胰腺囊性疾病診治指南

胰腺囊性疾病診治指南〔最全版〕關(guān)鍵詞黏液性囊性腫瘤；實(shí)性假乳頭狀腫瘤；漿液性囊性腫瘤隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)展，胰腺囊性疾病的檢出率有了大幅度提升。由于胰腺囊性疾病涵蓋的病因及其生物學(xué)行為差異極大，有些是明確的良性腫瘤，有些被認(rèn)為是癌前病變，而有些則是低度惡性或者交界性腫瘤，所以，對此類疾病治療決策的制定者提出了更高的要求。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組經(jīng)過對相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)文獻(xiàn)深入而廣泛的爭論，結(jié)合實(shí)際狀況，屢次爭論，形本錢指南。以期幫助臨床外科醫(yī)師進(jìn)一步生疏胰腺囊性疾病，有助于該類疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診治。胰腺囊性疾病定義和分類：定義胰腺囊性疾病〔pancreatic cysticlesions，PCLs〕是指由胰腺上皮和〔或〕間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性〔單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣〕含囊腔的病變，主要包括胰腺假性囊腫〔pancreaticpseudocysts，PPs〕和胰腺囊性腫瘤〔pancreaticcysticneoplasms ，PCNs〕。分類PCLs一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類。非腫瘤性主要為PPs性即PCNs，以胰管或腺泡上皮細(xì)胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。PPs相關(guān)內(nèi)容參見《急性胰腺炎診治指南〔2023〕》，本指南主要針對PCNs2023年WHO胰腺腫瘤的分類規(guī)章，依據(jù)其是否為真性腫瘤以及組成成分源自胰腺上皮抑或間質(zhì)組織，PCLs分類如表1各類PCNs性質(zhì)不同，預(yù)后完全不同，癌變發(fā)生率也存在較大差異。因此，準(zhǔn)確的定性診斷對選擇治療策略意義極大。不同囊性腫瘤雖有各自好發(fā)年齡及影像學(xué)特點(diǎn)，但對于不典型病人的鑒別診斷往往格外4種主要PCNs的特點(diǎn)見表2。胰腺囊性疾病臨床表現(xiàn)胰腺囊性病變主要以中老年女性多見，腫瘤生長緩慢，多數(shù)無病癥由體檢覺察。隨著腫瘤的漸漸增大，壓迫鄰近器官或腫瘤囊內(nèi)壓力增高，消滅上腹部苦痛不適或腹部腫物，少數(shù)病例可有梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現(xiàn)。此外，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤〔intraductalpapillarymucinousneoplasm ，IPMN〕可反復(fù)發(fā)作胰腺炎，病程長者可表現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病和體重下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的病癥。胰腺囊性疾病診斷影像學(xué)診斷見圖1。影像學(xué)檢查是診斷 PCNs的主要手段。影像學(xué)診斷應(yīng)關(guān)注腫瘤的生長部位、單發(fā)或多發(fā)、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無壁結(jié)節(jié)、有無鈣化等。影像學(xué)檢查手段的選擇應(yīng)以滿足檢查目的為動身點(diǎn)，同時還需考慮到其檢出病灶的特異性和敏感性，結(jié)合臨床有用性和病人的經(jīng)濟(jì)條件等多種因素綜合考慮。任何影像學(xué)技術(shù)和方法的應(yīng)用，必需同時結(jié)合成熟的檢查手段進(jìn)展。腹部超聲操作簡潔，價格低廉，可以檢測胰腺囊性占位性病變并將之與實(shí)性占位性病變相鑒別，可作為初級篩查手段。