擬交感類藥與血管擴(kuò)張藥在課件

擬交感類藥與血管擴(kuò)張藥在圍術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀福建

省立醫(yī)院麻醉科

陳秋榮

省心研所擬交感類藥與血管擴(kuò)張藥在圍術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀福建省立醫(yī)院1擬交感類藥的分類腎上腺素類

兒茶酚胺類多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素，去甲腎上腺素，異丙腎上腺素，多培沙明非兒茶酚胺類麻黃素，間羥胺，新福林，甲氧胺非腎上腺素類鈣鹽，洋地黃，氨力農(nóng)，米力農(nóng)，氨茶堿，胰高糖素，甲狀腺素擬交感類藥的分類多巴胺，多巴酚丁胺，腎上腺素，去甲腎上腺素2腎上腺素能受體受體部位作用α1突觸后-血管平滑肌血管收縮，阻力增加α2突觸前后-血管平滑肌興奮-抑制去甲腎上腺素釋放（負(fù)反饋）血管收縮β1突觸后-心臟興奮-正性肌力，正性變時性，增加自主性，加快傳導(dǎo)速度β2突觸后-血管平滑肌支氣管和子宮平滑肌興奮-血管擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張，子宮弛緩DA1突觸后-腎和腸系膜平滑肌，冠狀動脈血管擴(kuò)張DA2突觸前興奮-抑制去甲腎上腺素和乙酰膽堿釋放腎上腺素能受體受體部位作3擬交感類藥物作用藥物a1a2β2β2DA1DA2

劑量依賴aβ或DA多巴胺+-++++++++++++++++多巴酚丁胺0-+++++++0+腎上腺素+++++++++0++++異丙腎上腺素0++++++++00去甲腎上腺素+++++++00+++麻黃素+++++++0++間羥胺+++++++00+++新福林+++++_00++甲氧胺+++++++000擬交感類藥物作用劑量依賴多巴胺+-++++4兒茶酚胺類藥作用比較去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺血壓++++±++心率_+++++++心律失常++++++++±外周阻力+++±_+_腎血流___+++++兒茶酚胺類藥作用比較去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素多巴胺多5腎上腺素受體藥物對心血管功能影響比較平均動脈壓心率心排血量周圍血管阻力腎血流去甲腎上腺素↑↑↑↓△↓△↑↑↑↓↓↓腎上腺素↑↑↑↓↑↑↑↑↓↓異丙腎上腺素↓↑↑↑↑↑↑↓↓↓多巴胺↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑多巴酚丁胺↑↑↑↑↑↑或↓↑或↓間羥胺↑↑↑↑或↓△↑↑↓↓麻黃素↑↑↑↑↑↑↓↓新福林↑↑↑↓△↓△↑↑↑↓↓↓腎上腺素受體藥物對心血管功能影響比較平均動脈壓心率心排血量周6（一）兒茶酚胺類-此類主要用于正性肌力藥或同時作為血管加壓藥多巴胺

用于治療心衰和低心排綜合征，常與硝普鈉或硝酸甘油合用。使所有三種腎上腺素能受體產(chǎn)生劑量相關(guān)興奮作用，當(dāng)以0.5-2ug/kg.min輸入時激活多巴胺受體使腎血管和腸系膜血管擴(kuò)張治療少尿的萬應(yīng)藥當(dāng)劑量增至5-10ug/kg.min興奮β受體，增加心肌收縮力當(dāng)劑量超過10ug/kg.min時興奮a受體，周圍血管收縮超過15ug/kg.min有較強(qiáng)的血管收縮作用并失去DA和β的有益作用（一）兒茶酚胺類-此類主要用于正性肌力藥或同時作為血管加壓藥7多巴胺臨床應(yīng)用：①劑量(mg)=體重（kg)×3配制成50ml（每小時走1ml即1ug/kg.min)②亦可將多巴胺250mg放入250ml5％葡萄糖中靜滴③麻醉時也可將多巴胺20mg稀釋于20ml注射器內(nèi)備用，靜注每次1－2mg，用于提高心率和血壓，但對于冠心病病人和心率快的病人慎用④若需大劑量應(yīng)用時會時肺動脈壓力增高，不適用于右心衰竭的病人，應(yīng)同時伍用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉或硝酸甘油⑤多巴胺可與多巴酚酊胺合用，或與腎上腺素合用多巴胺臨床應(yīng)用：①劑量(mg)=體重（kg)×38多巴酚丁胺主要興奮β1受體，其次為β2受體劑量5-10ug/kg.min使心排血量增加，外周阻力降低而心率血壓變化小

