手足口病診療相關(guān)指引解讀

手足口病相關(guān)指引解讀東莞市婦幼保健院東莞市婦女兒童醫(yī)院

內(nèi)容提要概況（2011年版）專家共識(shí)廣東省手足口病醫(yī)療救治臨床指導(dǎo)病例分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)概況

手足口?。℉and，F(xiàn)ootandMouthDisease，HFMD）是腸道病毒感染引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，以手、足、臀及口腔等部位出現(xiàn)皮疹或皰疹為特征。概況

少數(shù)患兒并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。病情十分兇險(xiǎn)，其出現(xiàn)的腦損傷及神經(jīng)源性肺水腫極易死亡。個(gè)別患兒即使當(dāng)時(shí)搶救成功，但其后的生存質(zhì)量也會(huì)降低概況

引起手足口病的病原體主要為腸道病毒，包括?？刹《究滤_奇病毒A（4、5、9、10、16型）B組（2、5型）和EV71，其中以EV71、CoxA16最多見腸道病毒71型(Enterovirus71，EV71)是引起手足口?。℉FMD）的主要原體之一，也是目前公認(rèn)引起重癥。手足口病主要病原，具有高度的嗜神經(jīng)性。SunLi-mei,et.al.Jpn.J.Infect.Dis.,64,13-18,2011概況腸道病毒71型（EV71）手足口病是由腸道病毒71性感染引起的手足口病。由于EV71引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等）較其他腸道病毒多見且病情較重，日益受到人們的普通關(guān)注。該病主要經(jīng)糞口途徑、飛沫傳播和密切接觸傳播。潛伏期為2～7天，病情一般為7～10天。患兒以4～5歲以下小兒多見，重型危重嬰幼兒的生命健康。一年四季均可發(fā)病，以5月、6月和7月為多發(fā)。本病流行具有周期性，一般2～4年發(fā)生一次。概況手足口病是全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道。自1974年文獻(xiàn)報(bào)道于1969～1972年在美國(guó)加利福尼亞分離到手足口相關(guān)性EV71病毒以來(lái)，20世紀(jì)70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發(fā)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要臨床特征的EV71流行。1975年保加利亞報(bào)告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1978年5～9月，匈牙利發(fā)生826例無(wú)菌性腦膜炎和724例腦炎。332例病例經(jīng)病毒培養(yǎng)或血清學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為EV71型感染，病例中有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷，包括13例脊髓灰質(zhì)炎麻痹、145例腦炎、161例腦膜炎，45例死亡。概況1998年EV71感染在我國(guó)臺(tái)灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎，在6月和10月兩次流行中，共監(jiān)測(cè)到129106例病例，重癥病人405例，死亡78例，91%死亡患兒為5歲以下的兒童，死亡原因主要為有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。在分離EV71病毒中，可從48.7的無(wú)并發(fā)癥的門診病例、72%的住院存活病例中、92%的死亡患者中分離到該病毒。病原學(xué)證實(shí)為EV71和CoxA16為主要病原，二者的比例是5：2.概況根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受累的程度將腦干腦炎分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)表現(xiàn)為肌震顫和共濟(jì)失調(diào)，5%的患兒留下永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為肌震顫和腦神經(jīng)受累，導(dǎo)致20%的患兒留下后遺癥；Ⅲ表現(xiàn)為心肺功能迅速衰竭，80%的患兒死亡，存活者留下嚴(yán)重的后遺癥。⑴

ChenKow-Tong.et.al.Pediatrics.2007;120(2):244-252⑵

Luan-YinChang.et.al.NEnglJMed2007;356:1226-34概況概況概況概況概況概況概況P91表概況EV71型感染重癥病例臨床救治（2011年版）專家共識(shí)專家共識(shí)1.手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。2.2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南（2010年版）》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救治工作。衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》，作為《手足口病診療指南（2010版）》的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。專家共識(shí)HFMD診斷參照我國(guó)衛(wèi)生部《EV71感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)2011年版》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)將EV71感染手足口病分為5期：第1期（手足口出疹期）---------輕癥

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）---------重癥第3期（心肺功能衰竭前期）-------危重癥第4期（心肺功能衰竭期）-------危重癥第5期（恢復(fù)期）-------------恢復(fù)

一臨床分期

第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。臨床分期

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。

臨床分期

第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。二重癥病例早期識(shí)別略三、治療要點(diǎn)EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)救治措施。四、治療措施（一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。治療措施（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。治療措施（三）脫水藥物應(yīng)用。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無(wú)低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。治療措施2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過(guò)提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。用法：0.4g/（Kg·次），常與利尿劑合用。治療措施（四）血管活性藥物使用。1．第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過(guò)72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。治療措施附：兒童嚴(yán)重高血壓定義年齡 呼吸（次/分）脈搏（次/分）新生兒~1歲~3歲~7歲~14歲40~4530~4025~3020~2518~20120~140110~130100~12080~10070~90各年齡的小兒呼吸、脈搏（次/分）兒童正常血壓年齡血壓（mmHg）收縮壓舒張壓新生兒６０～９０２０～６０嬰幼兒（6個(gè)月)８１～１０５５３～６６幼兒（2歲)９５～１０５５３～６６兒童2~7歲９７～１１２５７～７１7~15歲１１２～１２８６６～８０治療措施2．第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5