譫妄評(píng)分表CAM-ICU的運(yùn)用課件

譫妄評(píng)分表的應(yīng)用

馬玉嬌1.譫妄評(píng)分表的應(yīng)用ICU譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識(shí)喪失，或思維紊亂或意識(shí)水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個(gè)綜合征。常見誤解：譫妄的患者都有幻覺或妄想，但這些癥狀對(duì)于診斷都不是必須的。什么是譫妄？2.ICU譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識(shí)喪失，或思維紊亂意識(shí)水平紊亂對(duì)環(huán)境意識(shí)清晰度的降低注意力的集中、維持和轉(zhuǎn)移的能力下降認(rèn)知的改變記憶功能障礙神志不清語言障礙知覺受損的進(jìn)展（幻覺、妄想）譫妄特點(diǎn)3.意識(shí)水平紊亂對(duì)環(huán)境意識(shí)清晰度的降低注意力的集中、維持和轉(zhuǎn)移的ICU譫妄的危險(xiǎn)因素ICU譫妄高血壓或酗酒史預(yù)先存在的老年癡呆征入院時(shí)較高的疾病嚴(yán)重性4.ICU譫妄的危險(xiǎn)因素ICU譫妄高血壓或酗酒史預(yù)先存在的老年癡ICU譫妄的危害ICU譫妄ICU死亡率增加醫(yī)療成本增加住院時(shí)間延長住ICU時(shí)間延長ICU后認(rèn)知障礙—2013IPAD指南5.ICU譫妄的危害ICU譫妄ICU死亡率增加醫(yī)療成本增加住院時(shí)如果RASS評(píng)分≥-3分，繼續(xù)CAM-ICU評(píng)估（患者的CAM-ICU是陰性還是陽性？）如果RASS評(píng)分-4或-5分，停止評(píng)估（患者無意識(shí)），過一會(huì)再評(píng)估第一步：RASS評(píng)分6.如果RASS評(píng)分≥-3分，繼續(xù)CAM-ICU評(píng)估（患者的CA第二步：評(píng)估意識(shí)內(nèi)容（CAM-ICU)特征1、意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)特征2、注意力障礙特征3、意識(shí)水平改變特征4、思維紊亂和和或特征1和特征2同時(shí)為陽性，加上特征3或特征4其中之一為陽性時(shí)，即為發(fā)生了譫妄7.第二步：評(píng)估意識(shí)內(nèi)容（CAM-ICU)特征1、意識(shí)狀態(tài)急性改CAM-ICU操作流程特征1、意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)與基礎(chǔ)狀況相比，患者的意識(shí)狀態(tài)是否發(fā)生了改變？或在過去的24小時(shí)里，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有改變？特征2、注意力障礙當(dāng)我讀到數(shù)字“8”時(shí)，捏一下我的手依次念以下數(shù)字6859838847錯(cuò)誤：念8時(shí)沒有捏手或是讀其他數(shù)字有捏手動(dòng)作如果不能完成數(shù)字法，改用圖片法特征3、意識(shí)水平改變當(dāng)前的RASS水平特征4、思維紊亂石頭是否浮在水面上？海里有沒有魚？1斤比2斤重嗎？你能用錘子砸爛釘子嗎？執(zhí)行指令：“伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出2根手指）“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指”（這次不做示范）或“再增加一根手指”（如患者只有一只手能動(dòng)）是＞2個(gè)錯(cuò)誤RASS=0無CAM-ICU陰性無譫妄0-2個(gè)錯(cuò)誤CAM-ICU陰性無譫妄CAM-ICU陽性譫妄存在CAM-ICU陰性無譫妄RASS不為0＞1個(gè)錯(cuò)誤0-1個(gè)錯(cuò)誤特征4另一套問題：葉子是否能浮在水面上？海里是否有大象？2斤是否比1斤重？您能否用榔頭鋸木頭？8.CAM-ICU操作流程特征1、意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)特征2、特征1常見問題Q：如何確定基線意識(shí)狀態(tài)？A：患者入院前意識(shí)狀態(tài)，從患者家屬、朋友或病歷中獲取該信息若患者＜65歲、入院前在家居住、無神經(jīng)認(rèn)知異常、無中風(fēng)史，便可判定患者的基礎(chǔ)意識(shí)狀態(tài)為“正常”（清醒安靜）。

