醫(yī)學(xué)影像診斷-心臟與大血管

心臟與大血管專升本輔導(dǎo)——魏曉潔第一節(jié)心臟與大血管影像學(xué)檢查方法一、X線檢查

（一）常規(guī)X線檢查

1.胸部透視

能觀察心臟及大血管的形態(tài)及搏動(dòng)。

2.X線平片

后前位

右前斜位

左前斜位

左側(cè)位（二）心血管造影檢查

借助導(dǎo)管技術(shù)將對(duì)比劑快速注入心腔或大血管內(nèi)，以顯示腔內(nèi)形態(tài)、大小和部位等解剖結(jié)構(gòu)及其動(dòng)態(tài)變化。

是一種有創(chuàng)性的特殊X線檢查。

右心造影

左心室造影

主動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影

二、CT檢查

①顯示心臟和大血管鈣化；

②胸、腹部大血管疾患，如主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層及腔內(nèi)血栓、腔靜脈和肺動(dòng)脈及其分支的病變；

③心臟腫瘤包括腔內(nèi)腫瘤或瘤栓；

④冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄的部位程度、陳舊性心肌梗死、室壁瘤及附壁血栓；

⑤肥厚型心肌病病變部位、程度和范圍等；

⑥心包疾患，如心包積液、增厚、縮窄等；

⑦先天性心臟大血管畸形；

⑧大血管及其分支病變術(shù)后復(fù)查，包括冠狀動(dòng)脈搭橋或介入治療術(shù)后等；

⑨計(jì)算心室容量、心搏出量及射血分?jǐn)?shù)，分析血流動(dòng)力學(xué)改變，評(píng)價(jià)心肌血流灌注狀態(tài)等。三、MRI檢查

①M(fèi)RI為無輻射、無創(chuàng)傷性檢查；

②能清楚地顯示心內(nèi)膜、瓣膜、心肌、心包及心包外脂肪；③MRI為三維成像，可進(jìn)行任意平面斷層掃描并重復(fù)顯示心臟、大血管的解剖結(jié)構(gòu)，并可定量測定心臟的體積和重量。④MRI心臟電影可動(dòng)態(tài)顯示心臟收縮和舒張期的心臟瓣膜運(yùn)動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)和心肌收縮率等，可測定收縮期及舒張期容積、射血分?jǐn)?shù)及每搏輸出量等。第二節(jié)心臟與大血管正常影像學(xué)表現(xiàn)一、心臟大血管正常X線表現(xiàn)

（一）心臟大血管的正常表現(xiàn)（二）心臟大血管的搏動(dòng)

心左緣的搏動(dòng)代表左心室的搏動(dòng)；

心右源的搏動(dòng)代表右心房的搏動(dòng)（三）食管與心臟大血管的毗鄰關(guān)系

1.主動(dòng)脈弓壓跡

2.左主支氣管壓跡

3.左心房壓跡（四）心臟大血管的測量

心胸比率

心臟橫徑（T1＋T2）與胸廓橫徑（Th）之比即為心胸比率（CTR）。

正常≤0.5。

最大不超過0.52。

（五）影響心臟大血管的生理因素

1.生長發(fā)育及性別

2.體型和胸廓類型

①垂位心

②橫位心

③斜位心

3.呼吸

4.心動(dòng)周期和心率

5.妊娠

6.體位

（五）正常心臟大血管的造影表現(xiàn)

二、心臟大血管正常CT表現(xiàn)三、心臟大血管正常MRI表現(xiàn)

