急性左心衰的處理

急性心衰的診治江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院心血管科吳溧興急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭(JACC,2009)臨床特征：①靜息時呼吸困難，嚴重者-心原性肺水腫；②血流動力學不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質代謝紊亂；⑤心律失常等ZJ收縮性心力衰竭（HF）癥狀+體征+LVEF<40%射血分數(shù)正常的（舒張性）心力衰竭（HFNEF）癥狀+體征+LVEF>50%射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFPEF）癥狀+體征+LVEF=40%-50%

收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個患者心力衰竭的分類2008ESC指南ZJ心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭首次發(fā)作的心力衰竭急性或慢性發(fā)作一過性的心力衰竭反復或階段性的發(fā)作慢性心力衰竭持續(xù)性穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償ZJ急性左心衰的診斷

臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷心電圖：AMI，心律失常，心肌炎等胸部X片：肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大超聲心動圖：心臟的結構和功能心衰的蛋白標志物：利鈉肽(NP):ANP

BNP和NT-proBNP

CNPZJB-型利鈉肽ZJ項目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非HF<100<400可疑HF100-400400-2000診斷HF>400>2000左心衰竭組不同NYHA分級的BNP箱線圖注：與對照組比較：*p<0.05;**p<0.001；與NYHAI級比較：#p<0.05;##p<0.001；與NYHAⅡ級比較：$p<0.05;$$p<0.001；與NYHAⅢ級比較：&p<0.05;&&p<0.001

ZJKaplan-Meier生存曲線分析以288pg/ml為BNP的分割點，BNP≤288pg/ml組的平均無心源性事件生存時間為18.06個月BNP>288pg/ml組的平均無心源性事件生存時間為9.94個月BNP≤288pg/ml組的無心源性事件生存時間顯著長于BNP>288pg/ml組（P<0.0001），約為其2倍。ZJBNP預測AMI患者30天內心原性死亡ZJBNP預測AMI患者6個月內心源性死亡ZJAMI患者1年內心原性死亡與BNPZJ急性心衰竭的心功能評價方法Killip分級（急性心肌梗死）I級：無心衰癥狀，肺部無啰音，血壓不低II級：雙下肺野濕啰音，血壓不低III級：濕啰音超過1/2肺野(肺水腫)，血壓不低IV級：心源性休克ZJ急性心衰竭的心功能評價方法Forrester分級法Ⅰ級：CI>2.2L/min,PCWP<18mmHgⅡ級：CI>2.2L/min,PCWP>18mmHgⅢ級：CI<2.2L/min,PCWP<18mmHgⅣ級：CI<2.2L/min,PCWP>18mmHgZJ急性心力衰竭的治療治療目標：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動脈供血治療原則：擴血管、利尿、強心、防治心律失常ZJAHFS治療路線草圖藥物機制適應癥劑量備注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿鈉排泄（降低前負荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評估，血壓，體循環(huán)容量調整超濾速度硝酸甘油異舒吉擴張靜脈（降低前負荷）擴張冠狀動脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負荷，心肌缺血初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應用不足ZJ正壓通氣胸內正壓通氣（降低前負荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應用（數(shù)小時)嗎啡擴張靜脈（降低前負荷）應用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負荷，靜脈注射2-4mg無有效性證據(jù)；二線用藥rh-BNP新活素擴張靜脈（降低前負荷）不伴有低血壓的容量超負荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無藥硝普鈉壓寧定擴張動脈（降低后負荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低藥物機制適應癥劑量備注ZJ變力性血管擴張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時性，體循環(huán)血管擴張劑，肺循環(huán)血管擴張劑對上述治療反應不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應用；可能增加心律失常和死亡風險；米力農(nóng)比β受體興奮劑半衰期長變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變力性，變時性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的藥物機制適應癥劑量備注ZJ新的利尿劑——rh-BNPBNP

后負荷

利尿

醛固酮

PCWP

利鈉

前負荷

呼吸困難

內皮素ZJrh-ANP心鈉肽擴張動脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速，1—2分鐘即顯效；持續(xù)時間短：維持30—60分鐘作用強,約為速尿藥的50—100倍；速尿完全無效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負荷用法：0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入ZJ托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度很強一般過強利尿抵抗極少較常見較少對醛固酮活性良性抑制無無電解質、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見較常見不同攀利尿劑的比較

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴張作用–鉀通道開放特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ機械輔助治療和心臟移植嚴重泵衰竭—體外膜肺或氧給器

(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+β2-adrenergic–receptoragonistclenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJThoratec泵左右心輔助循環(huán)示意圖ZJthepulsatile-flowHeartMateXVEthecontinuous-flowHeartMateIINovacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJ經(jīng)皮左心輔助的特點

1、ImpellaRecoverLD創(chuàng)傷小、安置便捷適用于急性冠狀動脈綜合征伴有心源性休克患者的患者搶救

2、TrandemHeart經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng)ZJZJZJECMO對肺和心臟的作用對肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:減少高氧和機械損傷對心臟的作用1.支持:

維持有效循環(huán)2.

休息:減少心臟做功

減少藥物應用ZJ使用袢利尿劑的注意事項電解質平衡預防和糾正低鉀血癥預防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染注意避免過渡利尿預防及糾正低鉀血癥利尿治療過程中血清鉀應>4.0mmol/L，有利于預防心衰合并室性心律失常，從而預防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠高于高鉀血癥預防：使用利尿劑治療時，同時給氯化鉀緩釋片，螺內酯，適當靜脈補鉀糾正低鉀血癥：臨時增量給予氯化鉀緩釋片，螺內酯，及深靜脈補鉀及時復查血清電解質糾正和預防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應用

稀釋性低鈉血癥