但由于腹部超聲極易受腸腔內(nèi)氣體干擾，對明確診斷的價值相對有限，因此，需結(jié)合其他檢查措施。對于表現(xiàn)不典型的病灶，建議同時承受增加型計(jì)算機(jī)斷層掃描〔 CT〕、核磁共振成像〔MRI〕及磁共振胰膽管造影〔MRCP〕等多種檢查手段，以提高診斷的準(zhǔn)確性。對于仍無法明確診斷者，可依據(jù)狀況承受內(nèi)鏡超聲〔 EUS〕下針吸囊液進(jìn)展病理學(xué)、腫瘤標(biāo)記物、淀粉酶或分子生物學(xué)檢測，也可承受密切隨訪的方式。近年來，MRCP和MRI在此類疾病診斷中的應(yīng)用漸漸增多， 放射斷層造影術(shù)〔PET〕雖對診斷有所幫助，但不宜作為常規(guī)檢查。EUS對于胰腺囊性疾病往往難以鑒別具體類型，其作用尚不能取代CT、MRI及MRCP，本指南不推舉其作為單一評估手段用于定性診斷。EUS可以對囊性疾病的可切除性供給確定參考依據(jù)，尤其對于簡潔的IPMN病人，術(shù)前行EUS檢查，明確囊壁內(nèi)是否有乳突狀突起或者實(shí)性結(jié)節(jié)，以及病變累及的范圍和部位，有助于指導(dǎo)手術(shù)切除的范圍。推舉 CT或者M(jìn)RI檢查用于胰腺囊性疾病治療前、中、后狀況的評估以及對可疑病灶的隨訪。針吸囊液分析及細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺〔EUS-FNA〕可以獵取組織和囊液，進(jìn)展腫瘤標(biāo)〔CEACA19-9K-ras基因突變等〕，可以對疾病的鑒別診斷供給幫助，但目前尚無證據(jù)證明有必要將其作為常規(guī)檢查工程。內(nèi)鏡檢查除外EUS的內(nèi)鏡檢查技術(shù)還有內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)〔 ERCP〕、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲〔IDUS〕、光學(xué)相干斷層成像〔OCT〕、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡〔CLE〕等，可依據(jù)病情需要選擇使用。胰腺囊性疾病治療策略胰腺囊性疾病治療方案的制定，取決于對疾病性質(zhì)、生物學(xué)行為的評估，還應(yīng)考慮病人的年齡、一般狀況、治療意愿、醫(yī)療及隨訪條件等諸多因素。大局部PCNs為良性，臨床上僅需親熱觀看，對手術(shù)指征的把握需慎重。盡管如此，由于PCNs對其他治療均不敏感，手術(shù)切除仍是最主要、最關(guān)鍵的治療手段。假設(shè)影像學(xué)表現(xiàn)或囊液分析后具有相應(yīng)手術(shù)指征，則應(yīng)建議盡早行手術(shù)治療。對于有明顯病癥、確診或可疑惡性的PCNs，均推舉手術(shù)治療。手術(shù)的目的不僅在于切除有明確侵襲性癌的病變，也要切除中度或重度異型增生轉(zhuǎn)變的病變，對于提高長期存活率及緩解病癥均有直接效果。但考慮到胰腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險以及某些高危高齡病人高手術(shù)風(fēng)險的客觀緣由，對于無惡性表現(xiàn)的PCNs，是否必需馬上外科手術(shù)治療尚存爭議。對于腫瘤直徑<3cm,CA19-9 無上升，無臨床病癥者，并排解惡變者，可以考慮保守觀看，定期隨訪。治療意見鑒于不同類型胰腺囊性疾病生物學(xué)行為的巨大差異，術(shù)前通過影像學(xué)檢查無法明確診斷且通過其他檢查方法亦無法準(zhǔn)確定性腫瘤的病人，推舉承受多學(xué)科協(xié)作的診療模式〔 MDT〕，依據(jù)病人的具體臨床特點(diǎn)打算治療方案或建議病人定期隨訪。本指南對臨床常見的 4種胰腺囊性腫瘤〔圖2〕的治療意見如下。漿液性囊性腫瘤〔serouscysticneoplasm，SCN〕的治療SCN良性多見，預(yù)后良好，通常建議病人監(jiān)測和隨訪，當(dāng)腫瘤直徑>6cm應(yīng)樂觀行手術(shù)治療。即使腫瘤直徑 <6cm，假設(shè)消滅以下危急因素亦應(yīng)行手術(shù)治療〔:1〕消滅相關(guān)病癥〔如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等〕?！?〕腫瘤位于胰頭部。