胸腔積液患者病例討論課件

胸腔積液疑難病例討論新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院-呼吸三科古蘭拜爾

2018.051.胸腔積液疑難病例討論胸腔積液2.胸腔積液2.胸腔積液胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現(xiàn)可原發(fā)于胸膜自身疾病或繼發(fā)于肺部疾病也可來源于全身性疾病3.胸腔積液胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現(xiàn)3.胸膜腔胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸膜腔。4.胸膜腔胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸膜腔。4胸腔積液的形成？正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用。正常人，每24h有500～1000ml的液體形成與吸收處于動態(tài)平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。5.胸腔積液的形成？正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運(yùn)動胸腔積液胸腔積液分隔形成惡心胸腔積液6.胸腔積液胸腔積液分隔形成惡心胸腔積液6.胸腔積液胸腔積液超聲圖像結(jié)核性胸腔積液7.胸腔積液胸腔積液超聲圖像結(jié)核性胸腔積液7.胸腔積液8.胸腔積液8.產(chǎn)生原因（1）胸膜毛細(xì)血管（1）通透性增加（2）靜水壓增高（3）膠體滲透壓降低如：充血性心里衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加，上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。

（2）壁層胸膜淋巴引流障礙（4）醫(yī)源性藥物,放射治療,手術(shù)等，都可以引起胸腔積液.（3）胸膜損傷腔內(nèi)出血如：主動脈瘤破裂，食道破裂，胸導(dǎo)管破裂等，發(fā)生血胸，膿胸和乳糜胸。9.產(chǎn)生原因（1）胸膜毛細(xì)血管（1）通透性增加（2）壁層胸膜淋巴產(chǎn)生原因（1）胸膜毛細(xì)血管（2）壁層胸膜淋巴（3）胸膜損傷10.產(chǎn)生原因（1）胸膜毛細(xì)血管（2）壁層胸膜淋巴（3）胸膜損傷1按性質(zhì)分類漏出液充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結(jié)節(jié)病等引起的胸腔積液

滲出液結(jié)核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、肺栓塞、藥物性胸腔積液等其他特殊胸腔積液血胸、膿胸、惡性腔積液

11.按性質(zhì)分類漏出液充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結(jié)節(jié)病等胸腔積液

活動性出血正常胸腔積液乳糜胸12.胸腔積液活動性出血正常胸腔積液乳糜胸12.按病因分類結(jié)核性胸腔積液在我國，占胸腔積液的一半。

癌性胸腔積液轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起血性胸腔積液感染性胸腔積液肺部感染、支氣管擴(kuò)張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水混濁黏稠膿液，不透明13.按病因分類在我國，占胸腔積液的一半。癌性胸腔積液轉(zhuǎn)移瘤、惡性臨床表現(xiàn)

呼吸困難（程度與積液量成正比）胸痛（放射性，單側(cè)墜痛，隨呼吸、咳嗽加重）主要癥狀14.臨床表現(xiàn)

呼吸困難主要癥狀14.臨床表現(xiàn)

伴隨癥狀咳嗽（胸廓順應(yīng)性下降，膈肌受壓，縱隔移位，肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)）發(fā)熱15.臨床表現(xiàn)

伴隨癥狀15.臨床表現(xiàn)

伴隨癥狀心功能不全（充血性心力衰竭）肝膿腫引起（發(fā)熱,疼痛）消瘦（胸部惡心腫瘤）16.臨床表現(xiàn)

伴隨癥狀16.臨床表現(xiàn)

少量積液時，體征不明顯；中等或大量積液時：

視:患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，胸廓飽滿，氣管,縱膈偏向健側(cè)；

觸:語顫減弱或消失；

扣：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?