若患者為老年人、入院前在老人院居住、有中風(fēng)史或癡呆病史，應(yīng)詢問家屬或老人院工作人員更多相關(guān)的信息。Q：是否應(yīng)用同一“基線”進(jìn)行后續(xù)的CAM-ICU評(píng)估？A：總是，除非患者的基線發(fā)生永久性改變。Q：如何處理住院期間基線的永久性改變，如卒中或腦損傷？A：如果基線狀態(tài)永久改變，用新基線進(jìn)行隨后的CAM-ICU評(píng)估。實(shí)踐中，譫妄與新的基線狀態(tài)不好區(qū)分時(shí)，通過記錄意識(shí)狀態(tài)的“波動(dòng)”比較容易確定特征1。Q：使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，是否算作意識(shí)狀態(tài)波動(dòng)或基線發(fā)生了改變？A：是的。意識(shí)狀態(tài)改變包括醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給藥所致的意識(shí)狀態(tài)的改變，包括調(diào)整靜脈滴注鎮(zhèn)靜劑劑量所致的波動(dòng)。9.特征1常見問題Q：如何確定基線意識(shí)狀態(tài)？A：患者入院前意識(shí)狀Q：若患者RASS為-3或嗜睡，CAM-ICU應(yīng)記錄為UTA（不能評(píng)估）嗎？患者發(fā)生譫妄了嗎？

A：是否能進(jìn)行CAM-ICU的評(píng)估，取決于患者對(duì)聲音刺激是否有反應(yīng)，而不是取決于其是否使用鎮(zhèn)靜藥物。使用RASS與CAM-ICU兩步法評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，可以排除絕大多數(shù)不能進(jìn)行評(píng)估的患者。由于昏迷（RASS-4/-5）為無意識(shí)狀態(tài)，因此不能使用CAM-ICU進(jìn)行評(píng)估。RASS-3的患者可提供足夠的信息，讓醫(yī)務(wù)人員使用CAM-ICU來判斷其是否發(fā)生譫妄若患者對(duì)聲音刺激存在肢體動(dòng)作或睜眼反應(yīng)，或患者能維持較長的清醒時(shí)間（至少能聽到1個(gè)字母并握手的時(shí)間），但根本無握手動(dòng)作，則判定為患者不能集中注意力。此時(shí)，可根據(jù)需要使用CAM-ICU評(píng)估患者是否存在譫妄。比如：若患者有握手動(dòng)作，則記錄患者回答錯(cuò)誤的個(gè)數(shù)。若有握手動(dòng)作，但不能集中注意力。必須重復(fù)2次以上讀數(shù)字時(shí)，應(yīng)考慮患者為不能集中注意力特征2常見問題10.Q：若患者RASS為-3或嗜睡，CAM-ICU應(yīng)記錄為UTA每個(gè)患者必須進(jìn)行數(shù)字法和圖片法兩個(gè)檢查嗎？

不！首先嘗試數(shù)字法，如果能完成數(shù)字法檢查且得分明確，記錄得分并進(jìn)行特征3的評(píng)估否則改為圖片法檢查如果兩種方法都做了，就用圖片法的結(jié)果判斷患者是否存在注意力障礙。附：圖片法操作步驟第一步：5張圖片第二步：10張圖片評(píng)分：本檢查根據(jù)第2步錯(cuò)誤回答“看過”或“未看過”的圖片個(gè)數(shù)計(jì)算注意：如果患者平時(shí)戴眼鏡或用助聽器，確保檢查時(shí)戴上眼鏡或助聽器

