上頜竇底骨增量技術的研究進展

上頜竇底骨增量技術的研究進展

近十年來，隨著生物材料、植物外科技術和植物修復技術的發(fā)展，種植牙的應用范圍越來越大?？谇辉耘嗉夹g已經(jīng)成為修復牙列缺損和缺陷的最佳方法?？谇会t(yī)生對于種植治療的興趣也在不斷增加,所謂種植無界限(implantologyunlimited),這無疑增加了口腔種植治療的風險。大量的種植治療方案和策略不僅帶來大量個性化治療手段,同時也帶來了大量的并發(fā)癥和失敗的風險。由于存在骨質(zhì)量相對較差和骨量不足等問題,上頜后牙區(qū)種植修復通常較復雜。對于上頜竇底可利用牙槽骨高度不足的種植義齒修復,解決方案只有兩個:改變上頜竇底位置增加骨量的種植技術和避開上頜竇的種植技術。1下頜竇內(nèi)提升術目前,上頜后牙區(qū)骨量不足種植修復最常采用的技術是上頜竇區(qū)骨增量技術,主要是上頜竇外提升術(techniqueofsinusfloorlift)和上頜竇內(nèi)提升術(osteotometechnique)。這是兩種很成熟的種植外科技術。Tatum首先介紹了一種上頜竇底抬高并植骨術來增加上頜后牙區(qū)的骨量,以實現(xiàn)種植義齒修復的技術。Boyne和Jame首先報道了上頜竇成形術,隨后許多學者對該術式進行了改良。上頜竇提升術通過在上頜竇前外側(cè)壁開窗,分離上頜竇黏膜,直視下抬高竇底黏膜植入骨移植材料,達到骨增量的目的,同期或二期植入種植體。根據(jù)生理學原則及臨床經(jīng)驗,上頜竇提升術是在上頜后部骨質(zhì)嚴重吸收的情況下,植入種植體的一個可預測的、成功的手術。上頜竇提升術經(jīng)多次改良后目前形成兩種主要的術式。1)上頜竇外提升術:同期種植體植入和二期種植體植入。最常用的術式為Kent及Block描述的改良Caldwell-Luc術式。2)上頜竇內(nèi)提升術:Summers報道了一種骨鑿技術,對上頜后牙區(qū)密度較低的牙槽骨進行種植時,直接使用骨鑿預備種植窩,同時進行骨擴張擠壓和上頜竇黏膜提升。該技術包括上頜竇提升、剩余牙槽骨擴張、骨代用品植入和種植體植入4個步驟。上頜竇內(nèi)提升術適用于上頜后牙區(qū)缺失剩余骨可利用高度足以使種植體獲得初期穩(wěn)定性,但不足以植入標準的種植體,或者用于需植入一個較長種植體。對于上頜竇外提升術和上頜竇內(nèi)提升術適應證的爭議主要在可利用牙槽骨量,早期認為剩余牙槽骨高度在7~8mm以上才可以采用內(nèi)提升。外提升病例剩余牙槽骨高度在4~5mm以上才可以同期植入種植體。筆者認為其適應證很大程度上取決于術者的臨床經(jīng)驗和選擇的種植系統(tǒng)(圖1)。上頜顴弓及翼板區(qū)是骨量較豐富的位置,因此,在上頜后牙區(qū)骨量不足時,也可通過翼板區(qū)種植術(pterygoidimplant)和顴骨區(qū)種植術(zygomaoption)來完成修復。但這些術式對術者的外科技術要求非常高,同時患者也容易產(chǎn)生一定的恐懼心理,臨床推廣受到一定的限制。2大麥支架維護技術的風險上頜竇外提升技術和內(nèi)提升技術的風險來自下列幾個方面。2.1下頜竇解剖因素和種植技術上頜竇的結(jié)構形態(tài)與骨增量手術的成敗休戚相關。骨中隔是存在于上頜竇內(nèi)的一種骨性分隔,這種解剖形態(tài)的變異加大了上頜竇底黏膜提升術的復雜性。在行上頜竇提升術的時候需要避開骨中隔,必要時需開2個骨窗(圖2)。影響上頜竇提升的其他上頜竇解剖因素有:上頜竇骨中隔的高度、上頜竇前外側(cè)壁的厚度、相鄰牙根尖位置、骨壁上有無血管存在、上頜竇近遠中和頰腭側(cè)距離等。