聽：局部呼吸音減弱或消失體征原發(fā)病癥狀如：胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，引起胸

腔積液17.臨床表現(xiàn)

少量積液時，體征不明顯；體征原發(fā)病癥狀如：胰腺炎和滲出液尋找全身原因明確病因未明確病因胸腔檢查反復(fù)抽液漏出液確定有無胸腔積液胸腔積液鑒別診斷步驟第二步分析積液性質(zhì)第三步尋找病因第一步確定（穿刺+積液分析）閉式胸膜活檢開胸活檢第四步診斷步驟18.滲出液尋找全身原因明確病因未明確病因胸腔檢查反復(fù)抽液漏出液確相關(guān)檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查胸膜活檢術(shù)纖維支氣管鏡檢查胸腔鏡檢查開胸探查19.相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查胸膜活檢術(shù)19.輔助檢查意義胸片或胸部CT檢查——發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查——積液定量，定位，協(xié)助穿刺胸水檢查——確定積液性質(zhì)經(jīng)皮胸膜活檢——在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，對積液的病因診斷有重要意義。支氣管鏡檢查——

明確病因胸腔鏡或開胸活檢

——對上述檢查不能確診者直視活檢，是診治胸腔積液最直接準(zhǔn)確的方法。20.輔助檢查意義胸片或胸部CT檢查——發(fā)現(xiàn)積液20.治療原發(fā)病治療胸腔引流治療對癥支持治療21.治療胸腔引流治療對癥支持治療21.引流袋閉式引流胸腔穿刺術(shù)第二：裝置分類第三：插管方式分類第一：穿刺分類水封瓶閉式引流治療性穿刺肋間粗管插管法肋間細(xì)管插管法胸腔穿刺術(shù)——分類

診斷性穿刺抽50-100ml即可經(jīng)肋床插管法22.引流袋閉式引流胸腔穿刺術(shù)第二：裝置分類第三：插管方式分類第一胸腔穿刺術(shù)——分類肋間細(xì)管插管法

肋間細(xì)管插管法肋間粗管插管法經(jīng)肋床插管法一般用于排出胸內(nèi)積液時，積氣或搶救時應(yīng)用。因管徑較細(xì)，操作簡單臨床上經(jīng)常應(yīng)用。但其對排出較稠的液體如積血、膿液等不甚通暢。就是經(jīng)肋間插入一個稍粗一點(diǎn)的管。操作簡單，又可引流大部分不是十分粘稠的液體。但此法長時間帶管容易引起疼痛。因此法切除一小段肋骨，經(jīng)肋骨床插管，可插入較粗的引流管。并能通過手指或器械分離胸內(nèi)感染分隔。因此，適用于膿液較粘稠的具有感染分隔病例，并可長時間帶管。但其缺點(diǎn)是損傷較大，手術(shù)復(fù)雜。23.胸腔穿刺術(shù)——分類肋間細(xì)管插管法肋間粗管插管法經(jīng)肋床插管法一胸腔穿刺術(shù)——分類肋間細(xì)管插管法

肋間細(xì)管插管法肋間粗管插管法24.胸腔穿刺術(shù)——分類肋間細(xì)管插管法肋間粗管插管法24.胸腔穿刺術(shù)——分類經(jīng)肋床插管法25.胸腔穿刺術(shù)——分類經(jīng)肋床插管法25.胸腔穿刺術(shù)——引流裝置肋間細(xì)管插管法

肋間細(xì)管插管法肋間粗管插管法經(jīng)肋床插管法26.胸腔穿刺術(shù)——引流裝置肋間細(xì)管插管法肋間粗管插管法經(jīng)肋床插管胸腔閉式

引流裝置引流袋27.胸腔閉式

引流裝置引流袋27.胸腔穿刺術(shù)

體位抱椅坐位半坐位患側(cè)前臂上舉抱于枕部28.胸腔穿刺術(shù)

