優(yōu)化老年高血壓管理-Final

優(yōu)化老年高血壓管理CV-1110-PL-0165有效期至2012年9月

Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物中國(guó)高血壓患病率逐年上升，高血壓患者人數(shù)已逾2億調(diào)查范圍全國(guó)性全國(guó)性全國(guó)性14省市樣本量400多萬(wàn)90多萬(wàn)27萬(wàn)29076年齡>15歲>15歲≥18歲35-85歲診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓≥141mmHg及/或舒張壓≥91mmHg收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg；或者既往有高血壓史，目前正在服抗高血壓藥物者中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國(guó)總?cè)丝?gt;13億高血壓患者>2億超過(guò)50%的中國(guó)老年人罹患高血壓，

約占總高血壓患者數(shù)的一半一項(xiàng)選取中國(guó)南北方共14省市的自然人群進(jìn)行整群抽樣的調(diào)查，采用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，在人群中進(jìn)行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152中國(guó)14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡≥35歲）老年高血壓患者的血壓控制率不到50%回歸分析了來(lái)自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63*血壓<140/90mmHg老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick,JH,etal.Hypertension2010,55:40-47:老年高血壓患者常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常研究入選了575例日本老年高血壓患者（72.6±9.8歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性

120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性

120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲亞太隊(duì)列研究（n=425,325）新發(fā)表的指南對(duì)老年高血壓治療有何啟示？2010版中國(guó)高血壓防治指南2011版NICE指南2011版ACCF/AHA老年共識(shí)Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物與時(shí)并進(jìn)，

中國(guó)發(fā)表了3版中國(guó)高血壓防治指南20052010中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162010版vs.2005版指南：不同之處政府相關(guān)部門(mén)直接參與了新指南修訂的組織介紹我國(guó)高血壓發(fā)病的最新趨勢(shì)和挑戰(zhàn)強(qiáng)調(diào)高血壓防治中“預(yù)防為主，戰(zhàn)線前移”的戰(zhàn)略部署高血壓危險(xiǎn)分層指標(biāo)進(jìn)行部分修訂強(qiáng)調(diào)規(guī)范測(cè)量血壓高血壓治療前應(yīng)做綜合評(píng)估以便制訂個(gè)體化方案?jìng)€(gè)體化制訂不同高血壓人群的降壓目標(biāo)值新增加了兒童高血壓章節(jié)增加了對(duì)老年高血壓和妊娠高血壓的關(guān)注重視繼發(fā)性高血壓李小鷹.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2011;3(3):67-8.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162010版vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂2005版2010版老年高血壓的定義老年界限為>60歲無(wú)老年高血壓的明確定義年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)老年高血壓的臨床特點(diǎn)無(wú)收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，假性高血壓增多降壓目標(biāo)<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低;80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估<150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；≥80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg降壓藥物選擇無(wú)特別推薦老年高血壓的理想降壓藥物條件——平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便、依從性好。5類(lèi)降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).

高血壓雜志.

2005.13;(suppl):2-41.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162010版中國(guó)高血壓防治指南對(duì)于中國(guó)老年高血壓治療的啟示指南由于篇幅有限以及著重框架性?xún)?nèi)容，因此需要更為詳盡的共識(shí)指導(dǎo)老年高血壓的臨床治療Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物2011版NICE指南的特點(diǎn)KrauseTBMJ.2011Aug25;343:d4891.doi:10.1136/bmj.d4891.2011版NICE指南引用的新循證——HYVET研究一項(xiàng)國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選了3845名患者（年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg），活性治療組以吲達(dá)帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利，其降壓目標(biāo)值為150/80mmHg。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98..uk/CG127

020.50.20.1<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點(diǎn)事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死≥80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險(xiǎn)2011版NICE指南引用的新循證——INVEST研究DenardoSJ,etal.AmJMed.2010;123:719–26..uk/CG127血壓水平與主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率(經(jīng)校正)血壓（mmHg）舒張壓收縮壓INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡≥50歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為4組，分別給予以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標(biāo)血壓為<140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者<130/85mmHg)，評(píng)估對(duì)于≥80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的相關(guān)性。主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中年齡SBPDBP與其他年齡組相比，≥80歲的高齡老年高血壓患者理想的治療是達(dá)到較高的SBP目標(biāo)值和較低的DBP目標(biāo)值2011版NICE指南對(duì)老年和高齡老年患者的治療推薦.uk/CG1272011版NICE指南對(duì)于中國(guó)老年高血壓治療的啟示基于循證選擇適合中國(guó)老年患者的治療Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國(guó)高血壓防治指南的變遷對(duì)老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對(duì)老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)制定具有中國(guó)特色的老年高血壓共識(shí)鈣拮抗劑適合中國(guó)老年高血壓患者的降壓藥物2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓

