醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)12.3

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

與職業(yè)防護(hù)

景谷縣人民醫(yī)院感染管理科

前言醫(yī)療機(jī)構(gòu)為血源性傳播疾病患者高度集中的場(chǎng)所，醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中存在銳器傷以及血液、體液暴露并導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前已知的血源性病原體包括乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）、梅毒等30余種，其中我國(guó)以HBV、HCV、HIV最常見(jiàn)。護(hù)士、實(shí)習(xí)生、外科醫(yī)生、檢驗(yàn)人員等是血源性病原體暴露的高發(fā)人群，他們經(jīng)常在銳器的使用、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理、傳遞等過(guò)程中發(fā)生銳器傷，從而造成職業(yè)性感染。全球的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示每年約有1000名的醫(yī)務(wù)工作者在工作中感染HIV，感染HCV、HBV等血源性傳播疾病的人數(shù)更是讓人觸目驚心。資料背景1984年，國(guó)外報(bào)道了首例醫(yī)務(wù)人員由于職業(yè)暴露導(dǎo)致HIV感染。此后，許多國(guó)家進(jìn)行了大量職業(yè)暴露危害調(diào)查，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，截止到1997年6月，美國(guó)共有52例HIV確診職業(yè)暴露感染，114例疑似職業(yè)感染。Jane醫(yī)生對(duì)美國(guó)和歐洲列國(guó)的HIV職業(yè)感染情況進(jìn)行了文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)94例HIV確診職業(yè)暴露感染者中護(hù)士占52.1％，臨床實(shí)驗(yàn)人員占18.0％，內(nèi)科醫(yī)生占9.6％。資料背景2002年11月19日,《健康報(bào)》在頭版報(bào)道,北京市某醫(yī)院的某臨床護(hù)士在捆扎病房污物口袋時(shí),左手食指被1支用于艾滋病病人的輸液針刺破,進(jìn)而提出艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護(hù)問(wèn)題。針對(duì)此報(bào)道,衛(wèi)生部批示:“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有職業(yè)危害的事業(yè)單位是職業(yè)病防治法的監(jiān)管對(duì)象,醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露與職業(yè)病防治已引起政府和社會(huì)的關(guān)注。國(guó)內(nèi)背景為了保護(hù)廣大醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康和安全，2004年4月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》，指出“在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。”職業(yè)暴露

職業(yè)暴露

是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員在從事HIV或HBV診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)、管理工作過(guò)程中，暴露于含有HIV或HBV的血液、體液和實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)液等引起的危害。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

取決于病人中的感染率、暴露于血的頻率和傳播的概率。HIV傳播途徑類(lèi)似乙型肝炎病毒（HBV）,傳播概率小于HBV,這與血液、體液中HBV含量較高有關(guān)。預(yù)防HBV的有效措施足以預(yù)防HIV。HIV暴露的高危職業(yè)DataprovidedbySCIEH&PHLSCommunicableDiseaseSurveillanceCentre職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員分組

(n=1172)47%38%3%4%1%2%5%護(hù)士醫(yī)師牙醫(yī)助手刺絡(luò)醫(yī)師實(shí)驗(yàn)人員其他職業(yè)暴露的幾種常見(jiàn)情況皮膚針刺傷或銳器切割傷粘膜或破損皮膚（如皸裂,皮膚炎癥等）接觸感染性材料；皮膚雖然完整無(wú)破損，但大面積或長(zhǎng)時(shí)間（幾分鐘或更長(zhǎng)）接觸感染性材料；實(shí)驗(yàn)室無(wú)任何保護(hù)屏障地接觸濃縮艾滋病毒或生產(chǎn)用具。通過(guò)被空心針損傷后經(jīng)血感染

疾病的危險(xiǎn)率HBV:6-30%HCV:3-10%HIV:0.3%HIV傳播感染的可能性HIV高潛在危險(xiǎn)血液穿刺液和活檢材料胸水、腹水、腦脊液滑液囊液、羊水組織陰道分泌物 膿液

相對(duì)低潛在危險(xiǎn)

唾液痰液嘔吐液淚液汗液 尿糞便職業(yè)防護(hù)目的

維護(hù)醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員及有關(guān)工作人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防和控制職業(yè)暴露，降低職業(yè)暴露后感染病毒的危險(xiǎn)性。使醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)HIV或HBV病毒感染者從事醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)檢測(cè)活動(dòng)的過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作及防護(hù)措施，職業(yè)暴露事件基本是可以避免的。暴露后感染的影響因素病人血液的量：暴露器械帶有看得見(jiàn)的污染血液針頭使用情況：直接扎進(jìn)病人動(dòng)脈或靜脈的針頭傷口情況(較深的傷口)暴露源與被暴露者情況暴露源處于高病毒載量（>15,000copies/ml）被暴露者的低免疫水平醫(yī)務(wù)人員不慎暴露的方式

