劉銘雅 一例心衰患者引起的思考

一例心衰患者引起的思考

上海市第六人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院劉銘雅李京波第一次住院（2007.4）患者男性，59歲主訴：反復(fù)胸悶、心悸2－3年，加重伴氣促5小時。外院ECG示房撲2：1，CLBBB。自訴既往有陣發(fā)性房顫史。具體不詳。體格檢查：P:160/min,Bp:96/60mmHg,R:22/min,

心界向左下擴大。兩肺可聞及濕羅音。

NTproBNP5427ng/ml入院ECG第一次住院（2007.4）入院后予可達龍靜脈注射轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。竇性心律時ECG心超LVEDD59mmLVESD48mmLVEF35%診斷擴張型心肌病，陣發(fā)性房撲（２：１），完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，NYHAⅢ級。心動過速性心肌??？治療蒙諾10mgqd可達龍0.2qd倍他樂克12.5mgbid利尿劑拜ASA0.1qd建議行射頻消融治療，患者拒絕。出院后未隨訪，但一直服用上述藥物，自訴平時日常生活無明顯氣急，亦無心悸發(fā)作。第二次住院（2009.1）因心悸再發(fā)2小時伴氣促加重入院。入院查電解質(zhì)、心肌酶譜均正常，NTproBNP2859ng/mlECG處理先后給予可達龍，心律平，ATP和西地蘭等藥物轉(zhuǎn)律失敗，后采取100J同步電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律。心超檢查LVEDD59mm，LVESD39mmLVEF34%問題1：診斷？擴張型心肌病心動過速性心肌病缺血性心肌病心動過速性心肌病心動過速性心肌病(Tachycardiomyopathy，TCM)是由持續(xù)或頻繁發(fā)作的心動過速引起心臟重構(gòu)導(dǎo)致心臟擴大、心功能異常，心動過速及時根治后心肌重構(gòu)和心功能異常可以逆轉(zhuǎn)。TCM其最大特征就是心律失常治愈或控制后心功能可以改善FenelonG，eta1．PACE，1996，19(1)：95問題2：進一步治療選擇？CRT

CRT-D房撲、房顫射頻消融嚴重收縮性心力衰竭患者

心臟再同步化治療（CRT）

最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms，竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT

最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms，但系房顫節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT

最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級的心力衰竭患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.

心肌梗死≥40天，LVEF<35%，NYHA心功能II或III級患者

非缺血性DCM患者，LVEF≤35%，NYHA心功能II或III級

心肌梗死≥40天，LVEF<30%，NYHA心功能I級患者

心肌梗死所致非持續(xù)性VT，LVEF<40%且電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性VTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICD治療建議心臟性猝死的預(yù)防二級預(yù)防對已發(fā)生過心臟驟停的患者實施預(yù)防一級預(yù)防對未發(fā)生過心臟驟停的,但有高危人群實施預(yù)防問題3：哪類人群最易發(fā)生心臟猝死？NYHA心功能Ⅱ級NYHA心功能Ⅲ級NYHA心功能Ⅳ級SCD危險性和心力衰竭的嚴重程度1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV死亡類型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在輕度到中度心衰中最常見的死亡原因是SCD結(jié)果患者因經(jīng)濟原因選擇了CRT植入。9-Feb-2009完成CRT植入術(shù)(型號為：MedtronicINSYNCIII8042)CRT圖像P-ALAO術(shù)后ECG術(shù)后2周隨訪LVEDD48mmLVEF50%短期效果滿意出院治療蒙諾10mgqd可達龍0.2qd倍他樂克25mgbid速尿20mgqd安體舒通20bid拜ASA0.1qd第三次入院（2009.3）患者出院后心悸癥狀反復(fù)發(fā)作，并于2009年3月3日再次入院，心電圖顯示為房撲2:1傳導(dǎo)，心室率為150bpm.處理給予可達龍靜脈點滴轉(zhuǎn)為竇律。拒絕行房撲房顫消融術(shù)。于2009年3月6日行房室結(jié)消融術(shù)。出院后抗心律失常藥物可達龍0.2qd卡維地洛12.5mgbid第四次入院（09.3）2周以后，患者再次心悸發(fā)作,心率140bpm發(fā)作時ECG輔助檢查電解質(zhì)：K4.3mmol/l心肌酶：CK59U/L,LDH163U/L,CKMB10U/L,均屬正常范圍QT間期：380ms問題4：心電圖診斷？起搏器介導(dǎo)的心動過速房撲陣發(fā)性室上速室性心動過速PMT（起搏器介導(dǎo)的心動過速）心電圖特點突然出現(xiàn)以最大跟蹤頻率的快速、整齊心室起搏心電圖快速、整齊的心室起搏多為房早、室早所誘發(fā)