體位抱椅坐位半坐位28.護(hù)理查房姓名：劉某某性別：男性年齡：

34歲婚姻：未婚時間:2018-05-05主訴：間斷咳嗽,咳痰1月，加重伴胸悶,氣短1周29.護(hù)理查房姓名：劉某某29.現(xiàn)病史患者自訴于1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘度，不易咳出，否認(rèn)寒顫、高熱，否認(rèn)胸痛、略血、痰中帶血等癥狀，不伴胸悶、氣短，患者自行口服止咳糖漿（具體不詳），癥狀可較前稍緩解；近1周無明顯誘因癥狀較前加重，伴胸悶氣短，伴乏力、納差、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈、頭痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善胸片，考慮“胸腔積液”，患者為求進(jìn)一步診治就診于我院。30.現(xiàn)病史患者自訴于1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘度，個人史生于新疆奇臺縣，久居新疆奇臺，本科文化程度，從事個體工作，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙10年，已戒煙1年，偶爾飲酒、無游史。31.個人史生于新疆奇臺縣，久居新疆奇臺，本科文化程度，從事個體工查體體溫:36.2℃

脈搏：66次/分

呼吸：17次/分

血壓:117/78mmHg體重：72kg身高：172cmBMI:24kg/㎡

疼痛：0分

營養(yǎng)：0分

心里:正常焦慮康復(fù)篩查：陰性ADL:100分Braden:23分（無風(fēng)險）VTE風(fēng)險評估：0分(低風(fēng)險)再評估

VTE:2分MORSE：35分（低風(fēng)險）32.查體體溫:36.2℃脈搏：66次/分呼吸：1入院前檢查1.2018年5月02日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸片示:胸腔積液2.2018年05月04號，在本院，行肺功能示：中度限制性通氣功能障礙，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陰性。33.入院前檢查1.2018年5月02日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸片示:初步診斷1、胸腔積液待查

結(jié)核性胸腔積液？

惡性胸腔積液？34.初步診斷1、胸腔積液待查34.后前項(xiàng)目362.00(10^9/L)↑血常規(guī)鉀3.47(mmol/L)↓生化全項(xiàng)1153.0(ng/mL)↑（危急值處理后)4309.0(ng/mL)↑H(報危急值)D-二聚體尿酮體陽性(1+)↑；尿十項(xiàng),尿沉渣陰性結(jié)核菌涂片輔助檢查陽性體征慢性膽囊炎雙下肢,靜脈彩超雙側(cè)胸腔積液右側(cè)胸腔積液胸水彩超右側(cè)大量胸腔積液肺部CTA35.后前項(xiàng)目362.00(10^9/L)↑血常規(guī)鉀3.47(m肺部CTA輔助檢查右側(cè)胸腔大量胸腔積液36.肺部CTA輔助檢查右側(cè)胸腔大量胸腔積液36.2018-05-14日患者行“電子支氣管鏡檢查”示：患者氣管官腔通常，分泌物少量，顏色呈白，右下葉支氣管：粘膜略充血，官腔少許白色泡沫談，其余各級支氣管粘膜未見明顯異常。輔助檢查——支氣管鏡檢查37.輔助檢查——支氣管鏡檢查37.滲出液尋找全身原因明確病因未明確病因胸腔檢查反復(fù)抽液漏出液確定有無胸腔積液胸腔積液鑒別診斷步驟第二步分析積液性質(zhì)第三步尋找病因第一步確定（穿刺+積液分析）閉式胸膜活檢開胸活檢第四步診斷步驟38.滲出液尋找全身原因明確病因未明確病因胸腔檢查反復(fù)抽液漏出液確引流袋閉式引流胸腔穿刺術(shù)第二：裝置分類第三：插管方式分類第一：穿刺分類水封瓶閉式引流治療性穿刺肋間粗管插管法肋間細(xì)管插管法胸腔穿刺術(shù)——分類

診斷性穿刺抽50-100ml即可經(jīng)肋床插管法39.引流袋閉式引流胸腔穿刺術(shù)第二：裝置分類第三：插管方式分類第一胸腔穿刺術(shù)治療抱椅坐位40.胸腔穿刺術(shù)治療抱椅坐位40.胸腔穿刺術(shù)治療中心靜脈導(dǎo)管41.胸腔穿刺術(shù)治療中心靜脈導(dǎo)管41.治療胸腔穿刺術(shù)胸腔引流42.治療胸腔穿刺術(shù)胸腔引流42.治療胸腔穿刺術(shù)胸腔積液43.治療胸腔穿刺術(shù)胸腔積液43.項(xiàng)目

