急王能軍危重癥護理學-第四章重癥監(jiān)護

第四章重癥監(jiān)護銅川市人民醫(yī)院急診科王能軍第一節(jié)概述重癥監(jiān)護Surveillance是一種對危重病人進行監(jiān)測護理和治療的組織形式其主要醫(yī)療組織形式，即重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit,ICU）危重癥監(jiān)護單元的分類

PICU內(nèi)科ICUCCUSICUICUEICUICU的分類

一、設備與管理ICU病室要求

1、環(huán)境要求

交通便利、相關毗鄰、

周圍安靜、

環(huán)境清潔、通風消毒

2、床位要求

床位數(shù)為醫(yī)院總床位的3～6％

每張床占地15m2，床間距大于1.5m

一、設備與管理ICU病室要求

3、布局要求

中心型

長方形結(jié)構(gòu)

4、設備要求

多功能監(jiān)測儀、呼吸器、輸液泵、除顫器、反搏循環(huán)輔助器、一次性醫(yī)療用品ICU最早的ICU距今已有半個多世紀的歷史

ICU的模式由人員密集監(jiān)護→醫(yī)護技術提高→各種儀器介入→電腦全面監(jiān)管如今的ICU集具有搶救危重病人經(jīng)驗的專業(yè)人員和現(xiàn)代化的監(jiān)測與治療儀器為一體國家衛(wèi)生部已明文規(guī)定將ICU列為評定醫(yī)院等級的重要標準之一一、設備與管理ICU人員編制標準

主任、醫(yī)師、護士、技術員、化驗員ICU對護士的要求

1、基本素質(zhì)：①愛崗敬業(yè)；②基礎病理生理學知識；③護理知識或?qū)嵺`經(jīng)驗；④邏輯思維；⑤工作能力（觀察、急救、基護、溝通）；⑥儀器應用

2、心理素質(zhì)：①清晰敏捷的思維；②積極穩(wěn)定的情緒；③精誠合作的團隊精神；④頑強堅韌的意志品格

3、身體素質(zhì)一、設備與管理ICU病室管理

常規(guī)工作制度（崗位責任制、查房制、交接班制、觀察記錄制等）

崗位培訓制度

消毒隔離制度

搶救制度

儀器管理制度

探視制度收治對象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和

不穩(wěn)定型心絞痛急性心功能不全嚴重心律失常高血壓危象急性腎功能不全大出血嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術嚴重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS其他對于病情的判斷治療干預評分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem，TISS）急性生理和慢性健康評估（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）簡化急性生理評分（simplifiedacutephysiologyscore，SAPS）不宜收治的對象無治療前途已出現(xiàn)腦死亡晚期癌癥急性傳染病老齡自然死亡過程某些原因放棄搶救的患者ICU收容及轉(zhuǎn)出病人制度1．收容范圍：已經(jīng)或很可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但可望通過加強治療治愈或好轉(zhuǎn)的危重病人。對于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入ICU。特殊情況例外。2．收容途徑：門、急診及各病區(qū)的危重病人，全麻后、重大手術后及生命體征不穩(wěn)定的各種術后病人。3．非常緊急之危重病人及術后需加強監(jiān)護治療的病人，可電話通知ICU，以便作好接收準備。一般情況下，應由ICU醫(yī)生會診，同意后，方可轉(zhuǎn)入ICU。4．從門、急診或各病區(qū)收容的內(nèi)科系統(tǒng)之危重病人，由ICU醫(yī)生負責全面管理，包括醫(yī)療文件書寫、開列醫(yī)囑、申請會診、交代病情等，外科系統(tǒng)及兒科病人，由?？漆t(yī)生負責病歷及其它相關文件的書寫，并負責專科情況，及時與病人家屬交代病情。ICU醫(yī)生負責生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及臟器支持，與病人家屬交代全身情況，并及時書寫病程記錄。5．經(jīng)加強治療病情穩(wěn)定者，由ICU醫(yī)生決定并負責聯(lián)系各相關科室或醫(yī)生，并與病人或家屬說明，以取得理解。然后通知管床護士，并書寫轉(zhuǎn)科記錄。6．在ICU期間經(jīng)搶救無效死亡的病人，當班醫(yī)生及時書寫死亡搶救記錄，ICU主管醫(yī)生及時整理病歷，并擇日討論。ICU探視制度

