搶救病例分析

人感染H7N9禽流感診療方案

（2013年）衛(wèi)生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案”撰寫組（2013年4月2日）新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。自2013年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7N9禽流感3例，2例死亡均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學關聯(lián)豬肉攤販1例，活禽業(yè)1例正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒：

6個內(nèi)部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性流行病學傳染源:推測為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物傳播途徑:推測為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。無人與人之間傳播的確切證據(jù)易感人群：現(xiàn)有確診病例均為成人高危人群

：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者

重癥流感、禽流感上海市公共衛(wèi)生臨床中心

復旦大學附屬華山醫(yī)院

盧洪洲luhongzhou@上海H7N9病例的診治過程李××病情介紹男，87歲入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院。入院查體神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。主要化驗檢查D-二聚體(2013-03-01)5.73↑mg/L；(2013-03-03)27.41↑mg/L心肌酶(2013-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:480↑U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脫氫酶:1929↑U/L(2013-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脫氫酶:1751↑U/LCRP(2013-02-27)114↑mg/L；(2013-03-03)95↑mg/L。腎功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(2013-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(2013-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/LC肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL痰培養(yǎng)（2013-03-04）：鮑曼不動桿菌抗酸桿菌涂片(2013-02-28)：陰性肝功能(2013-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:77↑U/L,總膽紅素:6.7μmol/L,結(jié)合膽紅素:4.8μmol/L,血清總膽汁酸:12.2↑μmol/L,總蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109↑U/L；(2013-03-03)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6↑μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73↑U/L電解質(zhì)(2013-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L,鈣:1.9↓mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L血沉(2013-03-03):8mm/h。血氣分析-動脈(2013-02-26)PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。(2013-02-27)PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28)PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。血常規(guī)(2013-02-27)白細胞:4.67*10^9/L,中性粒細胞:4.11*10^9/L,中性細胞百分比:88.1↑%,淋巴細胞百分比:11.3↓%；血紅蛋白:131g/L,紅細胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,

(2013-03-03)白細胞:16.8↑*10^9/L,中性粒細胞:15.52↑*10^9/L,中性細胞百分比:92.4↑%,淋巴細胞百分比:4.9↓%血紅蛋白:126g/L,紅細胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,肌鈣蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03)肌鈣蛋白I:0.05ng/mL凝血功能(2013-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(2013-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。降鈣素原(2013-02-27):0.327↑ng/mLB型鈉尿肽(2013-03-03):7480↑pg/mL診治經(jīng)過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療。患者病情仍然進行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達菲抗感染等治療后，患者病情仍進行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。李某：病毒檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--李二兒子（死亡）實驗室檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.117）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG強陽性（OD＝2.057）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--李大兒子（治愈出院）實驗室檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.01）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.934）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--吳××病情介紹男，27歲入院時間2013-03-04死亡時間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天。”入院既往史否認肝炎病史；否認結(jié)核病史；否認其他傳染病史。預防接種史不詳。否認青霉素過敏史；手術外傷史否認，輸血史否認，否認高血壓；否認糖尿病；否認其他慢性疾病史。入院查體T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。主要化驗結(jié)果定量乙肝二對半(2013-03-05)HbsAg:>250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗體(2013-03-05)陰性免疫六項(2013-03-08)補體C4:0.22g/L,總補體；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補體C3:0.59↓g/L血糖(空腹)(2013-03-05)6.6↑mmol/L神經(jīng)元烯醇化酶(2013-03-08)神經(jīng)元烯醇化酶:30.41↑ng/mL心肌酶(2013-03-05)肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:435↑(2013-03-06)肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L,乳酸脫氫酶:1983↑U/L(2013-03-09)肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L,乳酸脫氫酶:1377↑U/LU/L(2013-03-10)肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脫氫酶:579↑U/L肝功能常規(guī)(2013-03-05)ALT:41↑U/L,