胸水化驗(yàn)結(jié)果漏出液滲出液原因（炎癥）非炎癥所致炎癥，腫瘤，刺激外觀（黃色）淡黃色不定，血色，膿液透明度（清晰）透明渾濁比重低于1.018高于1.018凝固能自凝不自凝能自凝粘蛋白陰性陽性蛋白定量(51.2）g/L小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測陰性可找到病原菌總蛋白大于0.5小于0.5大于0.5LDH比值1.77小于0.6大于0.6LDH(200.20)IU小于200IU大于200IU按性質(zhì)分類44.項(xiàng)目胸水化驗(yàn)結(jié)果漏出液滲出液原因滲出液尋找全身原因明確病因未明確病因胸腔鏡檢查反復(fù)抽液漏出液確定有無胸腔積液胸腔積液鑒別診斷步驟第二步分析積液性質(zhì)第三步尋找病因第一步確定（穿刺+積液分析）閉式胸膜活檢開胸活檢第四步診斷步驟45.滲出液尋找全身原因明確病因未明確病因胸腔鏡檢查反復(fù)抽液漏出液病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性抗結(jié)核藥物治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點(diǎn)滲出液、淋巴細(xì)胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細(xì)菌生長多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥物2.大量積液＋糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml以后每次≤1000ml大量積液抽液2~3次/w1.抗感染選敏感抗生素2.促使肺復(fù)張穿刺抽液＋藥物灌洗3.對癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴(yán)重時間斷抽液，注入化療藥物或免疫調(diào)節(jié)劑3.對癥支持漏出性胸腔積液充血性心力衰竭（呼吸困難，疲勞，進(jìn)行性外周水腫）肝源性胸腔積液（血漿膠體滲透壓較低，通常腹水引起胸水）透明或微混，漿液狀，無色或淡黃色1.控制原發(fā)病

積液通常可自行消失。2.當(dāng)積液量大或原發(fā)病治療效果不佳時，可通過胸腔閉式引流術(shù)等方法緩解癥狀常見胸腔積液的治療46.病因結(jié)核性胸膜炎類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯治療經(jīng)過

2018-05-07患者行“胸腔穿刺引流術(shù)”。抽取淡黃色胸水約100ml送檢。當(dāng)天于20:00T38.6℃，

情緒焦慮明顯，之后體溫維持36.2℃-39.4℃之間波動

，連續(xù)發(fā)燒7天，主要晚上發(fā)燒較多。2018-05-12患者自訴仍有咳嗽，咳痰，氣短不適，還伴有惡心，干嘔。自訴活動后感有胸痛及穿刺點(diǎn)疼痛，疼痛NRS評分2分。

47.治療經(jīng)過2018-05-07患者行“胸腔穿刺引流術(shù)”。抽體溫單48.體溫單48.護(hù)理診斷氣體交換受損：與大量胸腔積液使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。體溫過高：與細(xì)菌感染等因素有關(guān)。疼痛：胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，攝入不足有關(guān)。焦慮：1.與反復(fù)發(fā)熱，病程長，治療效果不明顯有關(guān)。

2.治病全自費(fèi)，經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。惡心，干嘔：慢性膽囊炎及實(shí)用抗生素不良反應(yīng)有關(guān)。知識缺乏：缺乏對疾病的知識跟理解能力偏低有關(guān)。49.護(hù)理診斷氣體交換受損：與大量胸腔積液使肺不能充分?jǐn)U張，護(hù)理措施（1）氣體交換受損給氧：低流量的持續(xù)吸氧減少氧耗：胸水消失后臥床休息2～3個月