1．加強治療中心（ICU）是全院危重病人及術后病人實施集中加強治療和監(jiān)護的場所，非本科及相關工作人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)。2．凡入本科患者之家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其給予解答，如有特殊要求，可向科主任、護士長提出。3．探視時間：下午：5：00——5：30

4．特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫(yī)護人員視病情并請示科主任或護士長后給予安排，入室時聽從安排并穿隔離衣、換鞋。入室后需保持室內(nèi)安靜，不得喧嘩或哭鬧，不得打出或接聽手提電話。每次不超過兩人，有急性上呼吸道感染及其他傳染病者禁止入內(nèi)。5．入住ICU患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。

ICU為什么實行全封閉管理

ICU是集合了全院的危重病患者進行集中管理的特殊場所，收住在ICU的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極，床旁布滿了各種搶救儀器、設備，這些管道、電極、儀器、設備和病人的生命息息相關，必須有經(jīng)過專門訓練的醫(yī)護人員進行密切的監(jiān)視、管理，若病人家屬在病人床旁不小心觸動了這些管道、電極、儀器或設備，就可能會對病人生命造成威脅；另外，危重病人抵抗力降低，家屬過多探視會增加病人感染的可能，這些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不僅加重了病情、延長了病程，而且也增加了病人痛苦、加重了家屬的經(jīng)濟負擔。所以現(xiàn)代概念的ICU必須實行全封閉管理。

加強治療中心(ICU)知情同意書

尊敬的先生（女士）：貴親友---------------------因病情需要轉(zhuǎn)入加強治療中心（ICU）搶救治療，即表明患者病情危重，并隨時有生命危險。由于ICU的工作性質(zhì)不同于普通病房，現(xiàn)將有關事項交待如下，請您理解及合作。1、ICU是高投入的搶救治療病區(qū)，集中了最先進的搶救設備和藥物，所需費用較高，我們將根據(jù)患者的病情確定最佳的搶救治療方案，合理選擇藥物及檢查項目。為保證工作的順利進行，應及時繳納住院費用，請勿拖欠。2、因病情需要，在ICU內(nèi)可能需進行下列操作，并可能發(fā)生相應的并發(fā)癥：①中心靜脈穿刺置管：可引起氣胸、血胸、動靜脈損傷、感染、心律紊亂、心跳驟停等；②緊急氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡檢查或治療：可導致牙齒脫落、氣道損傷、感染、傷及神經(jīng)血管、氣管食管瘺、心律紊亂、心跳驟停等；③機械通氣治療：可出現(xiàn)肺部感染、氣胸、縱隔氣腫等；④動脈穿刺置管：可引起血腫、栓塞、感染、肢體壞死等；⑤胸穿、腰穿：可導致血管神經(jīng)損傷、感染、血胸、氣胸等

3、為明確診斷指導治療，必要時可能需離開ICU到相關科室進行檢查，如急診CT、MR、心臟彩超等，在運送過程中，可能會出現(xiàn)生命體征突然變化，甚至危及生命。4、其他在緊急情況下，為搶救病人，上述操作、治療或檢查可能來不及征求家屬意見，若您對以上事項已經(jīng)理解，請簽署您的意見（同意或不同意）。家屬（監(jiān)護人）意見：與患者的關系：家屬（監(jiān)護人）簽名：聯(lián)系電話：醫(yī)生簽名：年月日第二節(jié)監(jiān)護技術體溫監(jiān)測心血管功能監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護肝功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護危重病人監(jiān)護→一般監(jiān)護

1.穩(wěn)定情緒

對意識清醒者醫(yī)護人員應向病人解釋每項監(jiān)測的目的和作用，以消除緊張情緒。使用氣管插管和氣管切開的病人，應教會病人如何用手勢、寫字等表達自己的要求。