對于缺血性心臟病引起的急性充血性心衰最有價值降低肺動脈壓，抑制缺氧性肺血管收縮增強(qiáng)鈣劑的正性肌力作用但不能選擇性的增加腎血流，故多與多巴胺合用臨床應(yīng)用：7-15ug/kg.min大劑量也會引起心動過速和心律失常配制及使用方法同多巴胺多巴酚丁胺主要興奮β1受體，其次為β2受體9腎上腺素

內(nèi)生性兒茶酚胺

常用于治療過敏，哮喘，心跳驟停

直接刺激a和β受體（呈劑量依賴性）皮膚，腎等血管----a效應(yīng)占優(yōu)勢骨骼肌血管--------β占優(yōu)勢

心排血量增加，但生命器官灌注減少腎上腺素10腎上腺素

臨床應(yīng)用

腎上腺素是治療心跳驟停的首選藥大劑量收縮外周血管，顯著提高冠脈灌注壓和心肌血流，使室顫由細(xì)轉(zhuǎn)粗，益于電擊和復(fù)蘇增加腦血流，改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，減少死亡率。成人一次靜注1-5mg，每5分鐘重復(fù)一次總量可達(dá)0.2mg/kg以上

腎上腺素一般不用于升壓

升壓作用短暫繼發(fā)性血管擴(kuò)張和血壓下降(β作用消失較a慢）

一般用量為0.5-5ug/kg.min也可將4mg加入5％GS250ml中滴注可與多巴胺合用

腎上腺素

臨床應(yīng)用11異丙腎上腺素合成兒茶酚胺對β1和β2受體的興奮比較均衡對a受體無影響增加心率和心肌收縮力，使外周血管阻力下降，常致心律失常禁忌癥

Ⅰ休克病人（此藥雖然可以使心排血量增加，但由于皮膚和肌肉血管擴(kuò)張，將血液分布到不必要區(qū)域）

Ⅱ急性心肌梗塞后病人（此藥可使舒張壓和冠脈血流減少，又使心肌耗氧量增加）此藥作用劇烈心內(nèi)注射每次僅3-5ug(稀釋為5ug/ml為宜)

異丙腎上腺素12異丙腎上腺素一般用量為1-4ug/kg/min目的用于1.作為臨時的化學(xué)性“心臟起搏器”治療三度房室傳導(dǎo)阻滯2.治療嚴(yán)重的β阻滯3.作為支氣管擴(kuò)張劑與多巴胺配入同一微量泵輸注-----治療長時間心動過緩異丙腎上腺素一般用量為1-4ug/kg/min13去甲腎上腺素a和β受體興奮藥即使為小劑量，其a受體作用始終占優(yōu)勢，一般少用對于體外循環(huán)手術(shù)出現(xiàn)周圍血管麻痹綜合征必須使用大劑量“加拿大混合液”(Canadiancocktail)為拮抗它的血管收縮作用，將去甲腎上腺素8mg+酚妥拉明5mg稀釋于5%葡萄糖溶液250ml中主要用于晚期重癥休克去甲腎上腺素a和β受體興奮藥14（二）非兒茶酚胺類-

此類藥物多用于作血管加壓藥麻黃素混合型a，β興奮藥

心血管作用與腎上腺素幾乎一致，但作用強(qiáng)度減弱而時間延長10倍

增加心率和心排出量為甲氧胺2倍

通過直接和間接作用提升血壓，但以間接作用占主要地位

對血管引起暫時適度收縮，且作用較緩和，對抗血壓下降比較接近生理

（二）非兒茶酚胺類-

此類藥物多用于作血管加壓藥麻黃素15麻黃素

臨床應(yīng)用治療腰麻或硬膜外麻醉的低血壓產(chǎn)科首選的加壓藥在臨床劑量范圍內(nèi)產(chǎn)生靜脈收縮大于小動脈收縮,使血流產(chǎn)生中央性再分布,從而改善靜脈回流(前負(fù)荷)增加心排血量和子宮血流為防止用量過大，作用前可將30mg稀釋至6ml(5mg/ml)成人用量每次靜注5-10mg，肌注可用15-25mg麻黃素

臨床應(yīng)用16間羥胺

主要興奮a受體直接和間接作用產(chǎn)生類似去甲腎上腺素的作用作為低血壓急救二線成人一次靜注1-2mg若長時間應(yīng)用此藥，可致儲存的去甲腎上腺素耗竭導(dǎo)致高血壓病人血壓下降間羥胺

主要興奮a受體17新福林

純a受體興奮藥主要通過收縮靜脈血管升高血壓作為體外循環(huán)期間和腦及周圍血管手術(shù)時的緊急血管加壓藥取代甲氧胺用于治療低血壓型的室上性心動過速

(主要通過壓力感受器興奮引起反射性心動過緩)當(dāng)脊椎麻醉并發(fā)急性交感神經(jīng)切除或麻藥相對或絕對過量時，可緊急靜注新福林50-150ug，臨時糾正血管過度擴(kuò)張性低血壓和難于用麻黃素，間羥胺維持的低血壓病人新福林