（2）體溫過高鼓勵患者多飲水，并保持衣物干燥進(jìn)行溫水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降溫遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫，并給與補(bǔ)液治療（如：萘普生，柴胡等）安撫患者情緒，做好解釋工作（3）營養(yǎng)失調(diào)加強(qiáng)營養(yǎng)高熱量、高蛋白、含維生素的飲食，如：雞蛋，牛奶，魚肉，豆制品，雞肉，牛肉，新鮮的蔬果等防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境50.護(hù)理措施（1）氣體交換受損給氧：低流量的持續(xù)吸氧（2）體溫過護(hù)理措施（4）疼痛避免劇烈咳嗽，咳時盡量用手或枕頭護(hù)住胸部?？人詣×視r遵醫(yī)囑予止咳藥物對癥治療（蘇黃止咳膠囊，阿斯美等）。盡量予腹式呼吸，以減少胸膜粘連發(fā)生，提高通氣量。（6）知識缺乏介紹疾病相關(guān)知識：結(jié)核性胸膜炎病人需要強(qiáng)調(diào)堅持用藥的重要性，定期復(fù)查。休息與活動：合理安排休息和活動加強(qiáng)營養(yǎng):高熱量、高蛋白、富含維生素51.護(hù)理措施（4）疼痛避免劇烈咳嗽，咳時盡量用手或枕頭護(hù)住胸部。治療靜脈輸液治療胸水化驗(yàn)結(jié)果提示滲出液，考慮結(jié)核的可能性大，建議將積液盡量排完。給予Vc,B6補(bǔ)液、靜點(diǎn)氯化鉀補(bǔ)鉀、靜點(diǎn)沐舒坦化痰及可樂必妥針500mg每日一次抗感染對癥治療。肌肉注射治療患者血液高凝狀態(tài)，給予克賽針70mg皮下注射q12h，避免血栓形成，進(jìn)一步查肺部CTA排除肺栓塞。52.治療靜脈輸液治療胸水化驗(yàn)結(jié)果提示滲出液，考慮結(jié)核的可能性大，治療胸腔內(nèi)注射治療針對結(jié)核性胸膜炎的治療：給予尿激酶1支溶解到20ml氯化鈉中靜脈注射至胸腔?？诜委熁颊哐浧?，給予口服補(bǔ)鉀，注意復(fù)查電解質(zhì)。給予口服蘇黃止咳膠囊3粒/tid及給藥阿斯美止咳對癥治療。53.治療胸腔內(nèi)注射治療針對結(jié)核性胸膜炎的治療：口服治療患者血鉀偏護(hù)理疑點(diǎn)討論（1）如何解決患者焦慮問題？（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫出？（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？54.護(hù)理疑點(diǎn)討論（1）如何解決患者焦慮問題？（2）如何更好的做好（1）如何解決患者焦慮問題？主動與患者進(jìn)行交談，給予心理安慰。講解結(jié)核病與胸腔積液相關(guān)知識及預(yù)后，解除思想顧慮，以取得配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者治療疾病重要性。

疑點(diǎn)討論一55.（1）如何解決患者焦慮問題？主動與患者進(jìn)行交談，給予心理安慰（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？疑點(diǎn)討論二56.（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？疑點(diǎn)討論二56.（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？疑點(diǎn)討論二57.（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？疑點(diǎn)討論二57.（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？疑點(diǎn)討論二58.（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？疑點(diǎn)討論二58.（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？疑點(diǎn)討論二——結(jié)論護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理方式：穿刺目的，方法和安全性，術(shù)后并發(fā)癥，咳嗽患者可遵醫(yī)囑實(shí)用止咳藥物。2.術(shù)中護(hù)理措施：嚴(yán)格遵守操作無菌原則，密觀生命體征和意識，若有不適立即匯報醫(yī)生。

避免放液速度過快。3.術(shù)后護(hù)理措施：導(dǎo)管護(hù)理--1.密觀導(dǎo)管是否通常，如有問題，即使通知醫(yī)生。2.告知患者

活動與翻身保持動作緩慢，睡眠，活動時引流袋必須低于穿刺點(diǎn)位置。

引流與注藥護(hù)理-1.根據(jù)病情采取間歇性引流法，控制好引流速度，避免

出現(xiàn)肺水腫問題。2.觀察和記錄引積液顏色，量及性質(zhì)，給藥后，觀察是

否出現(xiàn)不良反應(yīng)。4.飲食護(hù)理：鼓勵患者食用高維生素，蛋白質(zhì)，高熱量食物，多喝水，必要時可給予

靜脈注射白蛋白，脂肪乳，氨基酸等。5.拔管護(hù)理：患者無胸水引出或超聲診斷確診無胸水，可以即使拔管，拔管后，觀察

患者是否存在呼吸困難，胸悶或胸痛等反應(yīng)，若出現(xiàn)，及時通知醫(yī)生。中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)胸腔引流治療胸腔積液的護(hù)理觀察

