脫機(jī)模式評(píng)價(jià)

呼吸機(jī)脫機(jī)模式的評(píng)價(jià)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院ICU石斌機(jī)械通氣：呼吸負(fù)荷與自主呼吸能力失去平衡的結(jié)果能力中樞驅(qū)動(dòng)呼吸肌功能強(qiáng)度耐力壓力負(fù)荷順應(yīng)性氣道阻力通氣負(fù)荷肺泡通氣氧耗量死腔量機(jī)械通氣自主呼吸需要能力脫機(jī)在機(jī)械通氣中的位置機(jī)械通氣評(píng)估撤機(jī)可能

再插管SBT拔管考慮啟動(dòng)脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)客觀監(jiān)測指標(biāo)：1.適當(dāng)?shù)难鹾希篜aO2>60mmHg，SaO2>90%，F(xiàn)IO2<0.4；PaO2/FIO2>200，PEEP<5-10cmH2O2.無發(fā)熱（<38℃）3.適當(dāng)?shù)难t蛋白水平（Hgb8-10g/dl）4.無明顯的呼吸性酸中毒5.神經(jīng)肌肉狀態(tài)（可喚醒,GCS≥13,無持續(xù)鎮(zhèn)靜）6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（HR<140，穩(wěn)定BP，no(orminimal)pressors）7.穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（水電解質(zhì)酸堿平衡等）主觀臨床指標(biāo)：原發(fā)病改善，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，咳嗽能力SBT成功的標(biāo)準(zhǔn)客觀標(biāo)準(zhǔn)SaO2>90%或PaO2>60mmHgonFiO2<0.4–0.5PaCO2升高<10mmHg或pH降低<0.10呼吸頻率<35breaths/minute心率<140或增加<20%收縮壓>80–160mmHgorchange<20%frombaseline主觀表現(xiàn)無呼吸功增加的跡象胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、呼吸輔助肌肉過度運(yùn)動(dòng)；無大汗、焦慮、痛苦表現(xiàn)脫機(jī)過程有統(tǒng)計(jì)表明,50%意外拔管(unplannedextubation)的患者不需再插管,因此可以推測延遲脫機(jī)不在少數(shù)。撤機(jī)后再插管率為3%～19%,而究竟有多少具備撤機(jī)條件而又沒有及時(shí)撤機(jī)尚無從確定Chest2007;131;1615自主呼吸能力與呼吸負(fù)荷的檢測指標(biāo)反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)平均吸氣流速(Vt/Ti)是較好反映呼吸驅(qū)動(dòng)的指標(biāo)?？谇婚]合壓力(P0.1):正常值為4～6cmH2O。

P0.1增高原因:呼吸負(fù)荷過重\呼吸肌功能未恢復(fù),產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng)。P0.1>6cmH2O提示脫機(jī)困難。反映呼吸肌功能的指標(biāo)呼吸肌收縮強(qiáng)度的指標(biāo)

MIP:最大吸氣時(shí)胸腔內(nèi)或氣道內(nèi)壓力的變化。MIP<-20cmH2O~-30cmH2O

肺活量(VC)>10-15ml/Kg呼吸肌持久力的指標(biāo)機(jī)械力儲(chǔ)備:每分通氣量/最大每分通氣量、潮氣量/肺活量。膈肌電圖其它指標(biāo):平均吸氣壓力吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比(Ti/Ttot)平均吸氣壓力與最大吸氣壓力的百分比(P/Pmax)

壓力時(shí)間指數(shù)(PTI=P/Pmax×Ti/Ttot)。反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo)阻力(R)、順應(yīng)性(C)、分鐘通氣量(MV)呼吸功(WOBp):指自主呼吸或輔助呼吸時(shí),呼吸肌運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所作的功。正常值:0.3～0.7J/L

當(dāng)WOBp<0.75J/L,脫機(jī)多能成功;而WOBp0.85～1.15J/L則是典型的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加;WOBp>1.25J/L已是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。EurRespirJ2007;29:1033–1056呼吸功WOBt=WOBphy+WOBimp機(jī)械通氣時(shí),氣管插管及呼吸機(jī)管道等器械導(dǎo)致的WOBimp使WOBt增高1倍以上WOBt增高的常見原因:①氣道阻力增加。②肺順應(yīng)性降低。③內(nèi)源性PEEP。④呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過高等。

