壓力性尿失禁

壓力性尿失禁【病因】（一）發(fā)病原因壓力性尿失禁分為兩型。90%以上為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起;約不到10%為尿道內括約肌障礙型壓力性尿失禁，為先天性或原因不明。.妊娠與陰道分娩為壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過程中，胎先露對盆底肌肉過度壓迫，使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術分娩，產(chǎn)后腹壓增高等均可造成盆底組織松弛。Van的1組病例對照研究的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁與第1胎的第2產(chǎn)程延長無關，而與產(chǎn)鉗助娩明顯相關。Persson發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁的發(fā)生與初產(chǎn)年齡、產(chǎn)次、胎兒出生體重和會陰麻醉明顯相關。.尿道、陰道手術陰道前后壁修補術、宮頸癌根治術、尿道憩室切除術等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持。.功能障礙先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經(jīng)支配不健全，為青年女性及未產(chǎn)婦的發(fā)病原因。絕經(jīng)后婦女由于雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區(qū)黏膜下靜脈變細，血液供應減少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，因而尿失禁。Salinas還發(fā)現(xiàn)雖絕經(jīng)狀態(tài)與壓力性尿失禁發(fā)生相關，但發(fā)生風險并未隨年齡上升而增加，在52歲后發(fā)生壓力性尿失禁的風險消失。絕經(jīng)前發(fā)病往往由于營養(yǎng)不良、體質虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁。.盆腔腫物當盆腔內有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。.體重許多文獻報道壓力性尿失禁的發(fā)生與患者的體重指數(shù)（bodyweightindex，BWI）的增高有關。.周期性壓力性尿失禁在月經(jīng)后半期的壓力性尿失禁癥狀更明顯，可能與黃體酮使尿道松弛有關。（二）發(fā)病機制壓力性尿失禁在分類上分為膀胱頸高運動型和尿道內括約肌障礙型。前者約占90%以上，后者不到10%。壓力性尿失禁的發(fā)病機制目前尚不清楚。沒有一種假說被廣泛接受，但可能的機制包括以下幾種：.尿道阻力降低保持有效的控尿機制需要兩個因素：完整的尿道內部結構和足夠的解剖支持。尿道內部結構的完整性決定于尿道黏膜對合和尿道閉合壓二者所產(chǎn)生的阻力。尿道黏膜對合是由黏膜皺襞、分泌物表面張力和黏膜下靜脈叢形成的，對合密閉可阻止漏尿。尿道閉合壓來自黏膜下血管和肌肉的張力。尿道閉合壓增高，阻力大，可控制排尿。盆底組織的松弛損傷而致尿道阻力減低。有研究發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的傳導障礙在腹壓增高時不能反射性地引起尿道內壓的升高。這類壓力性尿失禁為尿道內括約肌障礙型。.尿道膀胱的壓力關系控尿機制良好者其近側尿道壓力等于或高于膀胱內壓力，在腹壓增加時，由于腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側尿道（位于腹腔內），使尿道壓力仍保持與膀胱內壓相等或較高，因此不發(fā)生尿失禁。相反，壓力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2/3近側尿道移位于腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低（仍高于膀胱內壓），但腹內壓增加時，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發(fā)生機制。.尿道膀胱的解剖關系正常尿道與膀胱底部的后角應為90°?100°,上尿道軸與站立位垂直線所成的尿道傾斜角約30°。在壓力性尿失禁患者，由于盆底組織松弛，膀胱底部向下向后移位，逐漸使尿道膀胱后角消失，尿道縮短。這種改變，宛如排尿動作的初期階段，一旦腹內壓增加，即可以誘發(fā)不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道軸也發(fā)生旋轉，使其從正常的30°增加至大于90°。這也從某一側面解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發(fā)生機制。Petros從正常尿道和膀胱頸關閉機制假說上闡述了壓力性尿失禁的發(fā)生機制：尿道的關閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床”所致?！