AST:58↑U/L,

TBIL:6.5μmol/L,

(2013-03-07)ALT:48↑U/L,

AST:106↑U/L,

TBIL:6.7μmol/L腎功能(2013-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L,

(2013-03-06)尿素:2.9↓mmol/L,肌酐:53↓μmol/L,尿酸:117↓μmol/L(2013-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/LD-二聚體(2013-03-05)4.3↑mg/L(2013-03-06)5.62↑mg/LCRP(2013-03-05)32↑mg/L(2013-03-10)CRP:22↑mg/L血氣分析(2013-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(2013-03-08)PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L血常規(guī)(2013-03-05)白細胞:2.1↓**10^9/L,中性粒細胞:1.9↓**10^9/L,中性細胞百分比:86.8↑%,淋巴細胞百分比:10.5↓%,血紅蛋白:143g/L,紅細胞:4.7**10^12/L,血小板:58↓**10^9/L,

(2013-03-10)白細胞:22.5↑**10^9/L,中性粒細胞:20.02↑**10^9/L,中性細胞百分比:89↑%,淋巴細胞百分比:10.2↓%,血紅蛋白:157g/L,血小板:247**10^9/L診治經(jīng)過入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請示上級醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入ICU加強監(jiān)護治療。診治經(jīng)過急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脫氫酶:2327↑U/L，中性粒細胞:1.41↓**10^9/L,淋巴細胞:0.19↓**10^9/L,紅細胞:4.69**10^12/L,白細胞:1.64↓**10^9/L,中性細胞百分比:86↑%,淋巴細胞百分比:11.6%。積極給予口鼻面罩呼吸機支持，達菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療，甲強龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂。后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他對癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進行性下降，請五官科給予氣管切開處理。專家會診，根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，ICU會診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機對抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護儀提示：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣布患者死亡。吳某：病毒檢測結(jié)果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--多器官功能衰竭(MODS)心血管系統(tǒng)：心肌酶譜升高,心率快,心輸出低,低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭泌尿系統(tǒng)：腎功能受損,血肌酐升高神經(jīng)系統(tǒng):意識障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損,黃疸升高血液系統(tǒng)：白細胞升高/降低、血小板下降、貧血；膿毒血癥體外循環(huán)膜氧合(ECMO)7.1-8.31AustraliaandNewZealand15ICU中甲流合并ARDS單純機械通氣133例約1/3接受ECMO治療ECMO68例,26.6-43.1y,M50%PaO2/FiO234.4(26.6-43.1),PEEP18(15-20)ECMO支持10(7-15)d存活或轉(zhuǎn)出ICU48例,病死率21%JAMA,2009,Oct病例匯報

一例H7N9流感病毒感染患者的救治郭鳳梅楊毅邱海波東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科49病史

主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當?shù)蒯t(yī)院就診503月18日胸片513月18日化驗檢查血常規(guī)：白細胞1.2*109/L，淋巴細胞4%肝功能：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110

ng/ml

肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測：小三陽52既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，體重指數(shù)：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到

菜場購買活雞53“頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%，3月19日改為有創(chuàng)機械通氣吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸機條件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日轉(zhuǎn)入我科3月18日-19日主要治療54入院查體鎮(zhèn)靜HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音

心臟、腹部查體(-)55

動脈血氣：PH7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心臟指標：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l

CRP220ng/ml3月20日化驗檢查56病史特點中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細胞減低，淋巴細胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進展為嚴重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)冬春交替時節(jié)57入院診斷重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥58胸片3月18日3月20日59病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢查

非典型病原體？血清抗體檢測？

痰涂片和痰培養(yǎng)呼吸衰竭：重度ARDS柏林標準ARDS輕度中度重度起病時間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300并且PEEP≥5P/F：≤200并且PEEP≥5P/F：≤100并且PEEP≥10肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭**X線胸片雙側(cè)浸潤影*雙側(cè)浸潤影*至少累積3個象限的浸潤影*60治療抗感