Chest,1995,108:1021-1025Nursing,2006,36(9):36-41PTP和RR/VT壓力時(shí)間乘積（PTP）是評(píng)價(jià)呼吸肌肉吸氣努力、做功和氧耗的呼吸力學(xué)指標(biāo)淺快呼吸指數(shù)是較受提倡的指標(biāo)：RR/Vt<80提示易于撤機(jī);大于105則提示撤機(jī)較為困難。RespirCare,2007,52(2):159-165.脫機(jī)模式脫機(jī)模式（一）T管試驗(yàn)

通過T管終止呼吸機(jī)支持。

T管自主呼吸與輔助呼吸交替進(jìn)行，并逐漸延長帶T管自主呼吸時(shí)間，直到患者完全脫機(jī)。

T管試驗(yàn)：氣道附加阻力增加氣管插管內(nèi)徑較小、長度過長、過度彎曲、腔內(nèi)分泌物粘附、甚至堵塞等因素使氣管插管阻力明顯增加T管的WOBp比拔管后2小時(shí)高38.5%，患者處于遠(yuǎn)高于拔管后生理負(fù)荷的高呼吸負(fù)荷狀態(tài)

AmJRespirCritCareMed，2006174.894中華結(jié)核和呼吸雜志，1996，10（19）：266

T管試驗(yàn)：使呼吸肌處于超負(fù)荷狀態(tài)對(duì)于COPD、長期機(jī)械通氣等呼吸功能儲(chǔ)備較差的危重患者來說,WOBimp可能使本已不堪重負(fù)的呼吸肌“雪上加霜”

,誘發(fā)或加重呼吸肌疲勞?；颊邔?shí)際做功可能超過拔管后真實(shí)需要，而出現(xiàn)難以脫機(jī)的假象。T管試驗(yàn)：聲門下正壓消失氣管插管使正常的聲門下正壓(3～5cmH2O)被取消功能殘氣量減少,肺泡塌陷（auto-peep），可能導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、分流增加左心功能不全的病例可能因胸腔壓驟然下降,使回心血量明顯增加而使心衰加重T管試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：簡單，實(shí)用缺點(diǎn)：由于氣道阻力、死腔量的增加，呼吸功增加；沒有監(jiān)測和后備通氣；耗費(fèi)人力矛盾：快速拔管增加再插管率延遲拔管延長機(jī)械通氣時(shí)間關(guān)鍵：密切觀察+休息模式的合適設(shè)置脫機(jī)模式（二）持續(xù)氣道正壓（CPAP）在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓彌補(bǔ)T管缺陷：增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，降低呼吸功CPAP增加呼氣末肺容積，引發(fā)舒張氣道物質(zhì)前列腺素的分泌，使氣道阻力下降減少PTPdi,PTPeso順應(yīng)性較差患者，減少彈性做功CPAP“吸氣饑餓”：呼吸機(jī)提供的氣流不足時(shí),導(dǎo)致患者額外做功。呼吸附加功：呼吸管路、呼氣閥阻力，CPAP>10cmH2O時(shí),腹部呼氣肌肉的活動(dòng)會(huì)增強(qiáng)。外科術(shù)后ALI，CPAP5cmH2O的WOBp分別比T管高7.2%,比拔管后的生理水平高48.5%.Chest,2006,129:133-139.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，10（9）：31T管與CPAP的能量消耗比較

Chest1989;96;867-872*P<0.05。CPAP：+5cmH2OCPAP優(yōu)點(diǎn)：功能殘氣量↑，防止呼氣末氣體陷閉，彈性功↓缺點(diǎn)：不提供通氣輔助功，開啟按需閥門需要用力“吸氣饑餓”\呼吸附加功一方面,患者呼吸負(fù)荷顯著增高,可誘發(fā)呼吸肌疲勞;另一方面,過高的WOBimp可能造成患者脫機(jī)困難的假象,延誤脫機(jī)。脫機(jī)模式（三）壓力支持通氣（PSV）屬自主呼吸模式部分通氣支持模式，提供減速氣流接近于生理?xiàng)l件使患者較舒適