1.橫軸位：“四腔心”斷面

左心室平均直徑為45mm，室壁及室間隔厚度約為10mm；右心室平均直徑為35mm，室壁厚度約為5mm。

2.心包

無論T1WI、T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)，正常心包厚度約為lmm～4mm。

第三節(jié)心臟與大血管基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)一、心臟外形改變1、二尖瓣形心正常一、心臟外形改變2、主動(dòng)脈型心一、心臟外形改變正常一、心臟外形改變3、普大型心一、心臟外形改變正常一、心臟外形改變二、心臟房室增大（一）左心室增大二、心臟房室增大（一）左心室增大二、心臟房室增大（一）左心室增大二、心臟房室增大（一）左心室增大二、心臟房室增大（一）左心室增大1、后前位：心腰凹陷、左心室段延長、心尖向下向左、透視見相反搏動(dòng)點(diǎn)上移2、右前斜位：常無明顯變化3、左前斜位：左心室段向后下突出4、側(cè)位：心后食管前間隙變窄甚至消失二、心臟房室增大（二）右心室增大二、心臟房室增大（二）右心室增大二、心臟房室增大（二）右心室增大二、心臟房室增大（二）右心室增大二、心臟房室增大（二）右心室增大1、后前位：心腰可隆起，心臟橫徑增大，心尖抬高上翹，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；2、右前斜：心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；3、左前斜：心室下緣向前膨隆，心前間隙下部變窄4、側(cè)位：心前間隙變窄。二、心臟房室增大（三）左心房增大二、心臟房室增大（三）左心房增大二、心臟房室增大（三）左心房增大二、心臟房室增大（三）左心房增大二、心臟房室增大（三）左心房增大1.后前位：心右緣——雙房影；心左緣——第三弓影；氣管分叉角度增大2.右前斜位：食管中段受壓向后移位；3.左前斜位：左主支氣管受壓抬高二、心臟房室增大（四）右心房增大二、心臟房室增大（四）右心房增大二、心臟房室增大（四）右心房增大二、心臟房室增大（四）右心房增大1、后前位：心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆，最高點(diǎn)位置偏高；2、右前斜位：心后緣下段向后突出；3、左前斜位：心前緣上段膨隆延長。三、主動(dòng)脈異常升主動(dòng)脈向右突出，主動(dòng)脈弓上升并向左突出，降主動(dòng)脈向左肺野彎突主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲四、肺循環(huán)異常（一）肺血增多

左向右分流肺動(dòng)脈內(nèi)血流量增多肺動(dòng)脈段膨隆肺門影增大肺門舞蹈征右下肺動(dòng)脈干增粗（超過15mm）周圍肺血管紋理增粗X線表現(xiàn)：

①肺動(dòng)脈血管增粗、增多、邊緣清楚，肺靜脈亦相應(yīng)擴(kuò)張；

②肺動(dòng)脈段凸出，兩肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，透視下可見肺動(dòng)脈段及兩側(cè)肺門血管搏動(dòng)增強(qiáng)，呈擴(kuò)張性搏動(dòng)，稱“肺門舞蹈”；

③肺野透明度正常。

（二）肺血減少心室流出道狹窄肺動(dòng)脈血流量下降肺動(dòng)脈干細(xì)心腰凹肺門小肺血管紋理纖細(xì)四、肺循環(huán)異常X線表現(xiàn)：

①肺動(dòng)脈血管變細(xì)、稀疏，肺靜脈亦相應(yīng)縮?。?/p>

②肺門動(dòng)脈正?；蚩s小；

③肺野透明度增加；

④嚴(yán)重的肺血減少，可由體動(dòng)脈分支的支氣管、膈、肋間動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈的分支建立側(cè)支循環(huán)，在肺野內(nèi)顯示為扭曲而紊亂的血管影，有時(shí)類似肺血增多，常見于肺動(dòng)脈閉鎖患者

⑤肺動(dòng)脈段可平直、凹陷或凸出。凸出者多為肺動(dòng)脈瓣狹窄后擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓所致。

（三）肺動(dòng)脈高壓

●高流量性

●阻塞性

X線表現(xiàn)：

①肺動(dòng)脈段明顯凸出；

②肺門動(dòng)脈擴(kuò)張、搏動(dòng)增強(qiáng)，肺動(dòng)脈外圍分支纖細(xì)，有時(shí)與肺門動(dòng)脈之間有一突然分界，稱肺門截?cái)喱F(xiàn)象或“殘根”征；③右心室增大。（四）肺靜脈高壓

①肺瘀血，肺血管紋理普遍增多、輕度增粗，邊緣模糊；肺門影增大，邊緣模糊；肺野透明度降低。

②間質(zhì)性肺水腫：克氏線

③肺泡性肺水腫：分布于一側(cè)或兩側(cè)肺的斑片狀陰影，邊緣模糊，常融合成片，肺尖及肺野邊緣部分很少受侵犯，有的以兩肺門為中心，表現(xiàn)為“蝴蝶”狀陰影。五、心力衰竭

1、左心衰竭：冠心病心肌梗死及心肌病等。

①明顯的肺淤血伴有肋隔角或/和葉間胸膜少量積液；

②間質(zhì)性和肺泡性肺水腫；

③心臟和左室、左房的增大。肺泡性肺水腫為急性左心衰竭的重要指征，而間質(zhì)性肺水腫則多見于慢性左心衰竭。

2.右心衰竭：多見于肺源性心臟病等。

①右心室增大；

②右心房增大，明顯增大而搏動(dòng)增強(qiáng)者提示有相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全；

