內(nèi)二科護(hù)理查房

案例患者楊彩霞、女性，69歲，心悸，胸悶8年，下肢浮腫2年，加重伴尿少3天患者8年前開始出現(xiàn)間斷性心悸，胸悶，勞累后明顯，由于經(jīng)濟(jì)條件差未曾醫(yī)治，癥狀逐年加重，2年前開始出現(xiàn)下肢浮腫，以下午較重，3天前心悸胸悶加重，伴有呼吸困難，夜間不能平臥而來院

該患者是什么??？？？

心力衰竭護(hù)理查房

內(nèi)二科賈瑩概念

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。

心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負(fù)荷過重：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。病因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因發(fā)病機(jī)制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加

心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能代償期心力衰竭心功能代償方式心肌肥厚二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

急性心力衰竭病因及發(fā)病機(jī)制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30-40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時(shí)可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)端坐呼吸臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大

發(fā)紺肝頸靜脈怒張肝腫大心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。心功能分四級(jí)心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

治療要點(diǎn)一基本治療

1.基本病因的治療控制高血壓，應(yīng)用藥物，介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病得換瓣手術(shù)以及先天畸形的糾治手術(shù)等。

2.消除誘因積極選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥荆粚?duì)于心室率很快的心房顫動(dòng)，如不能及時(shí)復(fù)律應(yīng)盡可能控制心室率。治療要點(diǎn)二左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療1.藥物治療（1）利尿劑:可增加心衰病人的尿鈉排出，減輕液體潴留體征。如速尿，螺內(nèi)酯等。（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是慢性心衰病人腎素-血管緊張素系統(tǒng)的首選藥，如卡托普利，依那普利等。螺內(nèi)酯是應(yīng)用最廣泛的醛固酮拮抗劑。（3）洋地黃:可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。地高辛適用于中度衰竭的維持與治療。西地蘭適用于心力衰竭加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。治療要點(diǎn)2.運(yùn)動(dòng)鍛煉:可以減少神經(jīng)系統(tǒng)激素的激活和減慢心室重塑的過程，對(duì)減緩心力衰竭病人自然程度有利，是一種能改善病人臨床狀態(tài)的輔助治療手段。3.心臟再同步化治療：植入雙心腔起搏裝置。簡(jiǎn)要病史患者王秀芳、女性、58歲以主因“胸悶，氣短，氣喘，雙下肢浮腫,反復(fù)發(fā)作10年加重一周”入院。入院診斷：慢性心力衰竭現(xiàn)病史：患者緣于入院前10余年開始無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，呈胸骨后堵塞憋氣感，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，伴氣促，以活動(dòng)后明顯，經(jīng)體息后可逐漸緩解，但活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降，此次于入院前一周上述癥狀加劇，以氣喘為主，夜間不能平臥。于2016年3月5日以“慢性心力衰竭”收住我科。既往史

既往有高血壓史三年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史、糖尿病史。否認(rèn)外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，病危通知、低鹽低脂低糖飲食、鼻導(dǎo)管持續(xù)中流量給氧3L/min、半臥位，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過速，律齊。予“丹參川芎嗪、環(huán)磷腺苷、喘定、硝酸甘油，西地蘭，呋塞米”改善供血、改善心功能、平喘，擴(kuò)張血管，利尿及對(duì)癥等處理。入院宣教1.疾病指導(dǎo):給患者講解心衰的誘發(fā)因素,如感染、心律失常、體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)?shù)茸⒁獗Ｅ?防止感染,保持樂觀情緒,避免情緒緊張。2.飲食指導(dǎo):食物以清淡、高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜。避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激性食物;多吃水果蔬菜,少量多餐,適量的限制水分,控制食鹽量,嚴(yán)格記錄出入量并講解其目的及意義。3

.用藥指導(dǎo):在治療期間,向家屬患者介紹藥的意義、方法、作用、注意事項(xiàng)及可能的不適反應(yīng),使患者及家屬能配合治療。4.心理指導(dǎo):患者因?yàn)椴⊥凑勰バ睦頎顩r較差,應(yīng)指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的情緒,避免焦慮、抑郁、緊張及過度心奮,以誘發(fā)加重心衰。入院查體T：36℃P：100次/分R：23次/分BP：140/90mmHgSpo2：90％專科查體發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，問答切題，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)聽力正常，輪廓外形無畸形，乳突無壓痛。外耳道無異常分泌物，鼻骨無塌陷，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻孔通氣良好，無異常分泌物。專科查體

口唇略青紫，伸舌居中，咽無紅腫，雙側(cè)扁桃體不大，頸靜脈無異常搏動(dòng)，氣管居中。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸動(dòng)度一致，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起、凹陷，心尖搏動(dòng)位在左鎖骨中線與第五肋間向內(nèi)0.5cm處，觸診無震顫，心界叩診不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腸鳴音4次/分，腹平軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，肝臟未