糖尿病視網(wǎng)膜病變課件

糖尿病視網(wǎng)膜病變課件1視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)纖維層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)顆粒層外叢狀層外顆粒層外界膜視錐視桿層色素上皮層脈絡(luò)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞雙極細(xì)胞感光細(xì)胞視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞2正常眼底外觀視盤(pán)血管視網(wǎng)膜黃斑正常眼底外觀3糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的定義是指病程較長(zhǎng)的糖尿病患者幾乎都會(huì)出現(xiàn)的不同程度的視網(wǎng)膜血管疾病。危害性：1、DR是目前成人致盲的首要原因2、糖尿病患者失明的危險(xiǎn)性比正常人高25倍

3、DR在我國(guó)的致盲病因的排位逐步靠前，約占糖尿病患者14%。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的定義是指病程較長(zhǎng)的糖尿病患者幾乎都4DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:1型患者

5年以上,約25%出現(xiàn)眼底病變,

10年以上,約60％出現(xiàn)眼底病變

15年以上,近80％可見(jiàn)眼底病變約25%出現(xiàn)PDRDR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:1型患者5DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:2型患者小于5年的,約40%使用胰島素和24%未使用胰島素出現(xiàn)眼底病變,

約2%患者發(fā)生PDR19年以上,約84%使用胰島素和53%未使用胰島素出現(xiàn)眼底病變

25年以上,約25%出現(xiàn)PDRDR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:2型患者6DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:糖網(wǎng)患病趨勢(shì)DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:糖網(wǎng)患病趨勢(shì)7纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離4個(gè)象限任何1個(gè)象限有20個(gè)以上視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)重度NPDR：至少出現(xiàn)下列其中的一項(xiàng)：有DR的患者DR的進(jìn)展減少50%纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離血壓控制:減緩DR發(fā)展34%、減少光凝35%控制高血糖、高血脂、高血壓判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”3、DR在我國(guó)的致盲病因的排位逐步靠前，約占糖尿病患者14%。DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則在4年內(nèi)無(wú)須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次在妊娠的頭三個(gè)月需做眼科檢查，并在妊娠期需密切隨訪判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則在4年內(nèi)無(wú)須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次是指病程較長(zhǎng)的糖尿病患者幾乎都會(huì)出現(xiàn)的不同程度的視網(wǎng)膜血管疾病。初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則在4年內(nèi)無(wú)須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展24%未使用胰島素出現(xiàn)眼底病變,UKPDS:證明嚴(yán)格控制血壓DR進(jìn)展的危險(xiǎn)降低34%,視力下降3行的危險(xiǎn)降低47%DR危險(xiǎn)因素血糖：是發(fā)生DR的可逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素血糖控制水平與DR的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)

DCCT:證明1型患者強(qiáng)化治療三年后,無(wú)DR的患者發(fā)生DR的機(jī)率下降75%

有DR的患者DR的進(jìn)展減少50%UKPDS:2型患者強(qiáng)化治療后,需要激光治療者較對(duì)照組減少29%纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離DR危險(xiǎn)因素血糖：是發(fā)生DR8DR危險(xiǎn)因素血壓：

收縮壓及舒張壓增高與DR嚴(yán)重性有關(guān)聯(lián)

UKPDS:證明嚴(yán)格控制血壓DR進(jìn)展的危險(xiǎn)降低34%,視力下降3行的危險(xiǎn)降低47%DR危險(xiǎn)因素血壓：9DR危險(xiǎn)因素血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展DR危險(xiǎn)因素血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)10DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚官腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程高血糖視網(wǎng)11DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失細(xì)胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞12視網(wǎng)膜缺血區(qū)形成微血栓微血管瘤血管壁膨出周細(xì)胞消失視網(wǎng)膜缺血區(qū)形成微血栓微血管瘤血管壁周細(xì)胞13DR早期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管異常