每天評(píng)估要更換圖冊(cè)特征2具體操作11.每個(gè)患者必須進(jìn)行數(shù)字法和圖片法兩個(gè)檢查嗎？特征2具體操作11如果患者當(dāng)前的意識(shí)水平是除清醒（RASS0分）以外的任何狀態(tài)，特征3即為陽性?；杳圆∪说奶卣?是否是陽性?不是。昏迷不認(rèn)為是譫妄?；颊呷绻幱诨杳誀顟B(tài)，不進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估（RASS-4或-5分）特征3和特征1的區(qū)別是什么？特征3（意識(shí)水平改變）是評(píng)價(jià)患者當(dāng)前的意識(shí)水平，當(dāng)前的意識(shí)水平是由RASS當(dāng)前得分確定。特征1（意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)）時(shí)評(píng)價(jià)患者入院前的基線意識(shí)狀態(tài)以及過去24小時(shí)內(nèi)患者的意識(shí)狀態(tài)是否有波動(dòng)。特征3具體指導(dǎo)——CAM-ICU培訓(xùn)手冊(cè)12.如果患者當(dāng)前的意識(shí)水平是除清醒（RASS0分）以外的任何狀如果患者對(duì)四個(gè)簡(jiǎn)答題的回答都正確，還要評(píng)估指令性執(zhí)行嗎？是的。即使患者回答簡(jiǎn)答題的正確率是100%，還是推薦評(píng)估兩步指令執(zhí)行。簡(jiǎn)答題和兩步指令執(zhí)行結(jié)合使用，可以使檢查者獲得更多信息以判斷是否存在思維混亂。如果患者有麻痹、四肢癱瘓或者視覺障礙，還要實(shí)施兩步指令執(zhí)行嗎？不必。如果患者的手臂不能動(dòng)或視覺障礙，本特征的評(píng)分僅依賴于4道簡(jiǎn)答題，如果患者有一個(gè)以上問題回答錯(cuò)誤（錯(cuò)誤＞1），特征4即為陽性。如果特征1和或特征2為陰性，就不必檢查本特征了特征4具體指導(dǎo)——CAM-ICU培訓(xùn)手冊(cè)13.如果患者對(duì)四個(gè)簡(jiǎn)答題的回答都正確，還要評(píng)估指令性執(zhí)行嗎？特征1、能否在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室或?qū)?chuàng)傷性腦損傷的患者使用CAM-ICU？能，使用者必須明確患者的基礎(chǔ)意識(shí)以及是否存在神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。如果存在神經(jīng)性器質(zhì)性病變，CAM-ICU陽性有可能是由于器質(zhì)性病變?cè)斐桑?、使用CAM-ICU評(píng)估譫妄患者應(yīng)該多長時(shí)間進(jìn)行一次？建議至少每8-12小時(shí)進(jìn)行一次評(píng)估；病情變化的患者可以適當(dāng)增加評(píng)估次數(shù)。3、什么時(shí)候應(yīng)該中斷譫妄患者的藥物治療？24小時(shí)內(nèi)CAM-ICU均為陰性，在這段時(shí)間內(nèi)可以較少治療譫妄藥物的用量。CAM-ICU實(shí)際應(yīng)用中的常見問題14.1、能否在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室或?qū)?chuàng)傷性腦損傷的患者使用CAM-I4、CAM-ICU能否用于評(píng)估癡呆患者？能。難度較大，患者可能存在不同程度的基線癡呆狀態(tài)，但通常不易發(fā)現(xiàn)。要正確辨別患者的基線認(rèn)知狀態(tài)，鑒別由癡呆引起的慢性認(rèn)知損害和由于譫妄引起的注意力和思維的急性改變。5、患者不滿足診斷CAM-ICU陽性的特征，但其表現(xiàn)仍像是譫妄，這說明什么問題？當(dāng)患者表現(xiàn)為譫妄的部分癥狀時(shí)，可認(rèn)為是亞譫妄狀態(tài)。6、應(yīng)該在自主蘇醒實(shí)驗(yàn)之前、之中還是之后進(jìn)行一次CAM-ICU評(píng)估？在SAT開始之前進(jìn)行CAM-ICU評(píng)估，并將其作為基礎(chǔ)水平在進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）/CPAP實(shí)驗(yàn)之前或患者開始發(fā)生行為改變時(shí)、以及認(rèn)為評(píng)估結(jié)果發(fā)生改變時(shí)，進(jìn)行第二次CAM-ICU評(píng)估。CAM-ICU實(shí)際應(yīng)用中的常見問題——CAM-ICU培訓(xùn)手冊(cè)15.4、CAM-ICU能否用于評(píng)估癡呆患者？能。難度較大，患者病例學(xué)習(xí)180歲PD術(shù)后患者順利撤機(jī)，早晨9點(diǎn)拔管。停用鎮(zhèn)靜藥物后一直清醒平靜?；颊咝g(shù)前認(rèn)知功能完好。夜間出現(xiàn)階段性躁動(dòng)，RASS評(píng)分-1-+3分能夠正確回答所有問題，并能認(rèn)知檢查者伸出的手指數(shù)，完成指令執(zhí)行。數(shù)字法檢查中捏手完全正確。16.病例學(xué)習(xí)180歲PD術(shù)后患者順利撤機(jī)，早晨9點(diǎn)拔管。停用鎮(zhèn)靜特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)患者目前處于意識(shí)狀態(tài)的基礎(chǔ)水平，但過去24小時(shí)RASS評(píng)分為-1-+3陽性特征2：注意力障礙數(shù)字測(cè)試沒有錯(cuò)誤，不需要使用圖片測(cè)試陰性特征3：意識(shí)水平改變目前RASS評(píng)分為0，清醒且平靜陰性特征4：思維混亂患者答對(duì)所有問題，能完成指令，錯(cuò)誤數(shù)為0陰性CAM-ICU總評(píng)分陰性17.特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)患者目前處于意識(shí)狀態(tài)的基礎(chǔ)水平病例學(xué)習(xí)78歲心臟病患者，入院前在家居住，并照顧其丈夫過去48小時(shí)RASS評(píng)分-1-0分，CAM-ICU為陽性晨評(píng)RASS評(píng)分為0，回答錯(cuò)誤2個(gè)問題，能夠完成指令，但數(shù)字測(cè)試錯(cuò)誤4個(gè)，圖片測(cè)試做對(duì)5個(gè)18.病例學(xué)習(xí)78歲心臟病患者，入院前在家居住，并照顧其丈夫18.特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)患者在家照顧自己丈夫，過去48小時(shí)RASS評(píng)分為-1到0陽性特征2：注意力障礙數(shù)字測(cè)試和圖