純a受體興奮藥18新福林

減少右向左分流

---用于治療法樂四聯(lián)癥病人伴發(fā)“紫紺發(fā)作”興奮心臟，增加心肌收縮力和冠脈血流

---用于冠脈搭橋手術(shù)的病人常用方法:取1ml稀釋至10ml(每毫升含100ug)每次靜注50-200ug,或取20mg加入5%GS200ml內(nèi)滴注,但不能長期應(yīng)用新福林

減少右向左分流19甲氧胺

純a受體興奮藥收縮動脈血管升高血壓心排血量和組織血流量反而減少產(chǎn)生反射性心動過緩，故僅用于治療低血壓型室上性心動過速成人一次靜注5-10mg甲氧胺

純a受體興奮藥20（三）非腎上腺素類

-此藥皆為正性肌力藥鈣劑鈣離子在心肌興奮收縮耦聯(lián)中起作用，心肌功能細(xì)胞外液中Ca++不斷內(nèi)流鈣劑應(yīng)用多在體外循環(huán)前后使用，目的是

拮抗停跳液中的高鉀

糾正低鈣血癥，增強(qiáng)心肌收縮力

加入魚精蛋白中以拮抗其對心血管功能的抑制

大量輸血時也需要補(bǔ)鈣（若輸血1.5ml/kg.min超過5min就應(yīng)補(bǔ)鈣，每輸100ml血就要補(bǔ)葡萄糖酸鈣100mg）（三）非腎上腺素類

-此藥皆為正性肌力藥鈣劑21洋地黃類主要作用：增強(qiáng)心肌收縮力增加心輸出量使擴(kuò)大的心臟縮小并改善癥狀抗心律失常----抑制房室結(jié)的作用，房顫時控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)及預(yù)防室上性心動過速洋地黃類主要作用：22洋地黃類已被兒茶酚胺類取代，但以下兩種情況仍需使用1

在麻醉誘導(dǎo)前后病人出現(xiàn)心動過速或快速房顫時，尤其是心衰病人2

患者術(shù)后發(fā)生心動過速時可將洋地黃與β阻滯藥合用（先用洋地黃提高心肌收縮力，再用β阻滯藥減慢心率，降低心肌應(yīng)激反應(yīng)，以提高后者安全性）常用的洋地黃制劑為西地蘭成人一次靜注0.2-0.4mg

小兒0.1-0.2mg洋地黃類已被兒茶酚胺類取代，但以下兩種情況仍需使用23氨力農(nóng)（Amrinone）

第一代選擇性磷酸二酯酶抑制藥同時產(chǎn)生正性肌力和適度血管擴(kuò)張作用降低左室終末舒張壓---最初用于充血性心衰成功用于雙心室衰竭、右心功能不全、撤離體外循環(huán)困難、主動脈重建圍術(shù)期處理及控制二尖瓣病變引起的肺動脈高壓對術(shù)后低心排綜合癥有效氨力農(nóng)（Amrinone）

第一代選擇性磷酸二酯酶抑制藥24氨力農(nóng)（Amrinone）

臨床應(yīng)用與兒茶酚胺類合用更能增加心肌收縮力可與洋地黃合用，不誘發(fā)洋地黃中毒靜注0.5-1.5mg/kg可在5分鐘內(nèi)增加心排血量再輸注2-10ug/kg.min可產(chǎn)生持久反應(yīng)每日輸注不應(yīng)超過10mg/kg副作用：偶發(fā)低血壓、長期使用可導(dǎo)致血小板減少癥氨力農(nóng)（Amrinone）

臨床應(yīng)用25米力農(nóng)（milrinone）第二代雙吡啶類的藥血流動力學(xué)效應(yīng)與氨力農(nóng)相似，但其正性肌力作用為氨力農(nóng)的12-15倍作用：心肌收縮力增強(qiáng)每搏指數(shù)增加毛細(xì)血管擴(kuò)張不伴有心率增快及心肌耗氧量增加米力農(nóng)（milrinone）第二代雙吡啶類的藥26米力農(nóng)（milrinone）與小劑量腎上腺素合用，不僅作用相加，還顯著增加右室射血分?jǐn)?shù)。改善心肌舒張，增加冠狀灌注，對治療心臟術(shù)后的低心排綜合癥也有效用法：靜注50ug/kg以后再滴注0.375-0.75ug/kg.min或用微量泵輸注：25mg配制成50ml每小時2－6ml米力農(nóng)（milrinone）與小劑量腎上腺素合用，不僅作用相27血管擴(kuò)張藥血壓BP=CO（心排血量）×SVR（全身血管阻力）麻醉成敗的關(guān)鍵之一是處理好前、后負(fù)荷及心肌收縮力的關(guān)系處理順序：a增加前負(fù)荷b維持心肌收縮力c降低后負(fù)荷血管擴(kuò)張藥血壓BP=CO（心排血量）×SVR（全身血管阻力）28降低后負(fù)荷的危險舒張壓下降可使冠脈血流減少降壓可導(dǎo)致反射性心率增快使用擴(kuò)張劑可因降壓掩蓋麻醉深度的不足