[期刊論文]

黃鑫-《醫(yī)學(xué)信息》2016年8期59.（2）如何更好的做好胸腔引流管的護(hù)理？疑點(diǎn)討論二——結(jié)論護(hù)理疑點(diǎn)討論三（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？60.疑點(diǎn)討論三（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？60.疑點(diǎn)討論三（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？61.疑點(diǎn)討論三（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？61.疑點(diǎn)討論三（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？62.疑點(diǎn)討論三（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？62.疑點(diǎn)討論三——結(jié)論（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？每周更換一次引流袋對患者最為獲益63.疑點(diǎn)討論三——結(jié)論（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？每疑點(diǎn)討論四（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫出？1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？64.疑點(diǎn)討論四（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫疑點(diǎn)討論四各種中心靜脈導(dǎo)管1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？65.疑點(diǎn)討論四各種中心靜脈導(dǎo)管1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？6疑點(diǎn)討論四1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？66.疑點(diǎn)討論四1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？66.疑點(diǎn)討論四——小結(jié)我科實(shí)用的是美國箭牌ARROW的單腔中心靜脈導(dǎo)管包。因患者已行“胸腔穿刺術(shù)”因此我們忽略此問題。1.中心靜脈導(dǎo)管的選擇是否正確？67.疑點(diǎn)討論四——小結(jié)我科實(shí)用的是美國箭牌ARROW的單腔中心靜疑點(diǎn)討論四（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫出？2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？68.疑點(diǎn)討論四（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？69.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？69.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？70.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？70.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？71.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？71.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？72.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？72.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？73.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？73.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？74.疑點(diǎn)討論四2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？74.疑點(diǎn)討論四各種引流管固定輔料2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？75.疑點(diǎn)討論四各種引流管固定輔料2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？疑點(diǎn)討論四——小結(jié)患者有經(jīng)濟(jì)困難，因此我們可考慮選擇價格較低的固定敷貼2.中心靜脈導(dǎo)管的固定是否正確？76.疑點(diǎn)討論四——小結(jié)患者有經(jīng)濟(jì)困難，因此我們可考慮選擇價格較低疑點(diǎn)討論四（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫出？3.引流管連接裝置的選擇是否正確？77.疑點(diǎn)討論四（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫疑點(diǎn)討論四3.引流管連接裝置的選擇是否正確？78.疑點(diǎn)討論四3.引流管連接裝置的選擇是否正確？78.疑點(diǎn)討論四3.引流管連接裝置的選擇是否正確？79.疑點(diǎn)討論四3.引流管連接裝置的選擇是否正確？79.疑點(diǎn)討論四3.引流管連接裝置的選擇是否正確？80.疑點(diǎn)討論四3.引流管連接裝置的選擇是否正確？80.疑點(diǎn)討論四——小結(jié)引流管連接裝置未選對，但我科沒有螺旋連接管，因此此問題可忽略。81.疑點(diǎn)討論四——小結(jié)引流管連接裝置未選對，但我科沒有螺旋連接管疑點(diǎn)討論四（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫出？4.引流袋的選擇是否正確？82.疑點(diǎn)討論四（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導(dǎo)管端被意外脫疑點(diǎn)討論四4.引流袋的選擇是否正確？83.疑點(diǎn)討論四4.引流袋的選擇是否正確？83.疑點(diǎn)討論四各種胸腔引流袋4.引流袋的選擇是否正確？84.疑點(diǎn)討論四各種胸腔引流袋4.引流袋的選擇是否正確？84.疑點(diǎn)討論四4.引流袋的選擇是否正確？85.疑點(diǎn)討論四4.引流袋的選擇是否正確？85.疑點(diǎn)討論四——總結(jié)我科現(xiàn)有的一次性引流管可考慮換成自帶轉(zhuǎn)換接頭的一次性引流袋可有效的減少更換引流袋時接頭太緊而導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫出的危險！4.引流袋的選擇是否正確？86.疑點(diǎn)討論四——總結(jié)我科現(xiàn)有的一次性引流管可考慮換成自帶轉(zhuǎn)換接疑點(diǎn)討論五（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？87.疑點(diǎn)討論五（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處疑點(diǎn)討論五（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？（１）良好有效的固定:通過觀察發(fā)現(xiàn),造成脫管的主要原因是導(dǎo)管固定不牢加上外力或重力牽拉引起。（２）加強(qiáng)健康教育,重視管道保護(hù):