微血管瘤出血（點(diǎn)狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）DR早期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管異常14視網(wǎng)膜病變的早期變化正常血管壁糖網(wǎng)血管壁視網(wǎng)膜病變的早期變化正常血管壁糖網(wǎng)血管壁15毛細(xì)血管微血管瘤形成毛細(xì)血管微血管瘤形成16糖尿病視網(wǎng)膜病變課件17微血管瘤微血管瘤18妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展?jié)B出（硬性、軟性）纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離血糖：是發(fā)生DR的可逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素19年以上,約84%使用胰島素和UKPDS:2型患者強(qiáng)化治療后,需要激光治療者晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜缺血DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程3、DR在我國(guó)的致盲病因的排位逐步靠前，約占糖尿病患者14%。單靠眼科治療視網(wǎng)膜病是片面的是指病程較長(zhǎng)的糖尿病患者幾乎都會(huì)出現(xiàn)的不同程度的視網(wǎng)膜血管疾病。糖尿病性視網(wǎng)膜病的進(jìn)階演變初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則在4年內(nèi)無(wú)須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次應(yīng)用散瞳眼底鏡作篩檢，要每年檢一次血壓控制:減緩DR發(fā)展34%、減少光凝35%糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)際)血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則在4年內(nèi)無(wú)須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次19年以上,約84%使用胰島素和不管、不顧、不問(wèn)的結(jié)局是致盲性的血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（早期）妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（早期）19血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（后期）血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（后期）20糖尿病視網(wǎng)膜病變課件21DR進(jìn)展期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜缺血

視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）靜脈異常：串珠、變窄、環(huán)狀、有鞘動(dòng)脈異常：變窄、出現(xiàn)白鞘DR進(jìn)展期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜缺血22糖尿病視網(wǎng)膜病變課件23DR晚期眼底表現(xiàn)新生血管：視盤(pán)上（NVD）視網(wǎng)膜（NVE）纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離DR晚期眼底表現(xiàn)24輕度非增殖性糖網(wǎng)：微血管瘤+出血/硬性滲出/棉毛斑出血硬性滲出棉毛斑微血管瘤輕度非增殖性糖網(wǎng)：微血管瘤+出血/硬性滲出/棉毛斑出血硬性滲25糖尿病視網(wǎng)膜病變課件26糖尿病視網(wǎng)膜病變課件27增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)28妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離血糖控制:DCCT顯示：一級(jí)預(yù)防可減少DR76%纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離減少視網(wǎng)膜硬性滲出，減輕黃斑水腫纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離中度非增殖性糖網(wǎng)：開(kāi)始出現(xiàn)靜脈血管擴(kuò)張、串珠、微血管擴(kuò)張判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”在妊娠的頭三個(gè)月需做眼科檢查，并在妊娠期需密切隨訪UKPDS表明：強(qiáng)化治療可降低DR危險(xiǎn)性25%血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)輕度NPDR：僅有微血管瘤，最少有1個(gè)約25%出現(xiàn)PDR約2%患者發(fā)生PDRUKPDS表明：強(qiáng)化治療可降低DR危險(xiǎn)性25%減少視網(wǎng)膜硬性滲出，減輕黃斑水腫血壓控制:減緩DR發(fā)展34%、減少光凝35%UKPDS:2型患者強(qiáng)化治療后,需要激光治療者血糖控制水平與DR的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則在4年內(nèi)無(wú)須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次視網(wǎng)膜前或玻璃體出血。晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面患者持續(xù)高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（后期）血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)不管、不顧、不問(wèn)的結(jié)局是致盲性的有DR的患者DR的進(jìn)展減少50%糖尿病性視網(wǎng)膜病的進(jìn)階演變血糖、血壓對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的聯(lián)合作用初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則在4年內(nèi)無(wú)須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面輕度非增殖性糖網(wǎng)：微血管瘤+出血/硬性滲出/棉毛斑兩個(gè)以上象限出現(xiàn)靜脈串珠狀判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”抑制微血管阻塞的繼續(xù)，改善視網(wǎng)膜的炎癥狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)際)輕度NPDR：僅有微血管瘤，最少有1個(gè)糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)際)糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)內(nèi))妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展視網(wǎng)膜前或玻璃體出血。晚期糖尿病視29糖尿病非增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)致盲高血壓、高血糖、高血脂其他全身合并癥微血管阻塞、微血管瘤、出血、靜脈擴(kuò)張黃斑水腫影響視力新生血管、大量玻璃體出血、眼內(nèi)纖維化視網(wǎng)膜脫離其他并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)病變視神經(jīng)萎縮視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血