降低后負(fù)荷的危險舒張壓下降可使冠脈血流減少29因此，降低后負(fù)荷時應(yīng)注意必須可控制性以保證臟器有一定灌注壓控制性降壓必須在加深麻醉的基礎(chǔ)上進(jìn)行一般收縮壓不低于80mmHg平均動脈壓不低于60-70mmHg，高血壓不低于80-90mmHg降低后負(fù)荷時還應(yīng)注意血容量不足、大出血、貧血病人禁忌要有通暢的輸液路要備有快速升壓的藥物如新福林等因此，降低后負(fù)荷時應(yīng)注意30常用的血管擴(kuò)張劑1.硝普鈉（SNP）直接作用（松弛）血管平滑肌主要是動脈系統(tǒng)，大劑量也可擴(kuò)張靜脈靜滴30s-1min起效停藥2-5min效應(yīng)消失效果確切，易控易產(chǎn)生快速耐藥性和高血壓反跳(降壓同時也刺激腎素釋放）引起反跳性心動過速和肺內(nèi)分流常用的血管擴(kuò)張劑1.硝普鈉（SNP）31硝普鈉（SNP）使用方法用生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋50mg/50ml將體重（kg）×0.06=毫升數(shù)用微量泵輸注上述毫升數(shù)/小時即所進(jìn)的劑量為1ug/kg/min用量一般開始0.5-1ug/kg/min維持速度3-5ug/kg/min一般不超過10ug/kg/min總劑量不超過0.5mg/kg硝普鈉（SNP）使用方法32硝普鈉（SNP）副反應(yīng)及處理發(fā)生心動過速

可適當(dāng)使用β受體阻滯劑，如美托洛爾5-10ug/kg或短效艾司洛爾10-20ug/kg靜注。氰化物中毒---所有注射系統(tǒng)需避光若出現(xiàn)氰化物中毒可用25%硫代硫酸鈉20-50ml靜注3-5min注完，羥鈷胺12.5mg30min一次。緊急時可以用亞硝酸鈉5mg/kg溶于20ml注射水，3-4min一次。硝普鈉（SNP）副反應(yīng)及處理332.硝酸甘油（NTG）擴(kuò)張全身動、靜脈（擴(kuò)張小靜脈強(qiáng)于擴(kuò)張小動脈）能拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素等機(jī)制：能在血管平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生NO起效：1-3min停藥5-10min作用消失舒張壓降低較收縮壓少，故能增加冠脈血流，能降低心室容量和心室壁張力，不產(chǎn)生“冠脈竊血”現(xiàn)象優(yōu)于硝普鈉使用方法同硝普鈉2.硝酸甘油（NTG）擴(kuò)張全身動、靜脈（擴(kuò)張小靜脈強(qiáng)于擴(kuò)張小343.酚妥拉明系a腎上腺素能阻滯藥可影響動靜脈系統(tǒng)，主要是動脈系統(tǒng)使SVR下降改善低排高阻，使心排血量明顯增加，故可用于降低充血性心衰的后負(fù)荷，還可用于治療缺血性心臟病人引起的左心衰。一般多用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)高血壓的處理用法：將其稀釋為1mg/ml每次靜注1－3mg持續(xù)時間5－10min副作用：心率加快3.酚妥拉明系a腎上腺素能阻滯藥354.地爾硫卓（合貝爽）應(yīng)用較多，可適應(yīng)于：室上性心動過速手術(shù)時異常高血壓的緊急處理高血壓急癥不穩(wěn)定性心絞痛用法及用量：將合貝爽10mg或50mg用NS或GS溶解使用4.地爾硫卓（合貝爽）應(yīng)用較多，可適應(yīng)于：36地爾硫卓（合貝爽）室上性心動過速：可單次靜注，通常成人為10mg約3分鐘緩慢推注完，或視年齡和癥狀增減劑量，一旦心率開始變慢即停止推注術(shù)中異常高血壓急救處理：成人一次10mg約1分鐘注完。或根據(jù)年齡癥狀增減。也可按5－15ug/kg/min當(dāng)血壓降低至所要求水平后，邊監(jiān)測血壓，邊調(diào)整注入速度高血壓急癥：5－15u