埃博拉出血熱醫(yī)院感染防控

埃博拉出血熱醫(yī)院感染防控

李素英首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

010—83997339yayylsy@126.com前言2014年3月，埃博拉出血熱疫情首先在幾內(nèi)亞出現(xiàn)，隨后疫情逐步蔓延至利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞，目前在美國、西班牙等國已發(fā)現(xiàn)埃博拉病毒感染者，疫情防控形勢日益嚴(yán)峻。WHO通報，截至2014年10月14日，全球共有8914例埃博拉感染病例，死亡病例4447人。全球已有427名醫(yī)務(wù)人員感染埃博拉病毒，其中236人死亡。前言這是西非有史以來最大規(guī)模的埃博拉出血熱的疫情暴發(fā)流行。疫情引起國際社會廣泛關(guān)注。中國目前沒有疫情。為保護國民的健康，尤其是保護大眾的就醫(yī)安全，做好埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控是醫(yī)療機構(gòu)的重要職責(zé)，亦是每位醫(yī)院員工的圣神職責(zé)。前言2014年8月8日，世界衛(wèi)生組織召開新聞發(fā)布會，宣布非洲埃博拉出血熱疫情為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，并就各國應(yīng)采取的措施提出了建議。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在召開記者招待會時，形容埃博拉為“現(xiàn)代社會中發(fā)生的最嚴(yán)重健康衛(wèi)生界緊急危機”。

前言針對世衛(wèi)組織的決定，我國各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視埃博拉出血熱疫情的防控工作，國家衛(wèi)生計生委多次召開會議，頒布了許多相關(guān)的文件，并對醫(yī)務(wù)人員廣泛展開培訓(xùn)，積極做好疫情的防控準(zhǔn)備。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，2014年8月27日，我國已將埃博拉出血熱納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。病原學(xué)

埃博拉病毒屬絲狀病毒科，為不分節(jié)段的單股負鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒可分為本迪布焦型、扎伊爾型、萊斯頓型、蘇丹型和塔伊森林型。其中扎伊爾型毒力最強，蘇丹型次之，萊斯頓型對人不致病。病原學(xué)特性埃博拉病毒對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化，60℃滅活病毒需要1小時，100℃5分鐘即可滅活。該病毒對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。流行病學(xué)1976年首次發(fā)現(xiàn)埃博拉病毒，是在同時發(fā)生的兩起疫情中檢出，其中一起發(fā)生在剛果民主共和國靠近埃博拉河岸的一座小城，疾病因此得名埃博拉出血熱。本病即往主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲國家流行。今年9月初剛果共和國出現(xiàn)一起埃博拉出血熱暴發(fā)疫情，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認，此起疫情與西非沒有關(guān)聯(lián)。

流行病學(xué)特征

傳染源：埃博拉出血熱的患者是主要傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期病人有傳染性；感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動物可為首發(fā)病例的傳染源。流行病學(xué)特征目前認為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。

流行病學(xué)特征傳播途徑：

接觸傳播是本病最主要的傳播途徑?？梢酝ㄟ^接觸病人和被感染動物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。流行病學(xué)特征病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫(yī)護人員、病人家屬或其他密切接觸者在治療、護理病人或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴(yán)格的防護措施，容易受到感染。流行病學(xué)特征在埃博拉死者葬禮時，人們與死者尸體直接接觸，也是埃博拉病毒傳播的重要方式。流行病學(xué)特征雖然尚未證實空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護。據(jù)文獻報道，埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒，故存在相關(guān)途徑傳播的可能性。流行病學(xué)特征人群易感性：人類對埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，可能與其暴露或接觸機會較多有關(guān)。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。

埃博拉出血熱的預(yù)防與控制國家對策：把住國門，加強國境衛(wèi)生檢疫和監(jiān)測；防范疫情輸入境內(nèi)。積極做好國內(nèi)可能出現(xiàn)埃博拉出血熱病例的各項應(yīng)對準(zhǔn)備（培訓(xùn)、檢測檢疫、轉(zhuǎn)運、物資儲備、醫(yī)療救治、感染控制等）；做好健康知識普及工作，提高公眾自我防護能力。

埃博拉出血熱的預(yù)防與控制WHO建議：采取以下措施，可以控制或阻斷疾病的傳播：（1）了解疾病的特點、傳播方式和預(yù)防方法。（2）遵從國家衛(wèi)生部門發(fā)布的指導(dǎo)性文件。（3）如果懷疑周邊的人感染了埃博拉病毒，鼓勵并支持他們到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