WOBp與PSV壓力水平的相關(guān)關(guān)系中國危重病急救醫(yī)學(xué),1997,9（1）:330.70J/L通過逐漸減少壓力支持水平來逐漸增加患者的呼吸機(jī)肌負(fù)荷生理水平呼吸功一般認(rèn)為最佳呼吸負(fù)荷時(shí),膈肌保持最大電活動(dòng)而無疲勞現(xiàn)象。生理水平WOBp為0.48±0.22J/L。一組短期機(jī)械通氣的危重病人，WOBtotal1.37±0.50J/L，WOBimp可高達(dá)60%，WOBphy0.55J/L。Brochard.Anesthesiology,1991,75:739AnnSurg。1970，171：590中華麻醉學(xué)雜志，1997，17(11）：6435-8cmH2O左右的PSV可以抵消氣管插管和呼吸機(jī)管道等器械導(dǎo)致的WOBimp,使WOBp與拔管后的生理水平接近。如低PSV水平能保證充分氣體交換，患者也比較舒適，觀察30-120分鐘，即可拔管，沒有必要將PSV降至0才拔管。CritCareMed2006Vol.34,No.8脫機(jī)模式（四）SIMV：是逐步過渡的較為平穩(wěn)的技術(shù)。1．由自主呼吸和指令通氣（IPPV）有機(jī)結(jié)合。2．使機(jī)械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少,自主呼吸成分逐漸增加。3．這種逐漸變化的過程使COPD患者的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來代償撤機(jī)中所出現(xiàn)的CO2上升。脫機(jī)方法逐漸降低SIMV設(shè)置的頻率和潮氣量按1h下調(diào)1～2次/分至每天下調(diào)1～2次/分的速度漸減,降低至4～6次/分時(shí)，無不耐受情況及血?dú)鈵夯闆r，即可考慮拔管。SIMV優(yōu)點(diǎn)：利于呼吸功逐步轉(zhuǎn)移、呼吸肌的鍛煉，報(bào)警功能缺點(diǎn)：自主呼吸時(shí)要克服呼吸機(jī)系統(tǒng)阻力做功。不提供通氣輔助功，開啟按需閥門需要用力，撤機(jī)時(shí)間↑關(guān)鍵：CNS疾病、呼吸不規(guī)則、心外手術(shù)、通氣儲(chǔ)備低無創(chuàng)通氣脫機(jī)后較高風(fēng)險(xiǎn)再插管的預(yù)防COPDT管試驗(yàn)失敗患者：拔管轉(zhuǎn)為無創(chuàng)PSV，減輕呼吸肌工作負(fù)荷、膈肌能耗下降、維持良好的血?dú)饧罢５暮粑碇笜?biāo)脫機(jī)模式（五）CroatMedS,48:51-58.2007AmJRespirCritCareMed，164.638–641,2001無創(chuàng)及有創(chuàng)PSV使膈肌負(fù)荷下降A(chǔ)mJRespirCritCareMedVol164.pp638–641,2001***P<0.05無創(chuàng)通氣在相同的壓力支持水平，無創(chuàng)和有創(chuàng)PSV對(duì)膈肌功能、呼吸生理、氣道阻力影響均無大的差別氣道自我保護(hù)良好狀態(tài)下，無創(chuàng)通氣可以替代有創(chuàng)通氣橋梁：實(shí)施早期拔管，替代有創(chuàng)PSV未來需進(jìn)一步探索AmJRespirCritCareMed2001；164.638–641不同脫機(jī)模式的比較PSV與T管48小時(shí)后撤機(jī)結(jié)果的比較AMJRESPIRCRITCAREMED1997;156:459–465T管的阻力PSV失敗率較T管試驗(yàn)低但兩組再插率、成功率、呼吸生理無差異提示一部分患者由于T管系統(tǒng)的附加阻力增加導(dǎo)致脫機(jī)失敗，大部分患者在去除了附加阻力負(fù)荷后成功脫機(jī)低水平的PSV可或部分或完全抵銷WOBimp,使患者在接近生理水平WOBp條件下脫機(jī),既避免了呼吸負(fù)荷過高,誘發(fā)呼吸肌疲勞,又能夠觀察患者是否能耐受拔管后生理水平的WOBpSBT持續(xù)時(shí)間對(duì)撤機(jī)后果的影響T管試驗(yàn)30min與120min兩組撤機(jī)效果及預(yù)后AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:512–51830min與120min兩組呼吸功能參數(shù)的比較AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:512–518.30min與120min兩組預(yù)后的比較AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:512–518.SBT持續(xù)時(shí)間30min與120min對(duì)在撤機(jī)結(jié)果及患者預(yù)后影響沒有差異過長