對上頜竇區(qū)骨結(jié)構和形態(tài)的信息獲得必須通過影像學檢查。目前臨床上常用的是根尖片、曲面體層片等放射檢查方法,但其只能獲得頜骨二維圖像,影像信息由于存在重疊性,斷層域不確定,對骨質(zhì)密度的評價也不準確,從而不能滿足精細種植手術的需要,影響種植手術的精確度,對于復雜病例還可能會造成判斷上的錯誤。因此曲面體層片只適用于種植術前的初步檢查。對上頜后牙區(qū)種植應常規(guī)拍攝CBCT。CBCT具有更精細的分辨率,可以清楚地分辨骨皮質(zhì)的厚度、骨松質(zhì)的面積及骨質(zhì)的密度,確定骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)的比例,準確按骨質(zhì)結(jié)構分類,還可以在軸位影像的基礎上進行多平面重建或三維重建。2.2下頜竇內(nèi)病變的預防與控制在上頜竇提升術中,竇腔的病理性改變是術后發(fā)生上頜竇炎等嚴重并發(fā)癥的重要誘因。上頜竇提升術中上頜竇的感染主要來源于口腔污染、上頜竇內(nèi)病原體及術前已存在的上頜竇炎的二次感染,對這些因素的控制是上頜竇提升術成功的基礎。在無上頜竇病變的患者中,上頜竇骨增量術中發(fā)生的醫(yī)源性黏膜穿孔不易發(fā)展成為上頜竇炎。上頜竇內(nèi)常見的良性病變有上頜竇囊腫、息肉、上頜竇炎等,此外,由于抗生素的濫用,霉菌性上頜竇炎臨床上也很常見(圖3)。筆者認為對于涉及上頜竇的種植手術,許多竇內(nèi)病變只是相對禁忌證,關鍵在于種植手術時機的選擇。對于有癥狀的竇內(nèi)病變,建議請耳鼻喉科醫(yī)生會診,解決上頜竇內(nèi)病變后行種植手術是風險控制的關鍵。至于是采用微創(chuàng)的功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術還是Caldwell-Luc術式,應同耳鼻喉科醫(yī)生共同決定。2.3優(yōu)垂死殖民化上頜竇提升的常見并發(fā)癥有以下幾種。2.3.1下頜竇內(nèi)提升黏膜穿定術后黏膜撕裂或穿孔是上頜竇提升術常見的、也是較嚴重的并發(fā)癥。上頜竇穿孔可以引起短期和長期的并發(fā)癥增加,導致上頜竇炎癥,嚴重者可導致上頜竇口腔瘺、眼部癥狀和腦膿腫。黏膜穿孔或撕裂可以發(fā)生在骨窗制備、分離黏膜、充填骨代用品以及種植體植入的各個環(huán)節(jié)。原因可能與黏膜過薄、過厚、厚薄不均、竇低凹凸不平、存在骨中隔以及術者的技術因素等有關。在骨窗制備的時候出現(xiàn)穿孔,可以改變窗口設計(圖4)。如在剝離黏膜時出現(xiàn),且穿孔不大,可嘗試仔細輕柔地由裂口四周向裂口處慢慢分離黏膜,使黏膜相互重疊,關閉裂口,并在植入骨代用品之前放置膠原膜覆蓋黏膜破損處(圖5)。如出現(xiàn)2個以上穿孔或穿孔較大時,應立即終止種植手術。黏膜撕裂后,雖然種植體不一定失敗,但是種植體上頜竇承重區(qū)骨組織或許不能再生,種植體行使功能能力下降,有可能導致種植義齒修復后早期失敗(圖6)。上頜竇內(nèi)提升黏膜穿孔,原因主要是鉆速過快或制備種植窩時大力按壓鉆頭。一旦發(fā)現(xiàn)穿孔,應關閉術創(chuàng),終止手術,4~6周軟組織愈合后再次手術。2.3.2種植體進入上頜竇種植體進入上頜竇多為剩余牙槽骨較少和(或)骨質(zhì)較疏松,種植體無法獲得初期穩(wěn)定性,強行植入種植體所致。這種情況在敲擊就位(press-fit)的種植體更容易出現(xiàn)(圖7)。