糖尿病性視網(wǎng)膜病的進(jìn)階演變糖尿病非增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)致盲高血壓、高血糖、高血脂微血管30糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)際)NPDR輕度NPDR：僅有微血管瘤，最少有1個(gè)中度NPDR：出血、微血管瘤、有輕度軟性滲出、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度NPDR：至少出現(xiàn)下列其中的一項(xiàng)：4個(gè)象限任何1個(gè)象限有20個(gè)以上視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)兩個(gè)以上象限出現(xiàn)靜脈串珠狀糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)際)NPDR31糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)際)PDR

具有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)或多項(xiàng)：新生血管形成視網(wǎng)膜前或玻璃體出血。糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)際)PDR32糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)內(nèi))單純性Ⅰ

有微動(dòng)脈瘤、小出血點(diǎn)

Ⅱ

有黃白色硬性滲出、出血

Ⅲ

有白色軟性滲出、出血斑增殖性Ⅳ

有新生血管、玻璃體出血

Ⅴ

有新生血管和纖維增生

Ⅵ

并發(fā)視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)內(nèi))33中度非增殖性糖網(wǎng)：開(kāi)始出現(xiàn)靜脈血管擴(kuò)張、串珠、微血管擴(kuò)張中度非增殖性糖網(wǎng)：開(kāi)始出現(xiàn)靜脈血管擴(kuò)張、串珠、微血管擴(kuò)張34DR致盲主要原因黃斑病變玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼DR致盲主要原因黃斑病變35DR的篩檢指南11、1型糖尿病者發(fā)病5年后開(kāi)始進(jìn)行篩檢

2、2型糖尿病者在糖尿病確診后即作篩檢應(yīng)用散瞳眼底鏡作篩檢，要每年檢一次初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則在4年內(nèi)無(wú)須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次DR的篩檢指南11、1型糖尿病者發(fā)病5年后開(kāi)始進(jìn)行篩檢36DR的篩檢指南2

患者持續(xù)高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次在妊娠的頭三個(gè)月需做眼科檢查，并在妊娠期需密切隨訪DR的篩檢指南237眼底血管熒光造影的重要指導(dǎo)意義判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”全面發(fā)現(xiàn)普通眼底檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變指導(dǎo)治療方案的制定眼底血管熒光造影的重要指導(dǎo)意義判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)38糖尿病視網(wǎng)膜病變課件39糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖網(wǎng)治療藥物手術(shù)原發(fā)病控制激光糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖網(wǎng)藥物手術(shù)原發(fā)病激光40糖網(wǎng)治療的對(duì)策原發(fā)病非增殖性糖網(wǎng)黃斑水腫內(nèi)科控制血糖血壓血脂合并癥藥物治療激光治療藥物治療激光治療手術(shù)治療手術(shù)治療藥物治療激光治療增殖性糖網(wǎng)糖網(wǎng)治療的對(duì)策原發(fā)病非增殖性黃斑水腫內(nèi)科控制藥物治療藥物治療41原發(fā)病的控制控制高血糖、高血脂、高血壓控制血糖抑制微血管阻塞的繼續(xù)，改善視網(wǎng)膜的炎癥狀態(tài)控制血脂減少視網(wǎng)膜硬性滲出，減輕黃斑水腫控制血壓血糖、血壓對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的聯(lián)合作用良好的控制甚至可以逆轉(zhuǎn)糖網(wǎng)??！原發(fā)病的控制控制高血糖、高血脂、高血壓42原發(fā)病的控制血糖控制:DCCT顯示：一級(jí)預(yù)防可減少DR76%