〔 3〕無法完全排解惡變?！?4〕消滅侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵害四周組織〔血管、胰周淋巴結(jié)等〕。如為漿液性囊腺癌需手術(shù)治療，術(shù)后仍可長期生存。SCN一般不需要清掃胰周淋巴結(jié)。黏液性囊性腫瘤〔mucinouscysticneoplasm，MCN〕的治療MCN具有惡變潛能，因此，術(shù)前明確 MCN病人均建議手術(shù)治療，尤其是以下幾種狀況之一者：〔 1〕病灶引起相關(guān)病癥?！?〕存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者?！? 3〕腫塊直徑＞3cm?！?〕囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。盡管惡性 MCN的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但對于術(shù)中快速冰凍病理檢查提示惡性者，或術(shù)中探查覺察腫瘤侵及鄰近器官、有四周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行聯(lián)合臟器切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，由于局部直徑 <3cm的MCN術(shù)前影像學(xué)檢查難以與SCN或分支胰管型IPMN相區(qū)分，無法明確診斷。因此，對于某些存在嚴(yán)峻合并癥的高危高齡病人，也可承受先隨訪，待消滅危急因素再行手術(shù)的治療。IPMN的治療主胰管型IPMN因其有較高的惡變概率，均建議行手術(shù)治療。主胰管型及混合型 IPMN，由于腫瘤在胰管內(nèi)縱向生長，因此，為保證腫瘤的完整切除，建議常規(guī)行術(shù)中快速冰凍病理檢查證明切緣陰性〔亦有國外文獻(xiàn)稱保證切緣低或中度異型增生即可〕。假設(shè)存在以下狀況，則需擴(kuò)大切除范圍甚至切除整個胰腺：〔 1〕切緣陽性?！?〕切緣顯示中高度異型增生?！?〕術(shù)中快速冰凍病理檢查無法明確需進(jìn)一步檢查者。對于分支胰管型 IPMN，由于不侵害主胰管且惡變傾向相對較低。因此，直徑<3cm者可隨訪觀看。但以下因素為其惡變高危因素，需樂觀手術(shù)處理：〔1〕腫瘤直徑＞3cm?！?〕有壁結(jié)節(jié)?！?〕主胰管擴(kuò)張＞10mm?！?〕胰液細(xì)胞學(xué)檢查覺察高度異型細(xì)胞?！?5〕引起相關(guān)病癥?！?〕腫瘤快速生長≥2mm/年?！?〕試驗(yàn)室檢查CA19-9水平高于正常值。主胰管擴(kuò)張5～9mm的病人如合并其他危急因素依據(jù)狀況亦可樂觀手術(shù)治療。對于存在嚴(yán)峻合并癥的高危高齡病人，假設(shè)僅僅存在腫瘤直徑＞3cm一項(xiàng)高危因素，則可連續(xù)觀看，但隨訪頻率應(yīng)相應(yīng)增加。實(shí)性假乳頭狀腫瘤〔solidpseudopaillaryneoplasm ，SPN〕的治療全部的SPN均推舉手術(shù)治療。如腫瘤較小，包膜完整且與四周組織界限清楚可行局部剜除術(shù)。對四周組織有明顯侵害者，應(yīng)當(dāng)予以擴(kuò)大切除范圍以削減術(shù)后復(fù)發(fā)。因極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保存脾臟。SPN無論行根治術(shù)與否均存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性，但即使消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對較好。手術(shù)方式依據(jù)手術(shù)理念及術(shù)者操作水平，可選擇開放、腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)。依據(jù)腫瘤部位而定，常見的包括胰十二指腸切除術(shù)〔 Whipple 術(shù)〕、保存或不保存脾臟的胰體尾切除術(shù)、胰腺節(jié)段切除、單純胰腺腫瘤剜除術(shù)及全胰切除術(shù)等。胰頭部腫瘤可行胰十二指腸切除術(shù)，保存幽門的胰十二指腸切除術(shù)， Beger手術(shù)或鉤突腫物局部切除術(shù)。具體應(yīng)依據(jù)病變所在胰頭部位及術(shù)者水平而定，必要時清掃胰周淋巴結(jié)。