非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件

非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腫瘤中心廣州市廣州大道北1838號(hào)(郵編:510515)李金瀚E-mail:1jh1937abc(1632011年csCo年會(huì)凰WELCOMEGIt新一輪的課程改革如一股強(qiáng)勁的東風(fēng)，使學(xué)校煥發(fā)了勃勃生機(jī)，作為內(nèi)鄉(xiāng)縣一所農(nóng)村中學(xué)從教十余年的語(yǔ)文教師，我深切地感受到這次課程改革的及時(shí)性和必要性。新《語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》突出了四個(gè)理念，但貫穿整個(gè)語(yǔ)文課程的新理念卻是以學(xué)生為本、以促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展為本的理念。初中語(yǔ)文新課標(biāo)明確規(guī)定：建設(shè)初中語(yǔ)文課程，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持義務(wù)教育語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)中提出的基本理念，正確把握語(yǔ)文教育的特點(diǎn)，積極倡導(dǎo)自主、合作、探究的學(xué)習(xí)方式，按“知識(shí)和能力”、“過(guò)程和方法”、“情感態(tài)度和價(jià)值觀”三個(gè)維度的目標(biāo)，全面提高學(xué)生的語(yǔ)文素養(yǎng)。農(nóng)村中學(xué)有著自己的特點(diǎn)，我們?cè)诜e極進(jìn)行新課標(biāo)的實(shí)踐過(guò)程中既有著欣喜也有著一些擔(dān)憂，我們是不是真正在以人為本，提高學(xué)生的語(yǔ)文素養(yǎng)呢？下面筆者就結(jié)合我校的實(shí)際情況來(lái)談一談農(nóng)村中學(xué)在實(shí)施新課標(biāo)的過(guò)程中應(yīng)該注意的一些問(wèn)題：?jiǎn)栴}之一：語(yǔ)文課堂完全變成表演的課堂農(nóng)村中學(xué)的學(xué)生一般來(lái)說(shuō)語(yǔ)文基礎(chǔ)比較薄弱，文化積淀與城市學(xué)生的差距較大，因此，很多時(shí)候教師要做非?，嵥榉浅＜?xì)致的準(zhǔn)備工作，并且由于學(xué)生基礎(chǔ)較差的緣故，課堂教學(xué)中教師的耐心引導(dǎo)與由淺入深的分析就顯得尤為重要。學(xué)生也就在教師的有效引導(dǎo)下一點(diǎn)一滴地了解著小說(shuō)、戲劇、詩(shī)歌、散文，一步一步地邁向唐詩(shī)、宋詞、元曲的神圣殿堂。新課程倡導(dǎo)建立自主合作探究的學(xué)習(xí)方式，師生之間的關(guān)系不再是以知識(shí)傳遞為紐帶，而是以情感交流為紐帶；教師的作用不再是去填滿倉(cāng)庫(kù)，而是要點(diǎn)燃火炬，要讓學(xué)生主體精神的發(fā)揮、主體人格的完善、主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成，這樣，才有利于學(xué)生積極地、主動(dòng)地、創(chuàng)造性地去掌握新的學(xué)習(xí)方式。但我們的一些教師卻完全忽視了農(nóng)村中學(xué)的學(xué)生特點(diǎn)，把課堂完全交給學(xué)生，放任自流，教師不能很好地控制和調(diào)度課堂，教師只是充當(dāng)一個(gè)普通觀眾的角色，他們讓學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)，大膽說(shuō)出自己的想法，自己并不作任何中肯的評(píng)價(jià)，一堂戲劇欣賞課就讓學(xué)生表演一下就完了，整堂課看起來(lái)熱熱鬧鬧，實(shí)際上學(xué)生一無(wú)所獲，存在的問(wèn)題仍然沒(méi)有得到解決。例如在一些教師的公開(kāi)課上，為了體現(xiàn)語(yǔ)文教學(xué)的“民主”，為了營(yíng)造熱烈的氣氛，讓學(xué)生大部分時(shí)間和精力都用在了尋找答案和回答問(wèn)題上，缺乏有效的閱讀時(shí)間。對(duì)文本的整體把握教師則依據(jù)學(xué)生課前的自由閱讀，忽視了學(xué)生閱讀能力的有意識(shí)培養(yǎng)。仿佛有效培養(yǎng)學(xué)生的閱讀能力就是一種“應(yīng)試教育”，教師有效的指點(diǎn)就是違背了新課標(biāo)的精神。