診斷學(xué)案例分析

50歲，農(nóng)民。近一個(gè)半月來乏力、不適和腹脹；最近十天皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃。20年前曾經(jīng)患肝炎。沒有進(jìn)展系統(tǒng)檢查和治療。體檢：T37.8，R24次/分，P86次/分，BP110/68mmHg。一般狀況較差，消瘦，面部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚鞏膜黃染；腹部膨隆，肝脾觸診不滿足；心肺無明顯特別。試驗(yàn)室檢查血液檢查：RBC3.8X1012/L;Hb99g/L;HCT0.37;WBC14.5X109/L;St0.07，Sg0.75，L0.15，M0.03;腹水檢查：癌細(xì)胞〔+〕臨床生化檢查：TP 50g/L, A 20g/L, G 30g/L; ALT243U/L, AST 186U/L, ALP470U/L,GGT98U/L,STB180mmol/L,CB85mmol/LHBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+),HBeAb(-),HBcAb(+),AFP(+)問題： 結(jié)合病史及臨床檢查，應(yīng)當(dāng)考慮為哪方面的疾病？ 依據(jù)臨床病癥和體征以及試驗(yàn)室檢查結(jié)果〔分析有意義的檢查結(jié)果〕得到初步診斷是什么？依據(jù)如何？ 你認(rèn)為還需要增加哪些試驗(yàn)室檢查工程？1依據(jù)病史:患者20年前曾患肝炎。近一個(gè)月消滅了，皮膚及眼睛發(fā)黃、蜘蛛痣、腹部膨隆等病癥。應(yīng)考慮肝膽系統(tǒng)疾病。①皮膚瘙癢，皮膚及眼睛發(fā)黃是肝細(xì)胞性黃疸的病癥②面部及上胸部可見蜘蛛痣，皮膚鞏膜黃染〔可能是肝細(xì)胞黃疸，由癌腫壓迫或侵害膽管并發(fā)膽道感染，也可能是堵塞性黃疸由肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道提示肝硬化或者肝功能大局部損傷或者肝癌③紅細(xì)胞降低，由于慢性肝炎引起貧血，慢性感染和炎癥也會(huì)引起貧血④血紅蛋白下降，由紅細(xì)胞下降引起⑤白細(xì)胞增多，癌腫壓迫或侵害膽管并發(fā)膽道感染⑥腹水檢查，癌細(xì)胞陽性，說明有癌腫存在，更加強(qiáng)了肝癌的可能性⑦血清總蛋白削減，白蛋白削減，由于腹水引起，肝臟損傷，合成蛋白質(zhì)削減⑧ALT上升，反映肝細(xì)胞損傷⑨AST

PP上升〔肝癌，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生P，炎癥刺激產(chǎn)生P，GGT上升提示肝內(nèi)膽道堵塞，CB上升，由于膽道堵塞而反流入血⑩免疫學(xué)檢查呈現(xiàn)大三陽，提示肝炎病毒持續(xù)存在，甲胎蛋白陽性，提示肝癌初步診斷肝癌還需要增加的試驗(yàn)檢測(cè)工程有：1)AFP超聲顯像，查肝癌細(xì)胞〔聲暈，結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)〕CT〔動(dòng)態(tài)增加掃描，非動(dòng)態(tài)掃描〕4〕MRI病例分析：患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。近1個(gè)月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難過僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，常，心肺無特別，肝脾不大.化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC3.0′1012/L,MCV70fl, MCH25pg, MCHC30%,70%，淋巴27%，單核3%，plt260′109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50mg/dl。問題：1.請(qǐng)給出可能的診斷和診斷依據(jù)。2.需要鑒別診斷的疾病3.該病人需做的進(jìn)一步檢查工程以及這些工程選取的緣由1答：可能的診斷有：血清鐵減低：①鐵缺乏：缺鐵性貧血；②慢性失血：月經(jīng)過多、消化性潰瘍、惡性腫瘤、慢性炎癥血清鐵減低：①鐵缺乏：缺鐵性貧血；②慢性失血：月經(jīng)過多、消化性潰瘍、惡性腫瘤、慢性炎癥③攝入缺乏：a.長(zhǎng)期缺鐵飲食，b.生長(zhǎng)發(fā)育期的嬰幼兒、青少年，生育期、妊娠及哺乳期的婦女青少年，生育期、妊娠及哺乳期的婦女2本病患者特征：青年女性，起病慢以面色蒼白，頭暈，乏力為主要臨床表現(xiàn)有長(zhǎng)期慢性失血〔月經(jīng)過多〕史鐵代謝檢查示血清鐵下降鑒別診斷：〔1〕族史，血涂片中可見多數(shù)靶形紅細(xì)胞，血紅蛋白電泳特別，該病屬于溶血性貧血，有脾大，黃疸，網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和骨髓可染鐵均增多。血清鐵降低，總鐵結(jié)合力降低或正常，血清鐵蛋白可能增高，屬鐵失利用性貧血，骨髓中鐵粒幼紅細(xì)胞數(shù)量削減，但骨髓外鐵增加?！?〕鐵粒幼細(xì)胞貧血，為鐵失利用性貧血，由于線粒體合成血紅素15既有診斷意義，血清鐵及鐵蛋白增高，而總鐵結(jié)合力降低，與缺鐵性貧血明顯不同，血涂片中可同時(shí)覺察正細(xì)胞正色素及小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞3依據(jù)血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容低于正常最低值，其中以血紅蛋白濃度最為重要。血紅蛋白在30~60g/l為重度貧血，是一種獨(dú)立的疾病。還需做病因診斷：mcv小于80fl，mchc小于百分之32.可初步推斷為缺鐵性貧血依據(jù)貧血的病因及發(fā)病機(jī)制分類有紅細(xì)胞生成削減，破壞〔1〕骨髓檢查+鐵染色〔2〕血清鐵蛋白，總鐵結(jié)合力〔3〕婦科檢查，包括B超，必要時(shí)刮診中幼紅細(xì)胞比例增多，體積比一般的中幼紅細(xì)胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細(xì)胞，說明胞漿發(fā)育落后于核，粒系細(xì)胞和巨核細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)均正常。中幼紅細(xì)胞比例增多，體積比一般的中幼紅細(xì)胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細(xì)胞，說明胞漿發(fā)育落后于核，粒系細(xì)胞和巨核細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)均正常?！舱?～，鐵粒幼細(xì)胞陰性或削減〔2090。血清鐵蛋白：鐵蛋白是體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的一種形式，血清鐵蛋白也可以起到運(yùn)鐵的作用，通常1ug/L代表體內(nèi)有儲(chǔ)存鐵8mg，故血清鐵蛋白10±60ng/m15ug/〔15ng/m?？傝F結(jié)合力：亞鐵嗪顯色法50～77μmol/L，女性54～77μmol