EDVI監(jiān)測及在大器官移植中的應(yīng)用

EDVI監(jiān)測及在大器官移植中的應(yīng)用北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科王天龍概要

壓力監(jiān)測心室容量的缺陷

EDVI相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)和影響因素

EDVI監(jiān)測的臨床應(yīng)用

EDVI監(jiān)測在肝移植麻醉中的應(yīng)用壓力代替容量指標(biāo)的缺陷假設(shè)：容量反映壓力

RAP/CVP=RVEDV

反映RVEDV=RV前負(fù)荷

PAD/PAWP/LAP=LVEDP

反映LVEDV=LV前負(fù)荷假設(shè)：壓力反映容量如果壓力反映容量，那么壓力的改變就將反映容量的改變壓力容量假設(shè)：壓力反映容量壓力和容量之間的關(guān)系被認(rèn)為是順應(yīng)性壓力容量壓力容量對容量管理的反應(yīng)經(jīng)常是由心肌順應(yīng)性來決定的順應(yīng)性下降：僵硬的，擴(kuò)張度小的心室原因：缺血心肌收縮力后負(fù)荷增加限制性心肌病壓力（CVP）140ml容量（舒張末期）7mmHg3mmHg順應(yīng)性下降：其它的原因

PEEP

心包壓力增加腹部壓力增加壓力（CVP）140ml容量（舒張末期）7mmHg3mmHg順應(yīng)性增加：不太僵硬的/擴(kuò)張的心室原因：血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張性心肌病后負(fù)荷降低壓力（PAWP）180ml容量（舒張末期）20mmHg11mmHg壓力反映容量缺陷

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(1)AnandKumar,etal.CritCareMed2004;32(30:691-699PulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressureFailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,orTheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects研究設(shè)計：前瞻性，非隨機(jī)，非雙盲干預(yù)研究研究方法：肺動脈導(dǎo)管，放射核素造影和容量計型超聲心動圖研究內(nèi)容：研究靜態(tài)和3hr內(nèi)輸入3L鹽水后

（1）靜態(tài)下容量指標(biāo)與壓力指標(biāo)（2）動態(tài)下容量指標(biāo)和壓力指標(biāo)

反映心臟狀態(tài)的相關(guān)關(guān)系和可靠性研究結(jié)果表1.初始心臟前負(fù)荷和心臟狀態(tài)參數(shù)間的相關(guān)系數(shù)研究結(jié)果表2.擴(kuò)容后在心臟前負(fù)荷變化和心臟狀態(tài)參數(shù)間的相關(guān)系數(shù)研究結(jié)果研究結(jié)果研究結(jié)果研究結(jié)果研究結(jié)論RVEDVI相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)和影響因素容量參數(shù)每搏量(SV)

舒張末期容量(EDV)

收縮末期容量(ESV)

右心室射血分?jǐn)?shù)(EF)每搏量（SV）定義：SV是指每一次心跳從心室射出的血量正常每搏輸出量SV：60~100ml

正常每搏輸出指數(shù)SVI：25~45ml/m2舒張末期容量（EDV）定義：右心室舒張末期容量是指在心臟舒張末期右心室腔內(nèi)的血量右心室的前負(fù)荷正常的右心室舒張末期容量RVEDV：

100~160ml

正常的右心室舒張末期容量指數(shù)

RVEDVI：60~100ml/m2收縮末期容量（ESV）

定義：心室收縮末期心腔內(nèi)殘余的血容量

正常值：50-100ml

正常RVESVI:

30~60ml/m2射血分?jǐn)?shù)（EF）射血分?jǐn)?shù)是指每次心跳從心室射出的血液的百分比

正常的右心室射血分?jǐn)?shù)：40%~60%

EF=SV/EDV

射血分?jǐn)?shù)=每搏心輸出量/舒張末期心室容量RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收縮力右心室后負(fù)荷（PVRI）抑制因素心肌缺血/梗死再灌注損傷炎性損傷麻醉藥等增加因素應(yīng)激狀態(tài)血管活性藥物其它增加因素PEEP肺血管痙攣張力性氣胸等降低因素敗血癥性休克給予NO，PGE2OLT等右心室預(yù)充容量靜脈血管內(nèi)動態(tài)容量（靜脈血管張力）右心室的充盈時間心包腔內(nèi)壓力右心室舒張末期容積以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指導(dǎo)的病因分析和處理

如果PVRI>240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超過正常高限RVEDVI和RAP超過正常范圍治療考慮：（1）尋找PVRI增加原因，給予對應(yīng)治療（降低RV后負(fù)荷）（2）如果PVRI降低存在困難則通過給予強(qiáng)心藥物如多巴酚丁胺增加EF值

如果PVRI在正常范圍或低于正常值，并且RVEDVI超過正常高限RVEDVI、RAP超過正常范圍，SVI低于正常范圍治療考慮：（1）右心功能不全或衰竭，給予強(qiáng)心藥物（2）強(qiáng)心治療后，在EF值提高后，可能會顯示容量不足RVEDVI，RVESVI可能低于正常范圍，需補(bǔ)充容量以容量指標(biāo)為導(dǎo)向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導(dǎo)向的容量治療病因分析和處理

如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范圍病因考慮：低血容量或低血容量休克表現(xiàn)治療考慮：補(bǔ)充容量（晶體或膠體溶液）