專(zhuān)家共識(shí)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506ACCF/AHA老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)

老年高血壓的降壓目標(biāo)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標(biāo)血壓：<140/90

mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：<130/80mmHg伴糖尿?。?lt;130/80mmHg伴代謝綜合征：<140/90mmHg伴慢性腎臟病：<130/80mmHgACCF/AHA老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)

老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506改善生活方式血壓未達(dá)標(biāo)初始藥物治療無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)證伴強(qiáng)制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標(biāo)血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達(dá)標(biāo)。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個(gè)RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強(qiáng)制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高危患者心絞痛主動(dòng)脈病/主動(dòng)脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標(biāo)SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對(duì)于≤79歲者達(dá)到≤140mmHg是理想的，但對(duì)于≥80歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達(dá)標(biāo)優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請(qǐng)臨床高血壓專(zhuān)家會(huì)診。鈣拮抗劑對(duì)心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506鈣拮抗劑對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異不同鈣拮抗劑的血管選擇性存在差異非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地爾硫?

：7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門(mén)靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門(mén)靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性高度血管選擇性(波依定?)不同血管選擇性鈣拮抗劑對(duì)心臟的影響

不同LittleWC,etal.CardiovascDrugTher1995;9:657-63

由動(dòng)物(體內(nèi),體外)及人體試驗(yàn)得出此結(jié)論血管選擇性較低(如:硝苯地平)冠狀血流心臟收縮性心臟傳導(dǎo)非血管選擇性(如:維拉帕米，地爾硫?)？0=無(wú)影響；？=尚未明確非洛地平有效降壓的同時(shí)不影響左室收縮功能CullingW,etal.Heart1984;52;431-4總外周阻力(dynscm-5)對(duì)照組非洛地平組P=0.0011000120014001600180016031165心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dtmmHg/s)對(duì)照組非洛地平組NS1000120014001600180014101445n=11例冠心病患者非洛地平0.075mg/kg溶液口服，30分鐘后記錄血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及左室功能造影結(jié)果非洛地平與硝苯地平相比幾乎無(wú)負(fù)性肌力作用，不影響心肌收縮性一項(xiàng)人體實(shí)驗(yàn)中，入選了20例穩(wěn)定性心絞痛患者，分別冠脈內(nèi)給予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比較兩藥對(duì)左室收縮性和冠狀竇血流量的影響。KoolenJJ,etal.AmJCardiol.1994Oct1;74(7):730-2.非洛地平0.1mg（n=10）硝苯地平0.2mg（n=10）用藥后30001500基線左室收縮峰值(LVdp/dtmaxmmHg/s)10用藥后200基線左室舒張末壓(mmHg)-28%-8%P=0.0034%67%P=0.0001非洛地平不影響心臟傳導(dǎo)給予10名健康成年人（21－34歲）口服非洛地平10mg/d，觀察其在仰臥位（休息10分鐘后），站立位（2分鐘后），以及鍛煉時(shí)（完全運(yùn)動(dòng)10秒鐘內(nèi)）的血壓，心率及PR-間期CarruthersSG,etal.JournalofCardiovasPharmacol.1987;10(Suppl.1):S169-177.150PR間期（ms）非洛地平(n=10)安慰劑12510075175125175心率(次/分)10015060站立鍛煉仰臥非洛地平組與安慰劑組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異降壓劑量下硝苯地平使左室收縮功能下降JoshiPI,etal.Heart1981;45;457-9n=12例接受心導(dǎo)管插入術(shù)患者硝苯地平10mg舌下含服，30分鐘后記錄血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及左室功能造影結(jié)果總外周阻力(dynscm-5)P<0.01對(duì)照組硝苯地平組11889518001000120014001600心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dtmmHg/s)P<0.01對(duì)照組硝苯地平組1579145710001200140016001800不同血管選擇性鈣拮抗劑對(duì)心血管事件

的影響不同不同血管選擇性鈣拮抗劑對(duì)主要心血管事件的影響LjungB.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58.EisenbergMJ,etal.AmJMed.2004;116(1):35-43.HanssonL,etal.Lancet.2000;356(9227):359-65.FurbergCD,etal.Circul