因此這樣一來(lái)，參與者的言行舉止也就更多體現(xiàn)出表演的痕跡――問(wèn)題的回答在教師眼里大多完美無(wú)缺，似乎不需要老師的任何啟發(fā)就能圓滿完成任務(wù)，這種課在我們這樣的農(nóng)村中學(xué)是不可能實(shí)現(xiàn)的。這種課的氣氛固然熱鬧非凡，參與者的情緒固然高漲，語(yǔ)文的知識(shí)點(diǎn)也以回答的形式逐一涉及了，課堂上看上去效果很好，實(shí)際上卻走入了單純表演的誤區(qū)。這樣的課堂，教師忽略了語(yǔ)文閱讀的一個(gè)重要環(huán)節(jié)――閱讀的指導(dǎo)。語(yǔ)文新課標(biāo)指出：閱讀教學(xué)的重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生具有認(rèn)識(shí)、理解、欣賞和評(píng)價(jià)能力；和可持續(xù)發(fā)展的能力。因此，語(yǔ)文新課標(biāo)強(qiáng)調(diào)對(duì)“讀”的指導(dǎo)，尤其是加強(qiáng)對(duì)閱讀方法的指導(dǎo)，讓學(xué)生逐步學(xué)會(huì)精讀、略讀和瀏覽，這樣才能對(duì)文體進(jìn)行品味、揣摩感悟和積累。“表演課”實(shí)際上是對(duì)學(xué)生閱讀結(jié)果的檢查，教師缺乏對(duì)學(xué)生讀的指導(dǎo)，學(xué)生缺乏有效的閱讀時(shí)間，因此他們對(duì)文本的閱讀只能依據(jù)自己的領(lǐng)悟能力，當(dāng)然其效率是極其低下的。問(wèn)題之二：多媒體教學(xué)成為語(yǔ)文課堂教學(xué)的核心。在信息技術(shù)高度發(fā)展的今天，多媒體非常重要的輔助教學(xué)手段，有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，這里不加論述。農(nóng)村中學(xué)運(yùn)用多媒體教學(xué)的時(shí)間并不長(zhǎng)，筆者只是就我校語(yǔ)文教學(xué)運(yùn)用多媒體的一些問(wèn)題談?wù)勛约旱目捶?。一些教師認(rèn)為，語(yǔ)文教學(xué)如果不運(yùn)用多媒體就是跟不上新課標(biāo)的步伐。于是運(yùn)用多媒體上課形成一窩蜂的趨勢(shì)，每堂課都必用多媒體教學(xué)，并且網(wǎng)上的課件滿天飛，一些教師不管三七二十一，下載了再說(shuō)，完全不管它對(duì)農(nóng)村中學(xué)的學(xué)生合不合適，全盤(pán)克隆，自己往往都沒(méi)有弄清其中的緣由，學(xué)生更是眼花繚亂，一節(jié)語(yǔ)文課幾乎變成圖片展示課，文件復(fù)制課，教師的主導(dǎo)地位、學(xué)生的主體性完全由鼠標(biāo)操作了，學(xué)生在觀看的過(guò)程中早就忘記了要思考什么問(wèn)題。誠(chéng)然，多媒體教學(xué)能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，刺激他們的感官，但一味地追求多媒體的外在效果也會(huì)導(dǎo)致學(xué)生的審美疲勞。它嚴(yán)重的剝奪了學(xué)生思考的權(quán)力，聯(lián)想的能力，剝奪了學(xué)生思維碰撞的機(jī)會(huì)?？峙逻@些作法不是真正的在實(shí)行以人為本、提高學(xué)生的語(yǔ)文素養(yǎng)吧。語(yǔ)文教學(xué)要注重春風(fēng)化雨潤(rùn)物無(wú)聲的效果。例如一堂寫(xiě)景散文賞析課，我們難道只能運(yùn)用多媒體中的合成風(fēng)光，為什么不利用農(nóng)村中學(xué)的特色，帶領(lǐng)學(xué)生欣賞眼前的風(fēng)景，培養(yǎng)他們熱愛(ài)大自然熱愛(ài)家鄉(xiāng)的情感？以上幾個(gè)方面只是筆者在平時(shí)實(shí)施新課標(biāo)的過(guò)程中的一些粗淺的看法，我們都知道，由于農(nóng)村中學(xué)條件的限制，教師要付出的努力要更多，大家都想乘著新課標(biāo)的東風(fēng)給農(nóng)村中學(xué)的教育教學(xué)來(lái)一個(gè)徹底地改頭換面。但是，任何事情都是在繼承中發(fā)展，它有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，我們的出發(fā)點(diǎn)是好的，但過(guò)猶不及，我們必須把握好一個(gè)度，當(dāng)然這個(gè)度就是在我們不斷的實(shí)踐中才能趨于圓滿的。函數(shù)既從客觀現(xiàn)實(shí)中抽象出來(lái)，又超越了千變?nèi)f化的課題的個(gè)性，其內(nèi)涵極為深刻，外延又極為廣泛，所以它既是中學(xué)數(shù)學(xué)的重點(diǎn)，也是一個(gè)難點(diǎn)，而所有這些后繼學(xué)習(xí)的函數(shù)內(nèi)容都是建立在函數(shù)概念學(xué)習(xí)基礎(chǔ)之上的，因此，初中數(shù)學(xué)中函數(shù)概念是起點(diǎn)，是其它特殊函數(shù)及以后數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，在初中課程中占據(jù)重要的地位，起著重要的作用。