埃博拉出血熱的預(yù)防與控制（4）WHO不推薦病人在家庭內(nèi)治療，強烈建議個人或他們的家庭成員尋求醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)救治。（5）當(dāng)探望醫(yī)院中的病人或在家中照料家人時，建議在接觸病人或其體液、周圍物品后用肥皂洗手。（6）處理埃博拉死者時必須穿戴合適的防護用品，由經(jīng)過安全喪葬培訓(xùn)的人員將死者立即掩埋。埃博拉出血熱的預(yù)防與控制（7）在受疫情影響的熱帶雨林地區(qū)，個人應(yīng)該減少與高風(fēng)險感染動物的接觸（如果蝠、猴子或猿）。若懷疑某動物已被感染，不要再去處理它們。（8）動物制品（血和肉）被食用前應(yīng)確保熟透。

埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。目前埃博拉出血熱尚沒有疫苗可以預(yù)防，提高對危險因素的認知，嚴(yán)格隔離控制傳染源、密切接觸者追蹤、管理和加強個人防護是防控埃博拉出血熱的關(guān)鍵措施。也是減少發(fā)病和死亡的唯一方法。埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控高度重視、提高認知有可能出現(xiàn)輸入病例，不能掉以輕心，認真執(zhí)行來自疫區(qū)人員的追蹤管理；醫(yī)務(wù)人員比其他人員面臨的感染風(fēng)險更高；病死率高，對人健康危害大；一旦出現(xiàn)疫情易引起社會恐慌。埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控

制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)埃博拉出血熱的流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實際情況，建立預(yù)警機制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控加強培訓(xùn)，提高應(yīng)對能力了解該病的性質(zhì)及傳播方式早期識別、診斷和鑒別診斷嚴(yán)格隔離傳染源埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控污染物品的正確處置實驗室生物安全管理尸體正確處理嚴(yán)格執(zhí)行推薦的感染控制防護措施，正確使用防護用品

埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控嚴(yán)格門急診的篩查和監(jiān)測，把住醫(yī)院大門醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對發(fā)熱病人做好預(yù)檢分診工作，將可疑病例分流到感染性疾病科門診，充分發(fā)揮感染性疾病科的作用。埃博拉出血熱臨床早期癥狀無特殊性，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床癥狀和流行病學(xué)史仔細進行排查，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負責(zé)制，防止漏診發(fā)生。

埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，立即隔離病人，減少對其他病人的威脅。請專家會診：各地要成立由臨床、流行病學(xué)和實驗室檢測人員組成的專家組，負責(zé)病例的判定工作。根據(jù)病例的病程變化、實驗室檢測結(jié)果，依據(jù)《埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）》(國衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕69號)。及時作出診斷或排除。埃博拉出血熱的醫(yī)院感染防控對留觀、疑似或確診病例要按相應(yīng)規(guī)定報告和轉(zhuǎn)運?？梢刹±D(zhuǎn)走后的診室或留觀室嚴(yán)格終末消毒后才能接診下一個病人。留觀、疑似或確診病例的報告各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合埃博拉出血熱留觀、疑似或確診病例時，應(yīng)當(dāng)及時報告相關(guān)信息。病例的分類和定義參照《埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）》(國衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕69號)。留觀病例、疑似病例和確診病例應(yīng)當(dāng)在2小時之內(nèi)通過傳染病報告信息管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報，疾病名稱選擇“其他傳染病”中的“埃博拉出血熱”。并在備注欄中注明病例國籍及來自疫區(qū)國家名稱。留觀、疑似或確診病例的報告出入境檢驗檢疫機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的留觀病例，由轉(zhuǎn)運接收的醫(yī)療機構(gòu)進行網(wǎng)絡(luò)直報。各級疾控機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于2小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)完成報告信息的三級審核。對報告的留觀病例、疑似病例在作出進一步診斷后，應(yīng)當(dāng)及時進行訂正。對確診病例還應(yīng)當(dāng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息系統(tǒng)進行報告。

疑似或確診病例的轉(zhuǎn)運醫(yī)療機構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例后，應(yīng)當(dāng)按照國家病例轉(zhuǎn)運要求將病例轉(zhuǎn)運至符合條件的定點醫(yī)院隔離治療。使用120負壓轉(zhuǎn)運車，艙內(nèi)相對壓強應(yīng)在-30～-10Pa，必要時病人入負壓隔離倉。疑似病例和確診病例分開轉(zhuǎn)運，疑似病例一車一人隔離轉(zhuǎn)運。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格個人防護轉(zhuǎn)運結(jié)束車輛嚴(yán)格終末消毒病人轉(zhuǎn)運病人住院隔離疑似和確診病例要分開區(qū)域住院隔離病人住負壓隔離病房

---疑似病例單間隔離

---確診病例可同住一室（埃博拉病毒感染只有通過實驗室檢測才可確認）

住院隔離管理病人限制在病室活動各種檢查最好在床旁進行所用醫(yī)療設(shè)備、診療物品固定專用嚴(yán)格限制人員出入隔離區(qū)域隔離區(qū)安排專門的醫(yī)療護理團隊