2.護理評估

通過必要的病史詢問和體格檢查，迅速全面地對病人存在的主要問題、重要臟器功能狀態(tài)作出初步的護理評估并制定護理措施。

3.監(jiān)測項目

根據(jù)護理評估決定監(jiān)測的項目和檢測頻度。

4.基礎護理

ICU病人病情危重，生活不能自理，應給予一級護理，并根據(jù)病情適當鼓勵和協(xié)助病人翻身和活動四肢。

5.營養(yǎng)支持

根據(jù)病情需要確定禁食、鼻飼、流質(zhì)或半流質(zhì)。要耐心地定時定量喂入，并觀察和訓練病人的吞咽動作。

危重病人監(jiān)護→一般監(jiān)護6.記錄出入量

為了保持液體平衡，應準確記錄出入量，Q8h（每8小時一次）總結(jié)出入量以便醫(yī)生及時調(diào)整。

7.管腔護理

一般有吸氧管、尿管、輸液管，特殊的有氣管插管、氣管造口、鼻飼管、三腔雙囊管、CVP管、透析管、胸腔閉式引流管等。應根據(jù)病人身上管道的原理、作用以及病情需要給予相應的護理。

8.護理書寫

嚴格的書寫監(jiān)測記錄。

9.觀察病情

嚴密觀察病情變化，及時報告醫(yī)生，分析判斷變化的原因，迅速作出相應的處理。危重病人監(jiān)護→加強監(jiān)護

1.體溫

包括中心溫度及周圍溫度。

2.呼吸系統(tǒng)

包括呼吸形式、血氣分析及呼吸功能監(jiān)測。

3.循環(huán)系統(tǒng)

包括動脈血壓、中心靜脈壓、漂浮導管、心電圖。

4.神經(jīng)系統(tǒng)

包括意識形態(tài)、瞳孔大小及對光反射、對疼痛刺激的反應、其他各種反射、腦電圖及顱內(nèi)壓監(jiān)測等。

5.體液和電解質(zhì)

包括體液喪失的補充速度、循環(huán)血流量、血電解質(zhì)等。

6.腎功能

包括血、尿生化，尿素氮和肌酐的測定，尿酸堿度、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率，尿比重、尿量監(jiān)測等。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測

有創(chuàng)監(jiān)測尿量和體溫監(jiān)測一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測血流動力學監(jiān)測

血流動力學監(jiān)測目前已廣泛應用于急診科、手術室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一，按照監(jiān)測途徑不同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護常用的血流動力學監(jiān)測指標包括：心率（heartrate,

HR）血壓（bloodpressure,BP）中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）心排出量（cardiacoutput,CO）肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,

PAP）肺動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）尿量肢體溫度等無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量612543無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測

是應用對組織器官沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，如自動的無創(chuàng)血壓監(jiān)測（NIBP）、心電監(jiān)測、脈搏血氧飽和度監(jiān)測等。具有安全、操作簡單、可重復等優(yōu)點。心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測：利用心電圖儀監(jiān)測心電活動，對各種心律失常具有獨特的診斷價值。多參數(shù)心電監(jiān)護儀心電監(jiān)護儀可顯示一個或多個導聯(lián)心電圖的波形或心律變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報警和圖象凍結(jié)功能。中央監(jiān)護系統(tǒng)體溫監(jiān)測是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標。

是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術后體溫多有升高

極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱

繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱

急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護室內(nèi)最常見的感染部位

呼吸道、手術切口、尿道正常體溫正常人體溫：37±0.4℃

一般波動不超過1℃，重癥患者波動不規(guī)律低熱：37.4~38℃

中度發(fā)熱：38~39℃

高熱：39～40℃

超高熱：40℃以上測溫方法

玻璃管型汞溫度計

熱敏電偶和熱敏電阻

無線電遙控測溫計正常體溫口腔舌下溫度

36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度

36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度

36.5～37.5℃，較接近中心溫度，但變化慢正常體溫中心溫度

食管、鼻咽、膀胱

直腸、鼓膜、肺動脈導管皮溫

腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較

反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過低時提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況體溫的意義體溫變化趨勢比絕對數(shù)值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護中意義有限體溫的“金標準”不同情況的測溫方法傾向

重癥或機械通氣者：直腸或食管下段測溫

血流動力學監(jiān)測者：肺動脈血溫度

頭顱降溫或頭顱損傷：鼓膜測溫

神清、血壓平穩(wěn)者：腋溫心血管功能監(jiān)護血壓監(jiān)測脈搏監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測心電監(jiān)測肺動脈壓和肺毛細血管楔壓監(jiān)測心輸出量監(jiān)測血壓監(jiān)測血壓