一、情景的創(chuàng)設(shè)要具有典型代表性引入概念時(shí)，設(shè)計(jì)的情景，選取的例子應(yīng)有典型性、代表性出函數(shù)概念，然后舉例加以說(shuō)明；另一種是從特殊到一般，先舉一些學(xué)生熟悉的特殊例子，通過(guò)對(duì)這些例子的分析，抽象出其本質(zhì)屬性，然后歸納出定義，初中函數(shù)定義的教學(xué)應(yīng)該用由特殊到一般的方法。二、概念的形成要具有一定程序性函數(shù)與之前學(xué)的列代數(shù)式、方程、不等式、平面直角坐標(biāo)系、變量之間的關(guān)系等都有關(guān)系，因此，在上課前，可以出3～5題上述方面的內(nèi)容進(jìn)行小測(cè)。在本節(jié)課的教學(xué)中，歸納出函數(shù)概念形成過(guò)程時(shí)的情景引入及例題的教學(xué)，教師普遍都是采用（1）先由學(xué)生獨(dú)立思考解答；（2）小組交流答案；（3）師生互動(dòng)，交流答案，互動(dòng)時(shí)每一個(gè)問(wèn)題老師都強(qiáng)調(diào)是哪兩個(gè)變量之間的關(guān)系；（4）小組交流，嘗試歸納函數(shù)的概念；（5）師生協(xié)作，完善函數(shù)的概念。這充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生主動(dòng)參加到新知識(shí)的建構(gòu)過(guò)程中，符合本地的教學(xué)特色，是不錯(cuò)的設(shè)計(jì)。但從課堂實(shí)際效果看，學(xué)生從具體事例到形成函數(shù)概念表現(xiàn)得很困難，盡管老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)每個(gè)問(wèn)題中只涉及兩個(gè)變量，但學(xué)生抽象不出定義來(lái)，最后老師只好舍去“麻煩”自導(dǎo)自演，自問(wèn)自答把函數(shù)的概念歸納出來(lái)。為什么會(huì)出現(xiàn)這種“窘境”，我覺(jué)得還是老師“導(dǎo)”得不到位。有了上述的概括性材料后，老師不應(yīng)該把精力放在問(wèn)題的對(duì)應(yīng)關(guān)系的觀察及解析式的求解上。這是對(duì)學(xué)情把握不好所致，學(xué)生之前已經(jīng)學(xué)了列代數(shù)式、代數(shù)式求值、列方程解應(yīng)用題以及數(shù)軸、平面直角坐標(biāo)系等知識(shí)，課前又進(jìn)行了3～5題這方面的小測(cè)，因此引入的問(wèn)題及練習(xí)題學(xué)生都不會(huì)感到困難，教師不必在這里花太多時(shí)間。學(xué)生感到困惑的是老師列舉這些問(wèn)題想向?qū)W生傳遞什么信息？怎么觀察材料的異同點(diǎn)？怎樣表達(dá)所需概括的概念的內(nèi)容。由幾個(gè)特殊例子歸納出函數(shù)的概念的過(guò)程是一個(gè)抽象思維的過(guò)程，教師幫助學(xué)生解決這個(gè)抽象思維過(guò)程的關(guān)鍵就是要促進(jìn)學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)材料的內(nèi)化，而促進(jìn)學(xué)生內(nèi)化的關(guān)鍵是依據(jù)學(xué)情幫助學(xué)生塔建解決問(wèn)題的“腳手架”。三、鞏固練習(xí)時(shí)應(yīng)注意知識(shí)的發(fā)展性納出函數(shù)的概念后，要對(duì)它進(jìn)行鞏固和深化，并檢驗(yàn)學(xué)生是否真正理解了概念，對(duì)概念的理解是一個(gè)不斷細(xì)化的過(guò)程，抽象的概念必須經(jīng)過(guò)具體的應(yīng)用才能得到深刻的理解，為此，必須讓學(xué)生做一些有代表性的練習(xí)，如：（1）讓學(xué)生聯(lián)系實(shí)際列舉現(xiàn)實(shí)生活中符合函數(shù)定義的例子，并指出其中的自變量和因變量。（2）完成后3個(gè)隨堂練習(xí)題，并指出其中的自變量和因變量。（3）交換上面問(wèn)題中兩個(gè)變量的地位，？變量之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系還滿足函數(shù)定義嗎？解決了上面的問(wèn)題后，本節(jié)課對(duì)函數(shù)的概念就有了一個(gè)徹底的、深刻的認(rèn)識(shí)。