住院隔離管理病房內(nèi)物品未經(jīng)消毒不得隨便拿出病室嚴(yán)格探視，不設(shè)陪護。若必須探訪，要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下嚴(yán)格做好個人防護?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院時應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行嚴(yán)格的終末消毒。密切接觸者管理密切接觸者是指直接接觸埃博拉出血熱確診病例或者疑似病例的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物的人員，如共同居住、照顧病人和未按規(guī)定嚴(yán)格采取防護措施進行診治、轉(zhuǎn)運患者及處理尸體等人員。密切接觸者管理對密切接觸者進行追蹤和隔離醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次與病例或污染物品等接觸之日起至21天結(jié)束。醫(yī)學(xué)觀察期間一旦出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀時，要按規(guī)定送定點醫(yī)院進行隔離，并采集標(biāo)本開展實驗室檢測及排查工作。

醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)務(wù)人員防護、消毒等所需物資的儲備；防護用品及相關(guān)物資應(yīng)符合國家有關(guān)要求。

醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防WHO資料顯示：埃博拉病毒的人際間傳播主要與直接或者間接接觸到血液和體液有關(guān)。在沒有采取適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧r，已有許多衛(wèi)生保健工作者受到傳染的報告。由于病人初期癥狀沒有特異性，因此并不總是能夠早期發(fā)現(xiàn)埃博拉病毒病人。因此，重要的是醫(yī)務(wù)人員要確保針對所有病人和所有醫(yī)護操作始終如一地采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施，而無論其診斷情況如何。這些措施包括基本的手部衛(wèi)生、呼吸衛(wèi)生、使用個人防護裝備、安全注射法和安全掩埋法。

醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防對埃博拉病毒疑似或者確診病人進行醫(yī)護的衛(wèi)生保健工作者，除標(biāo)準(zhǔn)防護措施外，應(yīng)采取感染控制措施，避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒有防護的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。當(dāng)與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時，衛(wèi)生保健工作者應(yīng)當(dāng)佩戴面部保護用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護眼鏡）、干凈但非無菌的長袖罩衣以及手套。醫(yī)務(wù)人員感染常見原因WHO最新數(shù)據(jù)：醫(yī)務(wù)人員在采取有效防護措施的情況下，感染發(fā)病的可能性是極低的，發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染，分析主要原因為：在目前發(fā)生疫情的這幾個西非國家，個人防護設(shè)備和設(shè)施不足，沒有達到傳染病防控的要求。醫(yī)務(wù)人員在面對傳染病病人的時候，沒有得到需要的防護條件，就去診療患者，就很有可能導(dǎo)致感染。

醫(yī)務(wù)人員感染常見原因有些醫(yī)務(wù)人員也可能在穿戴防護用品的時候方式不正確，降低了防護作用，或者達不到防護效果。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件短缺，尤其是醫(yī)務(wù)人員奇缺，加之西非四國天氣非常炎熱，致使醫(yī)務(wù)人員穿著全身的防護服，長時間在隔離病房工作，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染暴露的風(fēng)險和機會增大。醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防實驗室工作人員也面臨風(fēng)險。從埃博拉疑似病人和動物病例身上采集到的診斷標(biāo)本，應(yīng)由訓(xùn)練有素的人員進行操作并且在有適當(dāng)裝備的實驗室加以處理。醫(yī)務(wù)人員防護WHO推薦：“標(biāo)準(zhǔn)和其他防護措施”。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取接觸隔離及飛沫隔離措施。具體包括：接觸病人前以及在診療過程中，在基本防護的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)戴乳膠手套、醫(yī)用防護口罩、面罩或護目鏡，穿防護服、密封的鞋和鞋套等個人防護用品，避免無防護接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物或受到其血液、體液、排泄物污染的物品及環(huán)境；

醫(yī)務(wù)人員防護醫(yī)務(wù)人員進出隔離病房時，應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009）的有關(guān)要求，嚴(yán)格按照相應(yīng)的流程，正確穿脫防護用品，重點注意做好眼睛、鼻腔、口腔粘膜的防護。尤其關(guān)注在脫卸個人防護用品時，要盡量減少和避免脫卸過程可能的污染。醫(yī)務(wù)人員防護有可能發(fā)生血液或其他體液、嘔吐物、排泄物污染暴露時，戴雙層手套、穿防水隔離衣或防水圍裙、防水膠靴或者腿部能遮蓋的一次性鞋套。

醫(yī)務(wù)人員防護由于病人自急性期至死亡前血液中均可維持很高的病毒含量，因此，要盡量不發(fā)生皮膚暴露：醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露于患者的血液、體液、分泌物或排泄物時，應(yīng)當(dāng)立即用清水或肥皂水徹底清洗，再用0.5%碘伏消毒液