病人及家屬對胸腔閉式引流管的自我防護(hù)知識掌握的多少是防止胸腔閉式引流管滑脫的重要因素,醫(yī)生、護(hù)士運(yùn)用有效溝通方式,讓病人認(rèn)識置管的目的、注意事項(xiàng)、發(fā)生脫管的危害及一旦發(fā)生脫管后的應(yīng)對措施。（３）加強(qiáng)責(zé)任心教育,加強(qiáng)交接班管理:置管后做好管道標(biāo)識及風(fēng)險評估。（４）小結(jié)對每例胸腔閉式引流管脫出進(jìn)行科內(nèi)討論,分析脫管的原因,制定并落實(shí)整改措施,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),完善各項(xiàng)預(yù)防胸腔閉式引流管脫管的有效措施。參考文獻(xiàn)：中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流中意外脫管原因分析及對策

[期刊論文]

宋廷霞-《特別健康》2017年20期88.疑點(diǎn)討論五（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處疑點(diǎn)討論五——結(jié)論胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案89.疑點(diǎn)討論五——結(jié)論胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案89.感謝聆聽90.感謝聆聽90.91.91.實(shí)驗(yàn)室檢查急診炎癥因子：白細(xì)胞介素643.860(pg/ml)↑超敏C反應(yīng)蛋白60.357(mg/L)↑N端-B型鈉尿肽前體：136.10(ng/L)↑；42.00(mm/h)↑（4）紅細(xì)胞沉降率（5）其他陽性體結(jié)果（6）血?dú)夥治鰌CO230.00(mmHg)↓，pO262.00(mmHg)↓，sO292.90(%)↓，cK+3.30(mmol/L)↓，鈣1.02(mmol/L)↓；92.實(shí)驗(yàn)室檢查急診炎癥因子：白細(xì)胞介素643.860(pg/ml實(shí)驗(yàn)室檢查（8）結(jié)核菌涂片檢查抗酸桿菌涂片檢查1：未找到抗酸桿菌(陰性)，抗酸桿菌涂片檢查2：未找到抗酸桿菌(陰性)，抗酸桿菌涂片檢查3:未找到抗酸桿菌(陰性)；便常規(guī)未見明顯異常尿十項(xiàng),尿沉渣：尿酮體陽性(1+)↑；(7)尿,便常規(guī)93.實(shí)驗(yàn)室檢查（8）結(jié)核菌涂片檢查抗酸桿菌涂片檢查1：未找到抗輔助檢查（1）雙下肢,靜脈彩超（2）胸水彩超慢性膽囊炎左側(cè)股淺、雙側(cè)腘動脈輕度硬化，余雙下肢動脈未見明顯異常。雙下肢深靜脈未見明顯異常。右側(cè)胸腔積液。94.輔助檢查（1）雙下肢,靜脈彩超（2）胸水彩超慢性膽囊炎右側(cè)胸急診胸腹水常規(guī)+生化：乳酸脫氫酶355.29(U/L)↑