即動脈血壓（arterialbloodpressure），指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力。血壓的高低

與心肌收縮力、心搏出量、外周血管阻力和動脈壁彈性等有關正常血壓收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）

正常值為90～120mmHg

（12.0～16.0kPa）舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）

正常值為60～80mmHg（8.0～10.7kPa）脈壓

正常值為30～40mmHg（4.0～5.32kPa）平均動脈壓（meanarterialbloodpressure，MAP）

MAP＝DBP＋1/3脈壓

正常值為60～100mmHg（8.0～13.3kPa）異常血壓血壓升高：收縮壓超過140mmHg或舒張壓超過90mmHg

見于：應激、興奮、焦急、燒傷，以及高血壓血壓下降

見于：低血容量狀態(tài)、心力衰竭、急性創(chuàng)傷、敗血癥、過敏反應和血管迷走神經(jīng)反射、急性神經(jīng)壞死、多數(shù)疾病的終末階段測血壓方法無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

手動測壓法（袖套聽診法）

自動測壓法（間斷測壓和連續(xù)測壓）有創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

動脈（橈動脈/股動脈）插管測壓對于重癥患者來說，無創(chuàng)性測定一般誤差大且偏低，有創(chuàng)性則較可靠。

護理應注意：傷口護理/導管護理/監(jiān)測記錄/注意事項（如體位、部位的差異）無創(chuàng)血壓人工測量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒ǎ褪峭ㄟ^袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時用聽診器聽血管的波動聲是沒有的，然后慢慢放氣至聽到脈搏聲，此時認為是高壓即收縮壓（如圖1的P1點）。繼續(xù)放氣通過聽診器能聽到強而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時認為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點），也就是作為低壓，即舒張壓。無創(chuàng)血壓

血壓監(jiān)測能了解患者的循環(huán)情況和血流動力學狀態(tài)。在血容量及小動脈正常時，動脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。優(yōu)點：無創(chuàng)傷、重復性好；操作簡便；適應癥廣；按需定時測壓，省時省力。缺點：不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能反應實時血壓。不能夠反映每一個心動周期的血壓；不能夠顯示動脈波形；測量結(jié)果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時間過長上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點。＜50mmHg時難以精確測量。袖套聽診法收縮壓測量點舒張壓測量點袖帶寬度聽診間隙放氣速度肥胖校對脈搏測定通過捫診脈搏、心前區(qū)聽診和心電圖等方法測定脈搏快而有力，反映心搏出量增加

脈搏細速且弱，反應心輸出量明顯下降

脈搏大于150次/min，則心輸出量極少病理性脈搏減慢通常見于竇房結(jié)問題，與循環(huán)關系不大脈搏血氧飽和度(SPO2％)SpO2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設計而成?；驹硎牵篐bO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線：HbO2吸收可見紅光，波長為660nm，而Hb吸收紅外線，波長為940nm。根據(jù)分光光度計比色原理，一定量的光線傳到分光光度計探頭，隨著動脈搏動吸收不同的光量（無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用）。光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘枺瑐魅胙躏柡投葍x，通過模擬計算機以及數(shù)字微處理機，將光強度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為SpO2百分比值。計算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）×100％具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點。受末梢血循環(huán)情況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異等因素影響。中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure，

CVP）定義：指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈及右心房內(nèi)流動血液的壓力。正常值：6~12cmH2O反映：血容量、心臟

功能及外周阻力狀況應用：指導補液量及

速度的調(diào)整有創(chuàng)動脈血壓（直接測壓）通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動脈。通過壓力連接管和三通開關，使導管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護儀相連?？膳c心電圖同步顯示動脈壓力曲線。也可通過動脈置管加壓輸血，采集動脈血標本。肺動脈和肺毛細血管楔壓肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure，PAP）肺小動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）衡量左心室功