暗醮病钡男纬墒且詯u骨尿道韌帶后的部分陰道為傳遞媒介。膀胱頸的關閉，稱之為“扣結”，是以恥骨尿道后的部分陰道為媒介，由“提舉支托結構”的共同收縮完成的。“提舉支托結構”是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌。陰道后穹隆肌電圖的測定證實了這個假說。在無尿失禁的婦女“提舉支托結構”收縮使陰道達到X點，恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床”，而關閉尿道腔隙。如出現(xiàn)陰道壁松弛，恥骨肌收縮超過固定的距離不能達到轉換點XI則尿道不能關閉而產(chǎn)生尿失禁。【癥狀】壓力性尿失禁診斷的目的是必須證實尿失禁是由腹壓增加所引起的。.詢問病史了解與壓力性尿失禁有關的各種原因，如分娩、外傷、盆腔手術等。了解尿失禁對病人生活的影響。同時，還應了解有無排尿困難癥狀以及有無逼尿肌過度活動等。.癥狀咳嗽、大笑、打噴嚏、搬重物時尿液不隨意地從尿道口漏出。臨床可分為三度：1度：咳嗽、打噴嚏、搬重物等腹壓增高時出現(xiàn)尿失禁；II度：站立、行走時出現(xiàn)尿失禁;III度：直立或臥位時均有尿失禁。.體格檢查①測尿道長度：插入氣囊導尿管，氣囊注水20ml,輕輕地拉至尿道內口，計算出尿道長度。女性尿道正常長度為4cm左右，如立位時尿道長度縮短或立、臥位時均縮短，則有壓力性尿失禁的可能性。②膀胱頸抬舉試驗：病人取截石位，在膀胱充盈時，增加腹壓，有尿液流出;此時將示指和中指插入陰道內，于膀胱頸兩側將尿道向上抬舉，如尿流中止即為陽性。③棉簽試驗：用于判斷尿道下垂的程度。取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于尿道插入一棉簽。正常人在有應力和無應力狀態(tài)下棉簽活動的角度不應＞30°，若＞30°則表明膀胱、尿道支持組織薄弱。壓力性尿失禁的診斷標準：.尿液分析正常，尿培養(yǎng)陰性。.神經(jīng)檢查正常。.解剖學支持薄弱（棉簽試驗，X線或尿道鏡檢查）。.證實在壓力情況下有溢尿（壓力試驗或棉墊試驗）。.膀胱內壓測量圖或尿道膀胱內壓正常（殘余尿量正常，膀胱容量及感覺正常;沒有非自主性逼尿肌收縮）?！撅嬍潮＝　俊咀o理】目前暫無相關資料【治療】【檢查】.尿流動力學檢查逼尿肌反射正常，壓力性尿失禁時最大尿流率明顯增加，排尿期膀胱內壓明顯降低，輕度者膀胱內壓為5.9?7.8kPa,中度者為2.5?5.9kPa,重度者低于1.96kPa。尿道壓降低，最大尿道壓明顯下降，由臥位轉為立位后，其尿道關閉壓下降。.漏尿點壓(LPP)測定將測壓管放入膀胱并充盈膀胱，記錄發(fā)生尿道漏尿時的膀胱內壓力，此壓力即為漏尿點壓。輕度大多高于11.8kPa,重度大多低于5.88kPa。.最大功能性膀胱容量和剩余尿測定均正常。.尿道膀胱造影正常膀胱后角應為90°?100°,上尿道軸與立位的垂直線，形成1個約30°的尿道傾斜角，膀胱頸高于恥骨聯(lián)合下緣。壓力性尿失禁時,膀胱尿道后角消失,膀胱頸低于恥骨聯(lián)合下緣,尿道傾斜角增大,膀胱頸部呈漏斗狀并下垂,尿道軸發(fā)生不同程度的向下、向后旋轉。Green將它分為兩型：1型，尿道軸線正常，但后尿道膀胱角增大；II型，膀胱后尿道角消失，腹壓增加時尿道下降、扭曲使尿道傾斜角增加,尿道傾斜角＞45°,有時＞90°,膀胱頸有關支撐組織薄弱，癥狀嚴重，治療困難。此后McGurie提出將與尿道固有括約肌功能下降相關的壓力性尿失禁命名為ni型?！捐b別】.膀胱過度活動癥指膀胱充盈時,逼尿肌非自主收縮引發(fā)的尿頻、尿急和緊迫性尿失禁的癥候群。其癥狀與壓力性尿失禁有相似之處,但膀胱頸抬舉試驗陰性,膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常。尿動力學檢查示尿道壓力正常;膀胱逼尿肌壓增高,反射亢進。.充溢性尿失禁指膀胱過度膨脹時發(fā)生的非隨意性排尿，病人可無排尿感覺，排尿后膀胱內仍有很多剩余尿，因此，又稱為慢性尿潴留或假性尿失禁。此種尿失禁常繼發(fā)于良性前列腺增生，糖尿病性神經(jīng)病變和脊髓損傷等。.真性尿失禁由于膀胱頸括約肌和尿道內括約肌功能失調，尿液持續(xù)不斷地從尿道口滴出，病人無排尿感覺，膀胱始終處于空虛狀態(tài)。.神經(jīng)源性尿失禁是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的膀胱尿道功能障礙。常見于腦血管疾病、帕金森病和脊髓損傷等。根據(jù)疾病種類的不同，可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進的緊迫性尿失禁或反射無力的充溢性尿失禁兩種。.尿道憩室多見于女性。因排尿后憩室內充滿尿液，所以，當直立行走或用力時尿液可隨之流出。其表現(xiàn)酷似壓力性尿失禁。但尿道憩室病人表現(xiàn)為排尿后漏尿;排尿后陰道前壁可有囊性腫物，擠壓腫物可見尿液或膿液流出。尿道鏡檢查和尿道加壓造影時可見到憩室。.膀胱膨出有尿失禁病史，且伴下腹和會陰部墜脹感。檢查膀胱剩余尿多，用力時陰道前壁膨出。膀胱尿道造影示尿道后角