頸椎病的手術(shù)治療策略

頸椎病的手術(shù)治療策略張曉軍胡偵明江維郝杰

頸椎病是由于頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管等組織并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的癥狀和體征。根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，可將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型、椎動(dòng)脈型和其它型。頸椎病的診斷應(yīng)該同時(shí)滿足以下條件：有頸椎病相關(guān)的一些臨床表現(xiàn)，影像學(xué)顯示頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變，影像學(xué)征象必須與臨床表現(xiàn)相一致。明確診斷的脊髓型頸椎病，如無(wú)手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早手術(shù)治療，其它類型的頸椎病經(jīng)正規(guī)保守治療足夠時(shí)間無(wú)效或癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)選擇手術(shù)治療[1]。

一、頸椎病手術(shù)治療的基本原則

1.頸椎病發(fā)病機(jī)制及病理過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)治療的主要目的是終止頸椎病相關(guān)病理變化對(duì)脊髓神經(jīng)組織造成的持續(xù)性和進(jìn)行性損害。

2.頸椎病手術(shù)治療方法較為復(fù)雜而且存在一定風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備扎實(shí)的脊柱外科手術(shù)操作技能，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，嚴(yán)格遵循手術(shù)操作規(guī)范。

3.頸椎病的診斷明確后，在符合手術(shù)指征的前提下，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

4.頸椎病手術(shù)治療以充分減壓、重建頸椎生理曲度和椎間高度為核心，同時(shí)強(qiáng)調(diào)兼顧重建頸椎穩(wěn)定性及生理平衡[2]。

二、頸椎病手術(shù)治療的入路術(shù)式

頸椎病手術(shù)治療的入路包括后入路、前入路、后前聯(lián)合入路[3]。后入路術(shù)式包括椎板切除術(shù)、椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)(單開(kāi)門或雙開(kāi)門)等。前入路術(shù)式包括頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)(anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF)、頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)(anteriorcervicalcorpectomyandfusion，ACCF)、人工頸椎間盤置換術(shù)(artificialcervicaldiscreplacement，ACDR)、頸前路混合減壓融合術(shù)(anteriorcervicalhybriddecompressionandfusion，ACHDF)、頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)(anteriorcontrollableantidisplacementandfusion，ACAF)等。

三、不同入路術(shù)式的主要特點(diǎn)

1.后入路手術(shù)：主要特點(diǎn)是在盡可能減少頸椎結(jié)構(gòu)損傷的前提下，直接擴(kuò)大頸椎椎管容積，解除脊髓后方的壓迫，并通過(guò)脊髓向后漂移實(shí)現(xiàn)脊髓前方的間接減壓。后入路手術(shù)主要用于多節(jié)段脊髓型頸椎病(包括伴有多節(jié)段后縱韌帶骨化)患者或合并發(fā)育性、繼發(fā)性椎管狹窄、黃韌帶肥厚的頸椎病患者，但對(duì)于頸椎前凸消失或頸椎存在后凸時(shí)，手術(shù)效果不佳。

(1)椎板切除術(shù)：作為最早用于多節(jié)段脊髓型頸椎病治療的一種后路手術(shù)方式[4]，包括全椎板切除、半椎板切除、跳躍式椎板切除及椎板切除聯(lián)合側(cè)塊螺釘或椎弓根釘固定。該術(shù)式往往需要切除椎體后部的大部分結(jié)構(gòu)，包括椎板棘突-韌帶-肌肉復(fù)合體等，手術(shù)視野較開(kāi)闊，操作簡(jiǎn)便，可對(duì)受壓的脊髓及神經(jīng)根進(jìn)行充分、徹底地減壓。椎板切除術(shù)早期臨床改善率尚可，但其嚴(yán)重破壞了椎體后部的大部分結(jié)構(gòu)，使原有生理結(jié)構(gòu)排列發(fā)生改變，遠(yuǎn)期易發(fā)生軸性痛、后凸畸形、節(jié)段不穩(wěn)、硬膜外瘢痕等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的中遠(yuǎn)期臨床療效及生活質(zhì)量，尤其是全椎板切除術(shù)，目前已很少用于多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療[5]。