如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范圍，而RAP高于正常值病因考慮：心包填塞，或者縮窄性心包炎或者三尖瓣狹窄治療考慮：解除病因（外科處理）

如果RVESVI和SVI在正常范圍，而RVEDVI和RAP超過正常范圍病因考慮：三尖瓣關(guān)閉不全，全身容量過負(fù)荷治療考慮：（1）三尖瓣重度關(guān)閉不全，需外科處理（2）如果全身容量過負(fù)荷，并未影響肺氧合、MAP和CCI，可作觀察處理

采用RVEDVI如何界定是否需要擴(kuò)容？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(ICU)FredericMichard,etal.CHEST2002;121:2000-2008PredictingFluidResponsivenessinICUpatientsACriticalAnalysisoftheEvidence研究類型：

回顧并薈萃分析多個擴(kuò)容治療的容量監(jiān)測研究研究內(nèi)容：以SV和CO為擴(kuò)容是否有效的指標(biāo)鑒別RAP、PAOP和RVEDVI在界定容量過度、不足和適當(dāng)方面的敏感性給出RVEDVI指示上述情況的界定值RAP能否界定容量狀態(tài)的異常？結(jié)論：

采用右房壓（RAP）進(jìn)行擴(kuò)容之前RAP缺乏明確的界定值鑒別擴(kuò)容治療的反應(yīng)者和無反應(yīng)者PAOP能否界定容量狀態(tài)的異常？結(jié)論：缺乏明確的PAOP界定值預(yù)測給予補(bǔ)液前對擴(kuò)容的血流動力學(xué)反應(yīng)RVEDV如何？RVEDV界定值如何預(yù)測擴(kuò)容的反應(yīng)？不足？適當(dāng)？過度？1.Diebeletal.ArchSurg1992;127:817-8222.Diebeletal.JTrauma1994;37:950-9553.WagnerJGetal.Chest1998;113:1048-1054RVEDVI標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)1：RVEDVI界定值：90ml/m2（偏低）<90ml/m2:擴(kuò)容反應(yīng)者—100%>90ml/m2:擴(kuò)容反應(yīng)者---64%>138ml/m2:對擴(kuò)容均無反應(yīng)—0%標(biāo)準(zhǔn)2：RVEDVI界定值：90-138ml/m2例外：RVEDVI>138ml/m2,4/9病人也對擴(kuò)容有反應(yīng)RVEDVI<90ml/m2，3/9病人對擴(kuò)容缺乏反應(yīng)容量參數(shù)監(jiān)測的臨床應(yīng)用39歲，男，多處鈍性損傷和骨盆骨折并伴隨敗血癥，發(fā)展為進(jìn)行性呼吸衰竭并使用了呼吸機(jī)。目前的設(shè)置為PEEP+5,FiO2.5,AC12。由于少尿放置了肺動脈導(dǎo)管（在過去的2小時中僅有15~20ml）參數(shù)數(shù)值單位CO5.7L/minCI2.8L/mim/m2PAOP24mmHgMPAP31mmHgBP（S/D/M）122/75/91mmHgHR136bpmRAP20mmHgSVR996dyne-sec-cm-5PVR98dyne-sec-cm-5尿量15~20cc/hr容量參數(shù)RVEF30%SV42ml/beatSVI20ml/beat/m2RVEDV139ml/beatRVEDVI68ml/m2RVESV97ml/beatRVESVI47ml/m2參數(shù)擴(kuò)容前擴(kuò)容后1小時單位CO5.710.4L/minCI2.85.11L/mim/m2PAWP2424mmHgMPAP3133mmHgBP（S/D/M）122/75/91109/78/88mmHgHR136122bpmRAP2018mmHgSVR996538dyne-sec-cm-5PVR9869dyne-sec-cm-5尿量＜10＞30cc/hr給予1升晶體后的血流動力學(xué)參數(shù)容量治療后的容量資料參數(shù)擴(kuò)容前擴(kuò)容后1小時單位RVEF30%42%%SV4286L/minSVI2042L/min/m2RVEDV139205ml/beatRVEDVI68100ml/m2RVESV97119ml/beatRVESVI4758ml/m272歲，男，有ASHD（動脈硬化性心臟病）和COPD（慢性阻塞性肺?。┑牟∈罚谶M(jìn)行了冠狀動脈左前降支（LAD）和左冠狀動脈旋支（circumflex）的搭橋手術(shù)（CABG）后被送到ICU。以下的血流動力學(xué)資料是在手術(shù)后4小時獲得的。目前病人正在以5mcg/kg/min的劑量接受多巴胺的治療參數(shù)術(shù)后4小時單位CO3.0L/minCI1.51L/min/m2PAOP18mmHgPAP（S/D）50/20mmHgBP（S/D/M）90/60/73mmHgHR100bpmRAP17mmHg尿量10cc/hrCO3.0L/minCI1.5L/min/m2PAWP18mmHgPAP（S/D）50/20mmHgBP（S/D/M）90/60/73mmHgHR100bpmRAP17mmHg尿量10cc/hrRVEF50%%RVSV30ml/beatRVEDV60ml/beatRVESV30ml/beat容量參數(shù)CO5.0L/minCI2.5L/min/m2PAWP12mmHgPAP（S/D）40/15mmHgBP（S/D/M）110/70/85mmHgHR90bpmRAP8mmHg尿量100cc/hrRVEF53%%RVSV60ml/beatRVEDV110ml/beatRVESV50ml/b