李凡他試驗(yàn)陽性↑胸腹水腺苷脫氨酶55.90(U/L)↑外觀黃色，透明度清晰胸腹水腺苷脫氨酶55.90(U/L)↑；細(xì)胞學(xué)檢查：大量淋巴細(xì)胞，散在間皮細(xì)胞。電子支氣管鏡檢查：醫(yī)生建議：繼續(xù)留置胸水病理，胸部常規(guī)+生化，胸水結(jié)核菌涂片檢查，并結(jié)合T-spot等結(jié)果進(jìn)一步明確診斷。相關(guān)輔助檢查95.急診胸腹水常規(guī)+生化：乳酸脫氫酶355.29(U/L)↑相復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果急查血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞百分比19.50(%)↓

{之前淋巴細(xì)胞計數(shù)0.94(10^9/L)↓}較前明顯升高單核細(xì)胞百分比10.10(%)↑{單核細(xì)胞百分比11.30(%)↑}較前降低單核細(xì)胞計數(shù)0.61(10^9/L)↑{單核細(xì)胞計數(shù)0.82(10^9/L)↑}較前降低血小板計數(shù)372.00(10^9/L)↑{血小板計數(shù)362.00(10^9/L)↑}未變急診炎癥因子組合：白細(xì)胞介素28.890(pg/ml)↑，超敏C反應(yīng)蛋白65.295(mg/L)↑；胸水B超：雙側(cè)胸腔積液96.復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果急查血常規(guī)示：96.診斷步驟——胸腔穿刺引流

2018-05-07患者行“胸腔穿刺引流術(shù)”。抽取淡黃色胸水約100ml送檢。當(dāng)天于20:00T38.6℃，

情緒焦慮明顯，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥柴胡2ml肌肉注射，2018-05-08夜間20：30測體溫示：39.4℃，通知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服萘普生2mg并急查血常，并繼續(xù)給與冰袋物流降溫，想患者連續(xù)發(fā)燒7天，主要晚上發(fā)燒較多。2018-05-12患者自訴仍有咳嗽，咳痰不適，剛有穿刺口疼痛，NRS頻繁2分，活動后感有胸膜，氣短不是，還伴有惡心，干嘔，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)完善相關(guān)檢查，

97.診斷步驟——胸腔穿刺引流2018-05-07患者行“胸腔治療——胸腔穿刺術(shù)2018-05-08{胸水B超提示},右側(cè)胸腔積液，約較深處約3.1cm。請示劉暉主任醫(yī)師后，目前患者結(jié)核中毒癥狀較明顯，傾向于結(jié)核性胸膜炎可能性，建議給予診斷性抗撈治療并積極完善支氣管鏡排除腫瘤，患者表示考慮后再決定行支氣管鏡檢查及抗撈治療，現(xiàn)患者胸水變少，繼續(xù)胸腔引流，其余無特殊，密觀。2018.05.12

患者目前狀態(tài)較為較早，配合欠佳，已積極安撫患者情緒，并告知治療等相關(guān)風(fēng)險，患者本人表示同意及理解。治療繼續(xù)給予抗炎、解痙化痰、補(bǔ)液等對癥，密觀。98.治療——胸腔穿刺術(shù)2018-05-08{胸水B超提示},診療經(jīng)過注意事項(xiàng)術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。99.診療經(jīng)過注意事項(xiàng)99.7.穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。9.需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。診療經(jīng)過注意事項(xiàng)100.診療經(jīng)過注意事項(xiàng)100.項(xiàng)目漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，腫瘤，刺激外觀淡黃色不定，血色，膿液透明度透明渾濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白陰性陽性蛋白定量小于25g/L大于30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測陰性可找到病原菌總蛋白小于0.5大于0.5LDH比值小于0.6大于0.6LDH小于200IU大于200IU按性質(zhì)分類101.項(xiàng)目漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，腫瘤，刺激外觀項(xiàng)目

結(jié)核性

癌性

年齡青、少年多見中、老年多見PPD試驗(yàn)

（＋）

（－）

胸液量多為中、少量多為大量,生長快

細(xì)胞類型淋巴細(xì)胞為主大量間皮細(xì)胞PH多<7.30

多>7.40LDH同工酶LDH4、5增高LDH2增高

溶菌酶活力胸水／血液