(2)椎板成形術(shù)：與椎板切除術(shù)相比，椎板成形術(shù)由于一定程度上保留了后方的組織，減少了對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)性破壞，最大限度地保持頸椎的穩(wěn)定性和頸椎活動(dòng)度，避免了椎板切除術(shù)后的脊柱失穩(wěn)，縮短了康復(fù)時(shí)間[6]。后路單開(kāi)門、雙開(kāi)門手術(shù)均能獲得良好的臨床療效。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：可避免前路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；可最大限度地保留頸椎活動(dòng)度，減少鄰近節(jié)段退變；后方結(jié)構(gòu)破壞少，對(duì)脊髓有一定的保護(hù)作用。而其缺點(diǎn)在于：脊髓向后漂移過(guò)多可能引起C5神經(jīng)根麻痹；頸椎軸性疼痛癥狀；門軸斷裂或再“關(guān)門”可能；遠(yuǎn)期可能發(fā)生頸椎后凸或頸椎不穩(wěn)等。隨著一些改良術(shù)式的出現(xiàn)，C5神經(jīng)根麻痹及軸性疼痛的發(fā)生率已明顯降低。

2.前入路手術(shù)：主要特點(diǎn)是經(jīng)內(nèi)臟鞘和血管鞘間隙入路，創(chuàng)傷小、出血少，顯露方便；減壓直接、徹底；通過(guò)椎間隙撐開(kāi)恢復(fù)椎間隙高度、有效保留或恢復(fù)頸椎生理曲度；頸椎融合(或固定)節(jié)段可獲得良好的即刻穩(wěn)定性。前入路手術(shù)包括減壓和重建穩(wěn)定兩個(gè)關(guān)鍵步驟，減壓方法包括經(jīng)椎間隙減壓和經(jīng)椎體減壓；重建穩(wěn)定的方法包括椎間融合器、鈦網(wǎng)及人工椎體+釘板內(nèi)固定、人工椎間盤置換等。前入路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，多節(jié)段融合將犧牲頸椎活動(dòng)度，產(chǎn)生的異常應(yīng)力可能加速相鄰節(jié)段退變，術(shù)中還可能損傷食管、氣管、喉神經(jīng)等。

(1)ACDF：該術(shù)式廣泛用于臨床，已成為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，尤其適合壓迫僅源自突出椎間盤的病例。其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，更好地保留或恢復(fù)了頸椎生理曲度，對(duì)于不連續(xù)的多節(jié)段椎間盤突出，還可以采用跳躍式減壓，避免了犧牲正常椎間盤，術(shù)后頸椎穩(wěn)定性高。缺點(diǎn)：手術(shù)視野相對(duì)局限，對(duì)技術(shù)要求較高，但在內(nèi)鏡及顯微鏡的輔助下，術(shù)野可以得到很好的放大，減壓更徹底，手術(shù)也更安全。

(2)ACCF：該術(shù)式由ACDF衍生而來(lái)，相對(duì)于ACDF可以獲得更良好的視野及操作空間，可以更加充分和廣泛地解除壓迫，尤其適合連續(xù)兩個(gè)椎間隙嚴(yán)重狹窄、椎體后緣有壓迫或者椎間盤脫出游離至椎體后方經(jīng)間隙不能徹底減壓的病例[8]。但多個(gè)椎體切除后，植骨跨越節(jié)段較多，兩端應(yīng)力較大，容易造成植入物移位、塌陷或假關(guān)節(jié)形成，而且難以有效恢復(fù)頸椎生理曲度，手術(shù)創(chuàng)傷亦相對(duì)較大。