針刺58.4%皮損22.7%黏膜污染11.2%割傷7.7%職業(yè)性感染HIV的發(fā)生率0.24%

常見(jiàn)職業(yè)暴露切割手術(shù)中傳遞剪刀及刀片縫合常見(jiàn)職業(yè)暴露抽血抽血：拔出針頭時(shí)常見(jiàn)職業(yè)暴露

直接接觸收拾手術(shù)污物經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動(dòng)時(shí)分離輸液器時(shí)影響防護(hù)有效性的重要因素職業(yè)性風(fēng)險(xiǎn)——在何種作業(yè)方式下存在接觸暴露？防護(hù)性能——對(duì)應(yīng)暴露方式和作業(yè)方式，需要何種防護(hù)和防護(hù)等級(jí)？防護(hù)時(shí)間——在存在暴露風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境是否一直使用防護(hù)用品？分級(jí)防護(hù)

傳染病院和感染疾病科醫(yī)務(wù)人員在診治傳染病病人中，不可避免要近距離接觸患者，受感染的危險(xiǎn)性大，必須采用隔離防護(hù)措施，才能減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露造成感染的危險(xiǎn)。但防護(hù)并不是越多越好，科學(xué)有效的防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員感染的有力保證。一般可分區(qū)分級(jí)防護(hù)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

分級(jí)防護(hù)（一）基本防護(hù)（一級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象——在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療工作的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求——工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。凡接觸傳染病人時(shí)要加穿隔離衣。一級(jí)防護(hù)

（二）加強(qiáng)防護(hù)（二級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象——進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)務(wù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門(mén)診，隔離病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)診斷或疑似為傳染病患者的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。著裝要求——在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度加用以下防護(hù)用品。隔離衣（防護(hù)服）、外科口罩（N95醫(yī)用防護(hù)口罩）、鞋套、乳膠手套、防護(hù)眼罩、面罩等。

分級(jí)防護(hù)二級(jí)防護(hù)

（三）嚴(yán)密防護(hù)（三級(jí)防護(hù)）防護(hù)對(duì)象——進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給SARS病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰等操作和作傳染病人尸解的醫(yī)務(wù)人員。防護(hù)要求——在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩，密閉式呼吸保護(hù)裝置等。

分級(jí)防護(hù)三級(jí)防護(hù)

防護(hù)原則建議把每一個(gè)患者均視為可能的傳染源，以防止或減少暴露于污染的血液或體液，不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防工作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，避免艾滋病毒感染。強(qiáng)化職業(yè)安全意識(shí)與防護(hù)措施，認(rèn)真學(xué)習(xí)并普及有關(guān)艾滋病的知識(shí)宣傳教育，按建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行操作。防護(hù)原則艾滋病患者合并肺結(jié)核的病人，除了在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取呼吸道隔離預(yù)防、接觸隔離預(yù)防、飛沫隔離預(yù)防和血液隔離預(yù)防措施。各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)規(guī)范洗手。防護(hù)原則所有的血液血清、未固定的組織和組織液樣品，均視為有潛在傳染性，都應(yīng)以安全的方式進(jìn)行操作。小心存放、拿取和使用所有可能有傳染性的質(zhì)量控制和參考物質(zhì)。應(yīng)戴好口罩、帽子和護(hù)目鏡，穿防護(hù)服，戴手套。只要進(jìn)行有創(chuàng)操作后摘除手套就必須正確運(yùn)用六步洗手法洗手。防護(hù)原則StandardPrecautions標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施接觸前后洗凈雙手使用防護(hù)服：手套、防護(hù)罩服、鞋套等使用專(zhuān)用裝備（如聽(tīng)診器、隨棄式測(cè)血壓臂箍、隨棄式溫度計(jì)等）眼部防護(hù)（即眼罩或防護(hù)面屏等）使用經(jīng)過(guò)適合性檢驗(yàn)的呼吸器（美國(guó)職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所（NIOSH）認(rèn)證N95級(jí)或歐洲認(rèn)證P2等級(jí)，或更高級(jí)別）使用適當(dāng)?shù)南境绦?/p>

防護(hù)要求以下情況要戴手套：

直接接觸病人的血液和體液；接觸病人的粘膜和不完整的皮膚；處理被污染的物品或表面時(shí)；當(dāng)有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其他被污染的物品時(shí)；進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)；

內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診療、牙科治療在接觸每位有皮膚破潰病人后都應(yīng)更換手套；手套發(fā)生撕裂、刺破等破損時(shí)應(yīng)更換手套防護(hù)要求

以下情況應(yīng)對(duì)手進(jìn)行保護(hù)：

在檢查病人和每次接觸病人后、接觸病人的排泄物、分泌物和污染的物品后都要洗手，即使當(dāng)時(shí)戴著手套亦應(yīng)用皂液和流動(dòng)水沖洗。必要時(shí)應(yīng)在洗手后用手消毒液消毒。

防護(hù)要求房間：

病人有大量出血可能引起環(huán)境污染時(shí)或合并肺結(jié)核等其他感染時(shí)，病人應(yīng)住隔離房間。病房?jī)?nèi)應(yīng)備有專(zhuān)用清潔用具，拖把須每日