二級(jí)預(yù)防要減緩DR發(fā)展54%

UKPDS表明：強(qiáng)化治療可降低DR危險(xiǎn)性25%血壓控制:

減緩DR發(fā)展34%、減少光凝35%血脂控制：減少視網(wǎng)膜硬性滲出，保存視力原發(fā)病的控制血糖控制:DCCT顯示：一級(jí)預(yù)防可減少DR743判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”單靠眼科治療視網(wǎng)膜病是片面的高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧不管、不顧、不問(wèn)的結(jié)局是致盲性的妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧控制高血糖、高血脂、高血壓收縮壓及舒張壓增高與DR嚴(yán)重性有關(guān)聯(lián)纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離Ⅱ有黃白色硬性滲出、出血妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展不管、不顧、不問(wèn)的結(jié)局是致盲性的輕度非增殖性糖網(wǎng)：微血管瘤+出血/硬性滲出/棉毛斑19年以上,約84%使用胰島素和單靠眼科治療視網(wǎng)膜病是片面的糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國(guó)際)在妊娠的頭三個(gè)月需做眼科檢查，并在妊娠期需密切隨訪Ⅵ并發(fā)視網(wǎng)膜脫離血糖、血壓對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的聯(lián)合作用DCCT:證明1型患者強(qiáng)化治療三年后,24%未使用胰島素出現(xiàn)眼底病變,血糖：是發(fā)生DR的可逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素激光治療的目的激光視網(wǎng)膜光凝封閉視網(wǎng)膜缺血區(qū)封閉微血管瘤恢復(fù)細(xì)胞功能抑制眼內(nèi)異常因子判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”激光治療的目的激光視網(wǎng)膜光凝44黃斑水腫光凝降低視網(wǎng)膜厚度提高視力延緩視力下降的速度黃斑水腫光凝降低視網(wǎng)膜厚度45全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝46玻璃體切割去除玻璃體積血及時(shí)完成激光治療解除玻璃體牽拉恢復(fù)視網(wǎng)膜的正常解剖位置玻璃體切割去除玻璃體積血47糖尿病視網(wǎng)膜病變課件48玻璃體切割去除對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉玻璃體切割去除對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉49玻璃體切割手術(shù)前后玻璃體切割手術(shù)前后50致盲，甚至眼球摘除視網(wǎng)膜脫離

新生血管青光眼玻璃體出血

黃斑水腫、缺血

視神經(jīng)病變.糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病視網(wǎng)膜病變的結(jié)局—不及時(shí)治療的話

致盲，甚至眼球摘除視網(wǎng)膜脫離新生血管青光眼玻璃體出血黃斑51總結(jié)糖尿病是不可怕的出現(xiàn)并發(fā)癥才是可怕的視網(wǎng)膜血管病變是從小到大的不管、不顧、不問(wèn)的結(jié)局是致盲性的藥物、激光、手術(shù)治療一定有效的單靠眼科治療視網(wǎng)膜病是片面的積極治療前景是光明的總結(jié)糖尿病是不可怕的52

謝謝！謝謝！53DR危險(xiǎn)因素血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展DR危險(xiǎn)因素血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)54糖尿病視網(wǎng)膜病變課件55糖尿病視網(wǎng)膜病變課件56晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面57糖尿病非增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)致盲高血壓、高血糖、高血脂其他全身合并癥微血管阻塞、微血管瘤、出血、靜脈擴(kuò)張黃斑水腫影響視力新生血管、大量玻璃體出血、眼內(nèi)纖維化視網(wǎng)膜脫離其他并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)病變視神經(jīng)萎縮視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血

糖尿病性視網(wǎng)膜病的進(jìn)階演變糖尿病非增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)致盲高血壓、高血糖、高血脂微血管58DR的篩檢指南11、1型糖尿病者發(fā)病5年后開(kāi)始進(jìn)行篩檢

2、2型糖尿病者在糖尿病確診后即作篩檢應(yīng)用散瞳眼底鏡作篩檢，要每年檢一次初次確認(rèn)七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無(wú)病變，則