③上腔靜脈或/和奇靜脈擴(kuò)張。

④胸腔積液較常見，可單側(cè)或雙側(cè)，胸腔積液可達(dá)中等量程度。

⑤有時(shí)可見右側(cè)隔肌抬高，此為右心衰時(shí)，腹水和肝腫大所致。

3.全心衰竭無論左心衰竭或右心衰竭，最后均可導(dǎo)致全心衰竭。

①心臟呈普大型，各部的輪廓尚可見；

②心臟博動(dòng)減弱，主動(dòng)脈搏動(dòng)亦可減弱；

③左心衰竭嚴(yán)重時(shí)，肺呈淤血和肺水腫表現(xiàn)。右心衰竭嚴(yán)重時(shí)，肺內(nèi)充血改變不明顯；

④上腔靜脈擴(kuò)張時(shí)右上縱隔陰影增寬。六、心臟基本病變的CT表現(xiàn)

1.心肌厚薄的改變

2.心肌密度的改變

3.心肌運(yùn)動(dòng)的異常

4.心腔大小的改變

5.心腔內(nèi)密度的改變

6.心包缺損

7.心包滲出

8.心包增厚和鈣化

9.心包新生物

10.大血管位置的異常

11.大血管管徑的異常

12.大血管密度的異常七、心臟基本病變的MRI表現(xiàn)

1.心肌信號(hào)的改變

2.心肌厚薄的改變

3.心肌運(yùn)動(dòng)的異常

4.心肌占位性改變

5.心腔大小的改變

6.心腔信號(hào)的改變

7.心包缺損

8.心包滲出

9.心包增厚及鈣化

10.心包新生物第四節(jié)先天性心臟病一、房間隔缺損（ASD)

ASD概述一種較常見的先心病;在成人先心病中發(fā)病率居于首位;男女之比為1：2;且有家族遺傳傾向ASD分類房間隔缺損原發(fā)孔缺損繼發(fā)孔缺損（最常見）ASD病理

初期：左房右房增大右室增大肺動(dòng)脈增大后期：右心房左心房ASD臨床表現(xiàn)缺損小者多無癥狀勞累后心悸氣促易患呼吸道感染聽診：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)呈固定分裂，并可聞及Ⅱ--Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音ASD示意圖ASD影像學(xué)表現(xiàn)—X線表現(xiàn)正?；蚋淖儾幻黠@；二尖瓣型心；右房、右室增大，以右心房增大為主；肺動(dòng)脈段隆起、肺門舞蹈征；左房無改變，左室和主動(dòng)脈變小；肺血增多左房造影：左房顯影后右房立即顯影根據(jù)右房顯影的密度、分流對(duì)比劑柱的部位及大小，可判斷分流量的多少和缺損部位ASD影像學(xué)表現(xiàn)—心血管造影ASD影像學(xué)表現(xiàn)—CT表現(xiàn)房間隔中斷或無房間隔顯示；增強(qiáng)掃描房間有交通；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)右心房出現(xiàn)兩次對(duì)比劑濃度峰值；右房、右室增大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張；腔靜脈擴(kuò)張。CT顯示：房間隔缺損（），右房、右室增大。二、室間隔缺損

（ventricularseptaldefect,VSD）VSD概述較常見，僅次于房缺；約占先心的17-23％；可分為高位（膜部）與低位（肌部）室缺，前者約占90％以上；缺損直徑多在1cm左右。VSD病理左室內(nèi)血液流入右室，右室負(fù)荷及肺循環(huán)血流增加

右室增大，肺動(dòng)脈壓升高體循環(huán)缺血左心室代償性肥大長期肺動(dòng)脈高壓

肺小動(dòng)脈痙攣、硬化VSD臨床表現(xiàn)分流小，可無任何癥狀；發(fā)育差心悸氣短易感冒肺部感染聽診：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)呈固定分裂，并可聞及Ⅱ--Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音

VSD示意圖VSD影像學(xué)表現(xiàn)—X線表現(xiàn)肺血增多，肺門血管擴(kuò)張、增粗左右心室增大，以左心室增大為主肺動(dòng)脈段凸出，心影呈“二尖瓣”型主動(dòng)脈結(jié)正常或縮小透視見肺門血管搏動(dòng)增強(qiáng)，稱“肺門舞蹈征”VSD影像學(xué)表現(xiàn)—心血管造影見左心室對(duì)比劑經(jīng)室間隔缺損向右心室分流，出現(xiàn)左、右心室同期顯影，且均增大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

（patentductusarteriosus,PDA）PDA概述主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的先天性交通異常；多見于青少年；男女之比為1：3；異常交通支多位于主動(dòng)脈峽部和左肺動(dòng)脈根部之間，約占先心病的20%左右。

