煞从撤闻萃馇闆r。一般情況下，＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而＜35mmHg是呼吸性堿中毒。

酸堿平衡指標(biāo)（2）pCO2[PaCO2]（動脈血二氧化碳分壓酸堿平衡指標(biāo)（3）HCO3std和HCO3act[SB和AB]（動脈血標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽）HCO3std是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測得的血漿HCO3－含量；而HCO3act是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在實際條件下所測得的人體血漿HCO3－含量。正常情況下兩者是相等的。standard：標(biāo)準(zhǔn)；actual：實際的）

正常值：22-27mmol/L，平均24mmol/L。

臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內(nèi)HCO3－含量，是主要的堿性指標(biāo)，酸中毒時減少，堿中毒時增加。兩者的區(qū)別在于HCO3std不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3－的儲備量，不能反映體內(nèi)HCO3－的真實含量。而HCO3act受呼吸因素影響，反映體內(nèi)HCO3－的真實含量。

酸堿平衡指標(biāo)（3）HCO3std和HCO3act[SB和AB酸堿平衡指標(biāo)

4）ctCO2[T-CO2]（動脈血二氧化碳總量）是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在的二氧化碳的總量，其中以結(jié)合形式存在的二氧化碳占絕大部分。

正常值：24~32mmol/L,平均28mmol/L。

臨床意義：ctCO2也是重要的堿性指標(biāo)，主要代表HCO3－的含量，＜24mmol/L時提示酸中毒，而＞32mmol/L時提示堿中毒。酸堿平衡指標(biāo)4）ctCO2[T-CO2]（動脈血二氧化碳總酸堿平衡指標(biāo)5）BE(B)和BE(ecf)[ABE和BE]（動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲備或堿剩余和實際堿儲備或堿剩余）BE(B)是指在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時所需的酸或堿的量；而BE(ecf)是指在實際條件下測定全血或血漿標(biāo)本時所需的酸或堿的量。

正常值：－3-3mmol/L。

臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。如需用堿滴定，說明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過剩），用負(fù)值表示，＜－3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說明血液中堿過剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代謝性堿中毒。

酸堿平衡指標(biāo)5）BE(B)和BE(ecf)[ABE和BE]（其他指標(biāo)（1）Hct（紅細(xì)胞壓積）：男42~49%，女37~43%。

（2）ctHb(est)（血紅蛋白總量）：男12~16g/dl，女11~15g/dl。

（3）Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）：

Na+（135~150mmol/L，平均142mmol/L）；

K+（3.5~5.5mmol/L，平均4.0~4.5mmol/L）；

Cl－（98~108mmol/L，平均103mmol/L）。

其他指標(biāo)（1）Hct（紅細(xì)胞壓積）：男42~49%，臨床酸堿失衡的分類

呼吸性堿中毒代謝性堿中毒

呼吸性酸中毒代謝性酸中毒pH下降pH增高[HCO3-]/[H2CO3]<20/1[HCO3-]/[H2CO3]>20/1臨床酸堿失衡的分類pH下降pH增高[HCO3-]/[H2混合型酸堿平衡紊亂定義：指同一病人有兩種或兩種以上的單純型酸堿平衡紊亂同時存在。相加性混合型酸堿平衡紊亂：代謝性和呼吸性異常皆為酸中毒或堿中毒。相消性混合型酸堿平衡紊亂：代謝性和呼吸性異常呈相反方向變化?；旌闲退釅A平衡紊亂定義：三重酸堿失調(diào)分型：呼酸+高AG性代酸+代堿呼堿+高AG性代酸+代堿關(guān)鍵點：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼堿三重酸堿失調(diào)分型：判斷步驟小結(jié)第一步：注意動脈血三個參數(shù)，結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡

第二步：根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式

第三步：將實測值與預(yù)計值比較，確定是否存在混合型酸堿失衡第四步：判斷是否存在高AG性代酸，并將潛在HCO3—

代替實測值與預(yù)計值比較，揭示代堿并高AG代酸和TADB中代堿的存在。判斷步驟小結(jié)第一步：注意動脈血三個參數(shù)，結(jié)合臨床確定原發(fā)失例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標(biāo)為：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO310mmol/L。預(yù)計PaCO2=HCO3—*1.5+8±2=23±2實測PaCO2<預(yù)計PaCO2診斷：代酸合并呼堿例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標(biāo)為：pH7.3例2.

肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52,PaCO258.3mmHg,HCO346mmol/L。慢性△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3預(yù)計HCO3—=24+△HCO3—=24+7.3±3=31.3±3預(yù)計HCO3—<實測HCO3—診斷：呼酸合并代堿且實測HCO3—>45mmol/L極限例2.肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52例3.過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH7.59,PaCO220mmHg,HCO3—23mmol/L。按慢性△HCO3—=△PaCO2*0.5±2.5計算,預(yù)計HCO3—14mmol/L

預(yù)計HCO3—<實測HCO3—

診斷：呼堿合并代堿例3.過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：看AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個新概念。Na++uC=HCO3—+Cl—+uANa+-(HCO3—+Cl—)=uA–Uc=AGuA(unmeasuredanion)包括：乳酸、酮體。SO42-、

HpO42-、白蛋白AG的正常值12±4mmol/L.AG>16可能有代酸，AG>30mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒?？碅G：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是例4一名病人血氣分析和電解質(zhì)測定結(jié)果為：pH值7.40，PCO240mmHg，HCO3—24mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，CL—90mmol/L。分析：AG=140-(90+24)=26>16mmol/L,

提示高AG代酸

ΔAG=26-16=10mmol/L，潛在HCO3—=ΔAG+實測HCO3—

10+24=34>27mmol/L,

提示代堿。結(jié)論：代堿并高AG代酸如不計算潛在HCO3—和AG值，必誤認(rèn)為無酸堿失衡。例4一名病人血氣分析和電解質(zhì)測定結(jié)果為：pH值7.40，PC例5某女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。PH：7.463,PaCO2：30

，HCO3-：20.4，

PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。分析：肝昏迷及中等量胸腔積液，可使患者過度呼吸，CO2排出過多，PaCO2降低，提示呼喊。依慢性呼堿預(yù)計代償公式：例5某女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，依慢性呼堿預(yù)計代償公式：

△HCO3-=0.49×△PaCO2±1.72

=0.49×(-10)±1.72

=-4.9±1.72

=-6.62~-3.18

預(yù)計HCO3-=24＋△HCO3-=24＋(-6.