能的重要標志肺動脈導管

（Swan－Ganz

漂浮導管）肺動脈插管（肺動脈壓監(jiān)測）通過靜脈插入帶有漂浮球囊的導管，監(jiān)測左心室的充盈壓力。臨床適應證：心機梗死、心力衰竭、心血管手術；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴重創(chuàng)傷、燒傷；各種類型的休克等。可直接監(jiān)測右心房壓力、肺動脈壓力，尤其是插至肺動脈最細處嵌頓，在此處測得的壓力，稱肺動脈楔壓（PAWP），很接近肺毛細血管楔壓（PCWP），可間接反映左房壓與左心室舒張末壓（LVEDP），反映左室舒張功能，LVEDP代表左心室前負荷。監(jiān)測PAWP可間接監(jiān)測左心功能?？捎嬎阈呐懦隽浚–O）、心臟指數(shù)（CI）等。PCWP反映左心室前負荷與左心功能狀態(tài)，反映左房壓與左室充盈壓。其升高反映左心功能不全，強心藥物治療效果良好。肺動脈壓（PAP）正常值

收縮壓：20～25mmHg（2～3.33kPa）

舒張壓：8～14mmHg（0.8～1.6kPa）急劇升高：肺栓塞、肺不張、低氧血癥慢性升高：肺血管疾病、先天性房室間隔缺損及原發(fā)性肺動脈高壓等降低：低血容量性休克肺小動脈楔壓（PAWP）正常值

6～12mmHg（0.8～1.6kPa）升高：血容量增加、心功能不全、胸腔壓力增加、腹腔壓力增加、使用血管升壓藥物及輸液治療降低：心功能改善后、低血容量狀態(tài)、血液和體液的迅速丟失以及應用擴張血管的藥物等心電監(jiān)測目的：及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診各種心律失常

使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下意義

1、及時發(fā)現(xiàn)診斷致命性心律失常及其先兆

2、指導臨床抗心律失常治療

3、指導其他可能影響心電活動的治療

4、監(jiān)測和處理電解質(zhì)紊亂

5、協(xié)助涉及臨床心電活動的研究工作

6、手術監(jiān)護監(jiān)護內(nèi)容觀察患者有無心搏驟停的心電表現(xiàn)

①心室停搏；②心室顫動；③心室撲動；④慢而無效的室性自搏律；⑤電機械分離觀察患者有無緩慢的心律失常與傳導阻滯

①竇性心動過緩；②房室傳導阻滯；③心室內(nèi)傳導阻滯觀察患者有無其他快速性心律失常

①室上性心律失常（竇性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速）；②室性心動過速；③早搏心電圖心輸出量監(jiān)測心排血量（cardiacoutput，CO）心臟在單位時間內(nèi)泵出的血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常見于：貧血、甲亢、動靜脈瘺、維生素B1缺乏、類癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發(fā)性高動力循環(huán)心排血量降低，常見于：心功能不全以及脫水、失血、休克等原因引起的回心血量減少心排出量（CO）即每分輸出量每搏輸出量×心率成人約4-6LCO反映心泵功能的重要指標，通過CO測定可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合征，估計預后，指導治療。影響因素包括：靜脈回流量、心肌收縮力大小、心包壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀態(tài)等影響；以前兩者為最根本因素。無創(chuàng)性心功能監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測動態(tài)觀察不同超聲軸面心臟結(jié)構(gòu)變化，心肌收縮活動狀態(tài)，各瓣膜、大血管的形態(tài)變化；通過測定心臟收縮/舒張末期容積比，測定射血分數(shù)（EF）；能判斷心功能不全患者的預后；Doppler血流探測可監(jiān)測血流變化和血管內(nèi)壓力。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測

導體容積的變化量在數(shù)值上與阻抗變化量成正比，當長度不變時，容積增加是由于血管擴張、截面積增大引起的。因此，可以利用阻抗的變化來反映血管截面積的變化，據(jù)此可進一步判斷血管內(nèi)血流量的變化。判斷心臟和循環(huán)的變化。動態(tài)觀察血流動力學變化。有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓

免疫功能紊亂期中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應右心前負荷（血容量）與右心功能狀態(tài)的指標。亦可通過測量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。左心功能良好時，中心靜脈壓能提示機體血容量的多少、能夠耐受輸血、輸液速度和容量的程度；可用于危重患者靜脈輸入營養(yǎng)和提供靜脈通路。正常值及臨床意義：