PDA病理（1）主動(dòng)脈水平左向右分流：無論在收縮還是舒張期主動(dòng)脈壓均高于肺動(dòng)脈壓，血液便會(huì)持續(xù)的自主動(dòng)脈分流至肺動(dòng)脈（2）左心室負(fù)荷增加：血液分流至肺動(dòng)脈使肺動(dòng)脈血流量增多，血液經(jīng)肺到達(dá)左心房、左心室而使左心室容量負(fù)荷增加為彌補(bǔ)主動(dòng)脈至肺動(dòng)脈的分流對(duì)體循環(huán)造成的損失，左心室代償性的增加心排血量。這兩種因素均可造成左心房與左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致左心衰竭（3）肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加（4）雙向分流和右向左分流PDA臨床表現(xiàn)分流量少，無癥狀；活動(dòng)后心悸氣短；反復(fù)呼吸道感染聽診：胸骨左緣2-3肋間可聞及連續(xù)性雜音PDA示意圖PDA影像學(xué)表現(xiàn)—X線表現(xiàn)肺血增多，肺動(dòng)脈增粗，肺動(dòng)脈段突出左心室增大部分病人存在主動(dòng)脈增寬和漏斗征伴有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，出現(xiàn)雙心室增大PDA影像學(xué)表現(xiàn)—CT表現(xiàn)

EBCT或螺旋CT增強(qiáng)掃描，于橫斷面可顯示連通左肺動(dòng)脈根部與降主動(dòng)脈之間的管道。三維成像可清晰顯示PDA的全貌。

PDA影像學(xué)表現(xiàn)—MR表現(xiàn)

可顯示左肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間的異常通道，呈無或低信號(hào)。

PDA影像學(xué)表現(xiàn)—心血管造影對(duì)比劑從降主動(dòng)脈進(jìn)入主肺動(dòng)脈，使主肺動(dòng)脈早期顯影；主動(dòng)脈與左肺動(dòng)脈干之間見未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。法洛四聯(lián)癥

（tetralogyoffallot,TOF）TOF概述最常見的發(fā)紺型先心病包括四種畸形

肺動(dòng)脈狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚（主要畸形是肺動(dòng)脈狹窄和室間隔缺損，尤以前者最為重要）TOF病理

LV血心室收縮

肺血PSRV血騎跨主AR向L分流

RV壓差異性青紫RV肥厚

TOF臨床表現(xiàn)主要是紫紺和缺氧出生后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，并逐漸加重缺氧發(fā)作蹲踞體位TOF示意圖TOF影像學(xué)表現(xiàn)—X線表現(xiàn)心影呈靴型；心腰凹陷，心尖圓鈍上翹；右心室增大，右心房輕到中度增大；左室縮小，左房無改變；主動(dòng)脈增寬；肺血減少，肺門縮小。第五節(jié)后天性心臟病一、風(fēng)濕性心臟病分類急性風(fēng)濕性心臟病（累及心肌，影像學(xué)缺乏特異性）慢性風(fēng)濕性心瓣膜病（累及心瓣膜，以二尖瓣為主，其次為主動(dòng)脈瓣）病理

由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全。。

二尖瓣狹窄MS—病理生理正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2

·輕度狹窄：

瓣口面積1.5--2.0cm2

·中度狹窄：

瓣口面積1.0—1.5cm2

·重度狹窄：

瓣口面積<1.0cm2

二尖瓣狹窄MS—病理生理三個(gè)血流動(dòng)力學(xué)改變：左心房及右心室內(nèi)血流受阻、壓力增高肺動(dòng)脈及肺靜脈高壓左心室及主動(dòng)脈內(nèi)壓力相對(duì)降低二尖瓣狹窄MS—臨床表現(xiàn)易疲勞勞力性呼吸困難咯血心尖部可聞及隆隆樣舒張期雜音伴震顫二尖瓣狹窄MS—X線表現(xiàn)二尖瓣狹窄MS—X線表現(xiàn)①心臟大小及形態(tài)改變左心房增大右心室增大，右心房相應(yīng)改變左心室減少二尖瓣瓣膜可有鈣化②大血管改變主動(dòng)脈結(jié)縮小肺動(dòng)脈段膨出③肺淤血二尖瓣狹窄MS—CT表現(xiàn)常規(guī)CT可以觀察瓣膜鈣化、人工瓣膜、房室大小及左房內(nèi)血栓情況；超速CT可觀察瓣膜運(yùn)動(dòng)、瓣口面積和分析返流量二尖瓣關(guān)閉不全MI—病理生理主要血流動(dòng)力學(xué)改變左心室、左心房血量較正常增多；肺淤血、肺動(dòng)脈高壓心悸、氣短左心衰竭心尖部可聞及吹風(fēng)樣收縮