四、課堂小結(jié)要體現(xiàn)數(shù)學(xué)思想方法總結(jié)課堂小結(jié)的方式方法很多，可以是教師概括、歸納、總結(jié)；可以是學(xué)生暢談本節(jié)課的收獲（包括學(xué)生互談、小組互談、學(xué)生向全班學(xué)生和老師談等等）；可以是先學(xué)生談再老師補(bǔ)充等等。本節(jié)課知識(shí)點(diǎn)不多，可以選擇先讓學(xué)生暢談，再教師補(bǔ)充的方法。在暢談這節(jié)課的收獲時(shí)，學(xué)生甚至有些老師可能都會(huì)只停留在知識(shí)的層面上，諸如“一個(gè)概念、二個(gè)變量、三種表示”，“使我們認(rèn)識(shí)到函數(shù)知識(shí)的運(yùn)用非常廣泛”之類(lèi)，挖掘不出本節(jié)課所運(yùn)用的數(shù)學(xué)思想方法，教師應(yīng)該在此向?qū)W生傳授本節(jié)課我們運(yùn)用了歸納的數(shù)學(xué)思想方法抽象出函數(shù)的概念。知識(shí)的學(xué)習(xí)固然重要，但方法更重要，方法是知識(shí)，而且是更高級(jí)的知識(shí)。也許若干年后很多學(xué)生忘記了許多的數(shù)學(xué)知識(shí)，這并不重要，這并不等于他們白學(xué)，因?yàn)閿?shù)學(xué)的思維方式將永遠(yuǎn)留存在他們的大腦中，他們已經(jīng)不止一次地運(yùn)用它解決生產(chǎn)生活中的問(wèn)題。因此對(duì)數(shù)學(xué)思想方法的提煉比學(xué)生學(xué)習(xí)純粹的數(shù)學(xué)知識(shí)重要得多，是樹(shù)人的重要舉。五、課后作業(yè)的布置要具有層次性課后作業(yè)的布置要讓不同層次的學(xué)生得到不同程度的提升，要符合新課標(biāo)形式的要求，不宜多，一般2～3題，要有思想性（即有思考意義）、典型性，為體現(xiàn)因材施教的教學(xué)原則，也可以分層，對(duì)成績(jī)較后，學(xué)有困難的學(xué)生只要求做簡(jiǎn)單題，對(duì)其他學(xué)生要求全部做。這樣既注重了因材施教，滿足不同層次的學(xué)生的要求，又體現(xiàn)了新課標(biāo)教材思考性、靈活性的特點(diǎn)?？傊?，函數(shù)概念這個(gè)內(nèi)容，在初中數(shù)學(xué)乃至以后的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中都經(jīng)常用到，它關(guān)系到學(xué)生對(duì)后面一次函數(shù)、反比例函數(shù)、二次函數(shù)、簡(jiǎn)單的三角函數(shù)，高中的集合、指數(shù)函數(shù)、對(duì)數(shù)函數(shù)、三角函數(shù)等的學(xué)習(xí)，因此，上好這節(jié)課尤顯重要。這節(jié)課表面看要求學(xué)生學(xué)的知識(shí)點(diǎn)很少，只有函數(shù)這個(gè)概念，但通過(guò)這節(jié)課的學(xué)習(xí)，學(xué)生還應(yīng)學(xué)到其它的一些數(shù)學(xué)知識(shí)，如：由特殊到一般的歸納方法抽象出概念的形成過(guò)程，數(shù)形結(jié)合的思想方法、交換變量的地位的正反論證思想（換位思想）等。教師在課堂教學(xué)中，除了要讓學(xué)生真正掌握、理解函數(shù)概念外，還應(yīng)通過(guò)本節(jié)課讓學(xué)生明白要真正掌握好、理解好概念，就要注重概念的產(chǎn)生、形成過(guò)程。本節(jié)課用從特殊到一般的方法歸納出抽象的函數(shù)概念，是難點(diǎn)，教師要突破好這一難點(diǎn)，才能讓學(xué)生真正理解、感悟好這個(gè)概念。非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療非小1非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腫瘤中心廣州市廣州大道北1838號(hào)(郵編:510515)李金瀚E-mail:1jh1937abc(1632011年csCo年會(huì)凰非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療2WELCOMEGItWELCOMEGIt3肺瘟“后續(xù)治療”的含義目前,非小細(xì)胞肺癌“后續(xù)治療”并無(wú)明確定義。