胰體尾部腫瘤可行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。其中腫瘤距離脾血管有間隙或易于分別者可行保存脾臟的胰體尾切除，腫瘤較大或有壁結(jié)節(jié)或〔和〕蛋殼樣鈣化及高度疑心惡變者，應(yīng)行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，同時需清掃四周淋巴結(jié)。在保存脾臟的胰體尾切除術(shù)中，依據(jù)腫瘤與脾血管的關(guān)系及血管受累狀況，假設(shè)胰體尾部的病變與脾血管粘連，難以從脾血管上將其分離時，則可以承受切除脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)〔Warshaw法〕治療。對于保存脾血管的保脾胰體尾切除術(shù)〔Kimura法〕，應(yīng)把握好適應(yīng)證。胰體中段腫瘤推動展胰腺中段局部切除術(shù)。此類手術(shù)雖能最大限度保存胰腺的內(nèi)外分泌功能，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尤其是胰瘺發(fā)生率高于胰十二指腸切除術(shù)及胰體尾切除術(shù)。胰腺邊緣性腫瘤可行單純腫瘤剜除術(shù)。沿被膜局部切除腫瘤，盡可能少地破壞正常胰腺組織。但應(yīng)留意：病變限于良性、腫瘤較小、位置表淺、距主胰管有確定距離。胰腺多灶性腫瘤多病灶性IPMN或MCN常見，可行全胰切除術(shù)。因其手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多、術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)峻下降，需慎重選擇。如病灶僅限于頭尾，而胰體中段組織正常，也可行保存胰腺中段的胰頭胰尾切除術(shù)。但對于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN近年來，包括機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的腹腔鏡技術(shù)進(jìn)展迅猛，微創(chuàng)技術(shù)在PCNs的治療中得到越來越多的應(yīng)用。外科手術(shù)總的原則是徹底切除腫瘤、保護(hù)胰腺內(nèi)外分泌功能，術(shù)中要全面探查胰腺，必要時需使用PCN雖然發(fā)病率總體較低，但近年來隨著檢出率增加越來越受到重視，主要是由于此類腫瘤大多為良性或低度惡性，手術(shù)切除即可治愈，然而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率始終較高，因此，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，遵循診治路徑〔圖3〕，結(jié)合目前的手術(shù)臨床證據(jù)和不同病人的具體狀況，制定合理的手術(shù)干預(yù)方案，對病人創(chuàng)傷最小而療效最大化始終是制定治療方案的基石。其他非手術(shù)治療對于存在手術(shù)禁忌證而無法耐受手術(shù)的高齡高危病人，有人選擇非手術(shù)治療如EUS引導(dǎo)下注射消融術(shù)，光動力療法，化療及放療等。但其療效及適應(yīng)證尚缺乏大樣本爭論支持。因此，本指南不予推舉。對于PCNs資料的收集和隨訪本指南推舉全部臨床資料均應(yīng)由專人負(fù)責(zé)相應(yīng)內(nèi)容的采集、整理和保存工作。病人一般信息和治療狀況資料收集治療開頭前的初始資料和治療狀況術(shù)前隨訪對于不需要手術(shù)的PCNs病人需要親熱觀看，定期復(fù)查隨訪，一般最初每年行CT或MRI隨訪2次，明確腫瘤處于穩(wěn)定狀態(tài)后依據(jù)腫瘤生長速度制定隨訪打算，一旦有手術(shù)指征需盡快手術(shù)。術(shù)后隨訪SCN病人術(shù)后無需隨訪。MCN病人非侵襲性MCN病人術(shù)后可不必長期隨訪。但假設(shè)病理提示侵襲性MCN［參考《胰腺癌診療指南〔2023〕》］。非浸潤性IPMN病人建議術(shù)后每年2次病史及體格檢查、CT或MRI〔MRCP〕隨訪。如消滅病癥、體征、影像學(xué)或細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果，則縮短隨訪時間。浸潤性IPMN病人術(shù)后，建議遵照