如由于上頜竇底可利用骨高度不足,種植體部分進入上頜竇,并未出現(xiàn)臨床癥狀時,種植體行使功能能力可能會下降,可以不予處置。2.3.3上虞典炎癥其他常見的并發(fā)癥還有鼻出血、血腫、損傷鄰牙、阻塞鼻竇開口等。3充填體骨整合技術早期的上頜竇提升術讓醫(yī)生考慮的不但有外科技術上的風險還有骨代用品的選擇。骨代用品生物學性能是影響上頜竇骨增量術效果的一個重要因素。筆者在一些內(nèi)提升病例中,對于提升3mm以下高度的病例采用不植入骨代用品,給予6個月左右的愈合時間,對于部分提升5~7mm的病例嘗試不植骨,給予6~12個月的愈合時間,臨床證實種植體一樣能形成骨整合(圖9)。Lundgren等報道了一種無骨粉充填上頜竇外提升技術:在上頜竇側(cè)壁上形成骨窗,移走骨窗,暴露竇膜,分離竇膜,在側(cè)壁竇窗的上方開2個小孔,縫針穿過其中一個孔,附帶縫上竇膜,從另外一個孔中反向縫出,結(jié)扎收緊提升竇膜,植入種植體,將骨窗復位,縫合黏膜瓣。研究表明經(jīng)過6~12個月可提升骨高度6~9mm。竇膜形成新骨的能力與充填骨代用品無明顯差別,竇膜具有骨誘導能力。4下頜竇底提升術口腔種植修復是一種為了改善患者生活質(zhì)量的技術,許多因素會影響患者對治療計劃的選擇。治療周期、手術創(chuàng)傷都是非常重要的因素。對口腔種植醫(yī)生而言,堅持“KISS”原則(keepitsimpleandshort)是很重要的。上頜竇底提升術在1996年國際年會上被公認為是一種有效解決上頜竇后牙區(qū)可利用骨高度不足的方法。但是手術本身就存在一些重大的風險和并發(fā)癥,如果能夠避免上頜竇提升,無論對患者的身體還是經(jīng)濟都能帶來好處。避開上頜竇種植技術是指在現(xiàn)有骨量的基礎上植入種植體,避免諸如上頜竇提升這類復雜的外科技術,該類治療方法采用了最優(yōu)骨利用原則。此方法與上頜竇提升植骨手術相比,更加簡單、更具有可預見性、更加經(jīng)濟,同時可節(jié)省時間,對一些特殊病例也具有一定的技術優(yōu)勢。目前臨床上常用的避開上頜竇種植技術主要有以下幾種。4.1大直徑種植體的應用可行性有關短種植體(長度在8mm以下),目前已取得的共識是:經(jīng)過謹慎選擇后,經(jīng)驗豐富的種植醫(yī)生根據(jù)牙槽骨情況選擇合適的位點植入粗糙表面的短種植體(圖10)。多顆粗糙表面短種植體支持的上頜后牙區(qū)聯(lián)合修復方式,在臨床治療中被視為合理可行的治療方案。盡管短種植體的失敗率較長種植體高,但這種失敗率并沒有比上頜竇骨增量術后植入種植體的失敗率高。臨床上使用短種植體時,應盡可能利用牙槽骨的寬度植入較大直徑的種植體。從生物力學的角度分析,大直徑種植體可以增大種植體與骨組織的接觸面積,特別是在后牙區(qū)可利用骨高度不足時,采用短種植體增加直徑后,不但彌補了短種植體骨結(jié)合面積少的缺陷,而且改善了周圍骨組織的應力分布,提高了成功率。大直徑種植體使后期修復中選擇高扭矩的修復體成為可能。筆者認為短而粗的種植體可以成為上頜骨吸收且不愿或不適合行植骨術的患者的一種替代方案,這種方案對后牙區(qū)即刻種植尤其有效(圖11)。4.2傾斜種植體的技術近幾年來,越來越多的臨床醫(yī)生使用傾斜種植體技術(與咬合面間傾斜角度大于15°)治療上頜竇底可利用骨高度不足而上頜竇近中和(或)遠中有一定骨組織的病例,避免了使用骨增量術,植入了更長的種植體。合理的傾斜種植體可以獲得軸向種植體一樣的成功率。