MDR時代院內(nèi)感染的診療思路-1

回本溯源，從容應(yīng)對:

MDR時代院內(nèi)感染的診療思路細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12我國耐藥形式嚴(yán)峻我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329回本溯源:診療感染性疾病的立足點(diǎn)1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.患者藥物細(xì)菌挽救生命從容應(yīng)對，挽救生命:

始終從三個角度考慮臨床治療方案1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.細(xì)菌-患者：是否危及生命細(xì)菌-藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)藥物-患者：是否依循PK/PD的原理用藥關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注二：是否存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥“三個關(guān)注”MDR時代，院內(nèi)感染核心診療思路HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評估

根據(jù)各種評分標(biāo)準(zhǔn)，評估患者是否為重癥肺炎臨床常用評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB-652年代19972003主要內(nèi)容20個臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個風(fēng)險(xiǎn)等級分為輕度，中度，重癥5項(xiàng)臨床易于觀察的評價指標(biāo),包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓和患者年齡優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療簡單易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估肺炎患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施HAP患者風(fēng)險(xiǎn)評估

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征，評估是否為重癥肺炎中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療意識障礙呼吸頻率≥30次/min動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)<300，需行機(jī)械通氣治療動脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療重癥感染患者治療策略：降階梯治療起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜治療1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.NiedermanMS.CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:452–4573.蔡少華.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測.2007;2:1-412定向窄譜治療獲得可靠的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療包括治療適當(dāng)和治療充分兩個方面為達(dá)到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療起始充分治療顯著降低患者病死率病死率LunaCMetal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當(dāng)治療n=16治療延誤n=36不適當(dāng)治療＋治療延誤n=521999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降起始充分治療加快機(jī)體功能恢復(fù)，改善預(yù)后IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年對492例ICU血液感染患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究起始充分治療明顯縮短患者上呼吸機(jī)的時間起始充分治療明顯減少獲得性器官功能紊亂患者比例時間(天)P<0.001百分比P=0.009n=147n=345n=147n=345關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注二：是否存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥“三個關(guān)注”MDR時代，院內(nèi)感染核心診療思路MDR致病菌感染危害嚴(yán)重一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預(yù)后的影響患者百分比(%)MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P<0.001P=0.003P<0.001TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22ATS指南：

MDR感染風(fēng)險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵ATS指南：是否存在MDR致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)、是否為晚發(fā)HAP是決定起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416MDR:多重耐藥；HAP:醫(yī)院獲得性肺炎MDR肺炎的主要危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)使用抗菌藥物治療住院時間≥5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險(xiǎn)因素近90天內(nèi)，住院時間≥2天居住于護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈輸液治療(包括抗菌藥物)30天內(nèi)慢性透析家庭創(chuàng)傷護(hù)理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療IDSA指南

MDR感染風(fēng)險(xiǎn)是調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療方案的關(guān)鍵FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93MRSA：早期加用萬古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素VRE：早期加用利奈唑胺或達(dá)托霉素ESBLs：早期使用碳青霉烯類藥物KPCs：早期使用多粘菌素E或替加環(huán)素2010年IDSA粒缺發(fā)熱指南中對高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦單藥治療若初始抗菌藥物耐藥或有并發(fā)癥時，可加用其他抗菌藥物產(chǎn)ESBL腸桿菌、銅綠假單

胞菌、不動桿菌屬是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要耐藥菌G-菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要致病菌，占71.6%G-菌以腸桿菌最為常見，其次為不動桿菌屬及銅綠假單胞菌數(shù)據(jù)來自2010年CHINET耐藥監(jiān)測結(jié)果我國耐藥形式嚴(yán)峻，耐藥G-菌檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌**在G-菌中的檢出率朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素-1參數(shù)ESBL感染(n=37)非-ESBL感染(n=119)P值近期使用抗菌藥物24(64.9)50(42.0)0.015頭孢菌素21(56.8)32(26.9)0.001青霉素8(21.6)8(6.7)0.025醫(yī)院獲得性感染33(89.2)77(64.7)0.004中性粒細(xì)胞減少25(67.6)85(71.4)0.653近期接受手術(shù)治療2(5.4)4(3.4)0.572使用免疫抑制劑18(48.6)69(58.0)0.318中心靜脈插管17(45.9)66(55.5)0.311入住ICU9(24.3)6(5.0)0.002重癥膿毒血癥15(40.5)32(26.9)0.114研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.對156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析，評估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預(yù)后產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素-2參數(shù)病例組(n=91)對照組(n=91)OR(95%CI)P值住院時間>14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.42–12.20)<0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92–117.27)0.001胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.72–8.36)<0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.02–19.53)<0.001中心靜脈內(nèi)插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.67–10.86)<0.001機(jī)械通氣15(16.5)1(1.1)17.76(2.29–137.59)<0.001既往抗菌治療58(63.7)16(17.6)——<0.001研究顯示：住院時間延長，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治療(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316一項(xiàng)回顧性、病例對照研究，評估血流感染患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院獲得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣1.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.2.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310–316產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素-1參數(shù)非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鮑曼不動桿菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02感染前住院時間3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008入住ICU3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04既往使用抗菌藥物14(56)24(100)——<0.001抗菌藥物數(shù)量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003經(jīng)鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003中心靜脈插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)<0.001機(jī)械通氣4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002APACHEII評分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005研究顯示，入住ICU，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.一項(xiàng)前瞻性病例分析，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素MDR鮑曼不動桿菌感染高危因素-2參數(shù)病例組(n=63)對照組(n=63)OR(95%CI)P值鮑曼不動桿菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治療58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌藥物的數(shù)量2.6±1.51.8±1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵襲性操作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123一項(xiàng)回顧性、病例對照研究，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達(dá)15天)入住ICU插管(包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染(APACHEII評分達(dá)24分)1.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.2.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..2008;41:118-123MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素MDR銅綠假單胞菌感染高危因素MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)MDR銅綠假單胞菌(n=40)對照組(n=212)OR(95%CI)P值化療13(32.5)26(12.2)3.44(1.43–7.93)0.001皮質(zhì)激素治療19(47.5)27(12.7)6.19(2.74–13.80)<0.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm38(20)5(2.3)10.35(2.74–42.18)<0.001外科引流14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001全身營養(yǎng)14(35)24(11.3)4.21(1.77–9.72)<0.001住院時間41±2320±29——<0.001中心靜脈插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.25–88.40)<0.001機(jī)械通氣21(52.5)22(10.3)9.54(4.14–21.84)<0.001經(jīng)鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.56–8.34)<0.001尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.95–9.02)<0.001既往接受抗菌治療31(77.5)83(39.1)5.35(2.32–13.36)<0.001TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.一項(xiàng)回顧性病例對照研究，評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)外科引流及全身營養(yǎng)住院時間延長(>20天)插管(包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2011;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素25細(xì)菌共同點(diǎn)不同點(diǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染長期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機(jī)械通氣尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多>20天化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細(xì)胞缺乏(粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3)了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)多重耐藥G-菌感染高危因素匯總針對不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性治療？MDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖

（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間≥5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞<500;住院時間延長>20天鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長>15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAI核心目標(biāo)：挽救生命針對可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療

MDR感染治療原則產(chǎn)ESBL腸桿菌感染：首選碳青霉烯

產(chǎn)ESBL腸桿菌對碳青霉烯類藥物依然高度敏感呂媛等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報(bào)