CVP正常值為6～12cmH2O。

小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，

大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導擴容治療。頸內(nèi)靜脈置管測壓鎖骨下靜脈置管測壓

中心靜脈壓與血壓之間的關系

表20-1中心靜脈壓與血壓之間的關系中心靜脈壓血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負荷過重進行性升高進行性降低嚴重心功能不全或心包壓塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，則提示心功能不全其他心血管功能指標周圍循環(huán)監(jiān)測

毛細血管充盈時間、尿量、氧飽和度、血細胞比容、血液流變學循環(huán)功能監(jiān)測

心室前、后負荷、心肌收縮力休克指數(shù)＝脈率/收縮壓心臟指數(shù)＝心排血量/體表面積二、呼吸功能監(jiān)護作用

1、診斷呼吸功能的損害程度

2、指導呼吸治療的實施、調(diào)整或撤離

4.呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容5.肺功能檢測3.動脈血氣分析2.影像學表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征11.呼吸頻率與深度2.經(jīng)皮血氣監(jiān)測SpO2-氧合功能PaO2-氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù)-換氣功能

ARDS＜20023.胸肺順應性監(jiān)測靜態(tài)反映肺組織彈性動態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測臨床采用食道壓監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測多采用一氧化碳監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān)測（V/Q）37.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓8.呼吸力學監(jiān)測9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容呼吸功能監(jiān)護項目呼吸功能監(jiān)護項目臨床觀察胸部X線床旁肺功能測定氣體交換功能監(jiān)測：1、動脈血氣分析；2、脈搏血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測；3、經(jīng)皮氧和經(jīng)皮CO2分壓監(jiān)測；4、呼出氣PCO2監(jiān)測；5、潮氣末PCO2和CO2圖水和電解質(zhì)、酸堿平衡臨床觀察呼吸形態(tài)胸式、腹式呼吸頻率正常：12～20次/min頻率異常：

呼吸頻率增快，超過24次/min時

稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時

呼吸頻率降低，低于10次/min時

稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等臨床觀察深度異常：

呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定

深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。

劇烈運動后也會增加呼吸深度性質(zhì)異常：

呼吸費力稱呼吸困難?？梢姳且砩縿?、口唇發(fā)紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)的病人節(jié)律異常：

陳-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。

間斷呼吸：也稱畢奧氏呼吸，此時呼吸中樞興奮性降低，較陳－施氏呼吸更為嚴重，多出現(xiàn)在呼吸停止前，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。肺功能監(jiān)測意義：

早期定性、定位診斷；評估病因、病情、耐受力、療效及預后；危重病人監(jiān)護項目

肺容量測定

通氣功能測定

換氣功能測定肺功能監(jiān)測肺容量

潮氣量(V)、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)、殘氣量(RV)、深吸氣量(IC)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)和肺總量(TLC)肺實質(zhì)損害的病變、支氣管病變、胸腔病變，均可引起肺容量的減少；肺間質(zhì)性病變可致TLC，VC，F(xiàn)RC，RV等減少；肺氣腫等則TLC，RV，F(xiàn)RC等增高。肺通氣量

每分鐘通氣量(V)、肺泡通氣量(V)、最大自主通氣量(MVV)、氣速指數(shù)(AVI)、通氣儲量百分比(VR％)、用力呼氣量(FEV)阻塞性通氣障礙——COPD、哮喘

限制性通氣障礙——胸或胸膜病變、肺間質(zhì)病變

混合性通氣障礙肺功能測定換氣功能

1、彌散功能

肺一氧化碳彌散量(DLCO)、一氧化碳彌散量與肺泡通氣量比值(DLCO/VA)、一氧化碳彌散量與血紅蛋白的比值(DLCO/Hb)

2、血氣分析彌散功能障礙

見于肺切除或毀損肺，慢性阻塞性肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、嚴重貧血等血氣分析是指對血液中的氣體進行分析，主要是對血液中的O2和CO2進行分析，是監(jiān)測呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類型、指導治療以及判斷預后，是當今臨床上不可缺少的一項檢查。血氣分析參數(shù)臨床意義及正常值項目正常值臨床意義pH7.35～7.45pH＜7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）pH＞7.45：失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）pH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