今年ASCO會(huì)議,高層次的非小細(xì)胞肺癟專(zhuān)題討論就是這一題目廣義上說(shuō),后續(xù)治療包括完成主體治療后為了提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)總生存期所采取的各種治療措施,包括近年受到重視的“維持治療”與“鞏固性治療”,并逐步在積累經(jīng)驗(yàn)肺瘟“后續(xù)治療”的含義4非小細(xì)胞肺瘟的維持治療1細(xì)胞毒藥物用于維持治療2分子靶向藥物用于維持治療非小細(xì)胞肺瘟的維持治療51細(xì)胞毒藥物用于維持治療(1)臨床試驗(yàn)的證據(jù)(2)我們自已的臨床實(shí)踐1細(xì)胞毒藥物用于維持治療6(1)臨床試驗(yàn)的證據(jù)JMEN:研究設(shè)計(jì)力比泰500mg/m2D1+BSC每3周隨機(jī)(n=663)直到PD安慰劑+BSC每3周隨機(jī)因素●性別、ECOGPS、分期、既往化療最佳療效、非鉑類(lèi)藥物、腦轉(zhuǎn)移兩組同時(shí)給予葉酸、VB12和地塞米松補(bǔ)充用藥BelaniCPetal.Asco2009abstractCRA8000.(1)臨床試驗(yàn)的證據(jù)7JMEN:研究結(jié)果一PFS力比泰:維持治療顯著延長(zhǎng)PFS09進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)力比泰組安慰劑組(n=441)(n=220740%PFS(月)HR95%CI0.49-0.73<0.000010200力比泰(月)BelaniCPetal.Asco2009abstractCRA8000JMEN:研究結(jié)果一PFS8JMEN:研究結(jié)果一總生存期(ITT力比泰:維持治療顯著延長(zhǎng)總生存期死亡風(fēng)險(xiǎn)力比泰組安慰劑組21%(m=441)(n=222)OS(月)10.60.790.65-0.950.01200003210力比泰(月)BelaniCPetal.ASco2009abstractCRA8000JMEN:研究結(jié)果一總生存期(ITT92)我們自已的臨床實(shí)踐208年我們就開(kāi)始應(yīng)用培美曲塞作為非小細(xì)胞肺癌的維持治療,至今已應(yīng)用了26例,其中有8例應(yīng)用“培美曲塞維持化療”超過(guò)13個(gè)周期,最長(zhǎng)兩例分別達(dá)到18個(gè)周期和19個(gè)周期,獲得的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)達(dá)2-3年之久。從臨床實(shí)踐中體會(huì)到,JMEN臨床試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)得起重復(fù)。尤其是對(duì)肺腺癌,培美曲塞維持治療能給患者生存期和生活質(zhì)量帶來(lái)裨益,毒副反應(yīng)可耐受。2)我們自已的臨床實(shí)踐10典型醫(yī)案分析某女,60歲,東莞人。病案號(hào):YB00868822007年6月開(kāi)始咳嗽,2007年10月31日確診為右肺腺癌。因害怕化療,選擇易瑞沙治療,1個(gè)月后癥狀加重,復(fù)查CT右肺病灶明顯擴(kuò)散(PD)。2007年12月30日化療:健擇加鉑方案,4個(gè)周期后評(píng)價(jià)MR。以后用培美曲塞0.8g,IVgt,q3w,作為維持化療,有效,毒副反應(yīng)不大,咳嗽等癥狀減輕,體重增加,生活質(zhì)量明顯提高,同時(shí)服用中藥煎劑。4個(gè)周期后改為q4w,8個(gè)周期后改為q6w,至今已進(jìn)行培美曲塞維持化療19個(gè)周期。帶瘤生存至今已近4年,做家務(wù),帶孫子。末次隨訪時(shí)間:2011年5月3日。(2011年8月2日隨訪出現(xiàn)PD,培美曲塞維持化療至此畫(huà)上句號(hào),獲得維持病情穩(wěn)定,生活質(zhì)量良好持續(xù)3年時(shí)間!)典型醫(yī)案分析11非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件12非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件13非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件14非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件15非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件16非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件17非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件18非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件19非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件20非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件21非小細(xì)胞肺癌的中西醫(yī)后續(xù)治療課件22非小細(xì)胞肺癌的中西