(3)ACDR：ACDF和ACCF可以通過(guò)減壓和融合來(lái)有效解除頸脊髓壓迫并重建頸椎穩(wěn)定性，但卻犧牲了頸椎的活動(dòng)度，同時(shí)也使鄰近節(jié)段退變發(fā)生率增加，因此ACDR應(yīng)運(yùn)而生。ACDR在有效減壓的同時(shí)，還可以維持正常頸椎序列，盡可能地保持置換節(jié)段高度和活動(dòng)度，降低鄰近節(jié)段椎間盤應(yīng)力，降低鄰近椎間盤退變風(fēng)險(xiǎn)[9]。但ACDR需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，最佳適應(yīng)證：責(zé)任節(jié)段無(wú)明顯退變及不穩(wěn)，年齡18～55歲，C3～7之間的單節(jié)段軟性突出或椎間孔狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)根和脊髓壓迫；相對(duì)適應(yīng)證：雙節(jié)段的置換，融合和置換聯(lián)合的混合手術(shù)，C2～3和C7～T1節(jié)段置換，融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變，但需要更嚴(yán)格的病例選擇和更高的技術(shù)支持，否則較融合手術(shù)更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。后期異位骨化的發(fā)生也是ACDR不可忽視的問(wèn)題。

(4)ACHDF：多節(jié)段融合固定后導(dǎo)致的相鄰節(jié)段退變、頸椎活動(dòng)度明顯減少等并發(fā)癥逐漸被重視，對(duì)于多節(jié)段受累的頸椎病，可根據(jù)患者的具體情況選擇ACDF、ACCF及ACDR以不同方式組合起來(lái)[10]，在保證術(shù)中徹底減壓的基礎(chǔ)上，盡可能保留頸椎結(jié)構(gòu)，可以發(fā)揮不同術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)格掌握非融合節(jié)段的手術(shù)指征，術(shù)中融合及非融合節(jié)段徹底的減壓，非融合節(jié)段鄰近椎體采用接骨板固定時(shí)，接骨板不可太長(zhǎng)，以免非融合節(jié)段與接骨板發(fā)生撞擊，術(shù)中一般先處理融合節(jié)段，再處理非融合節(jié)段，術(shù)后頸托固定時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，以獲得更好的臨床療效。

(5)ACAF：ACAF是將頸椎后縱韌帶骨化物及前部椎體部分一起向前方提移并融合，前移椎管前壁、擴(kuò)大椎管容積，從而達(dá)到前方直接減壓的目的，可避免切除骨化物出現(xiàn)腦脊液漏和脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)，為治療頸椎后縱韌帶骨化提供了一種新的手術(shù)方法[11]，尤其適合伴有頸椎生理曲度消失或存在后凸的后縱韌帶骨化病例。該術(shù)式對(duì)醫(yī)師手術(shù)操作要求高，要求術(shù)者全面了解手術(shù)操作流程并熟練掌握相關(guān)關(guān)鍵技術(shù)方可開(kāi)展。

3.后前路聯(lián)合手術(shù)：后前路聯(lián)合手術(shù)主要用于發(fā)育性頸椎管狹窄或退變致多節(jié)段椎間盤突出、頸脊髓前方和后方均存在嚴(yán)重壓迫、同時(shí)合并頸椎椎管狹窄(椎管侵占率≥50%)，MRI圖像上顯示脊髓呈“串珠樣”改變，或頸椎存在顯著后凸畸形[12]。其特點(diǎn)是可以從前后兩個(gè)方向同時(shí)直接減壓，減壓最徹底，并可以解決頸椎后前路結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不足的問(wèn)題。一般先行后路手術(shù)，使脊髓向后方漂移，再行前路手術(shù)減壓可增加操作空間，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一般情況差、不能耐受一期后前路的患者，可先行后路手術(shù)，二期再行前路手術(shù)。

四、總結(jié)及展望

頸椎病手術(shù)治療的入路主要包括后入路、前入路、后前聯(lián)合入路。對(duì)于致壓物位于椎管后方的患者，應(yīng)選擇頸椎后入路手術(shù)；對(duì)于致壓物位于椎管前方的患者，應(yīng)選擇頸椎前入路手術(shù)；對(duì)于椎管前方致壓物廣泛、脊髓前方和后方均受壓并且壓迫過(guò)重、前入路減壓風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可根據(jù)不同病情選擇后入路手術(shù)，或者先行后入路再行前入路分期手術(shù)，或者一期后前聯(lián)合入路手術(shù)。頸椎手術(shù)首要目的是減壓、擴(kuò)大椎管容積，減壓的基本原則是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經(jīng)根獲得減壓。