傾斜種植體可以在上頜竇近中由近中向遠中傾斜,從而使種植體頂部的位置向遠中延伸,擴大了修復所需的距離,避免或者縮短了修復體懸臂梁的長度(圖12、13)。傾斜種植體也可植入上頜竇遠中,通常是上頜結(jié)節(jié),該位置骨質(zhì)比較疏松,黏膜又比較厚,可以選擇有一定自攻能力的種植體,且應制備大角度的基臺,最好采用在植入種植體同期接入愈合基臺的開放式愈合方式,必要時給予漸進式負重。此外,很多時候上部修復結(jié)構可能需要延伸至第三磨牙(圖14),有時也可聯(lián)合有頰、腭向角度的種植體(圖15)。后牙區(qū)傾斜種植體原則上需要多顆種植體聯(lián)合修復。聯(lián)合修復受益于兩個種植體間的剛性連接,可抵消部分側(cè)向力,降低種植體周圍骨應力,更有利于種植體穩(wěn)定。筆者幾年前開始嘗試頰、腭傾斜種植體,部分采用單冠修復,目前獲得的臨床結(jié)果良好(圖16、17),但其長期臨床效果還有待研究。出于安全考慮,建議把這類種植體的傾斜角度控制在20°以內(nèi)。傾斜種植體的技術優(yōu)點包括:1)不需要骨移植;2)保持上頜竇形態(tài);3)根據(jù)上頜竇腔形態(tài)實施手術,無技術問題;4)結(jié)果可預期;5)能夠植入更長的種植體,初期穩(wěn)定性良好;6)明顯縮短治療周期;7)相對于骨增量手術,傾斜種植體技術創(chuàng)傷更小;8)傾斜種植體能夠增加前牙和后牙種植體之間的距離,負重時產(chǎn)生更佳的力學分布;9)縮短或避免了使用帶有懸臂梁的修復體;10)降低治療費用。傾斜種植的技術注意事項如下。1)操作過程憑感覺,技術要求嚴格精確,對上頜竇前壁的定位需要種植醫(yī)生具有非常豐富的外科經(jīng)驗。對于多顆牙缺失,上頜竇前壁的位置可以通過在上頜竇前外側(cè)壁開的小窗口來確定。術前制作外科模板及術中影像學檢查確定是精確手術的好途徑。2)術前CT檢查是必須的。3)傾斜種植體的植入過程受患者最大張口度的限制,此外,傾斜種植體在修復的時候,為確保種植體關系轉(zhuǎn)移的精確性通常采用開放式印模,這也受張口度的限制,因此,患者張口度必須大于35mm。4)為避免骨組織阻擋愈合基臺或轉(zhuǎn)移體就位,選擇傾斜種植時應盡量選擇骨水平種植體。4.3懸臂梁的存在,加劇種植牙頸部骨吸收懸臂梁技術是臨床上一直在使用的一類技術,這種修復方式使種植體處于不利的生物機械狀態(tài),懸臂梁的存在加大了靠近懸臂梁側(cè)種植牙頸周的最大拉、壓應力,使頸部應力集中更加明顯,應力完全由頸周密質(zhì)骨承擔,加劇種植牙頸部骨吸收。臨床上采用時適應證需要嚴格控制,并盡量控制懸臂梁的長度(圖18、19)。4.4顯著性種植體對于上頜后牙區(qū)骨量不足的病例,通過減少種植體植入數(shù)量,使用種植覆蓋義齒修復,可以明顯改善全口義齒的支持和固位。一般認為上頜最好使用4顆成面式布局排列的種植體。覆蓋義齒上部結(jié)構常用的固位方式有:桿型附著體、按扣式附著體、磁性附著體。種植覆蓋義齒通過頜骨內(nèi)的種植體獲得支持和固位,減少了基托面積,使義齒舒適度明顯提高(圖20~22)。4.5短牙弓的概念及其在種植義齒修復中的應用當多數(shù)牙缺失后,咀嚼的樂趣和功能會嚴重減退。是否有足夠的牙齒來享受食物取決于患者本人的主觀感受。近些年來,短牙弓成為一種流行的修復方法(圖12、23)。短牙弓是指從牙弓后部開始有牙缺失的一種特殊的牙列。一般用咬合單位(occlusalunit,OU)的數(shù)目來衡量牙弓的長短。1對前磨牙相當于1個OU,1對磨牙相當于2個OU。1981年,荷蘭口腔修復科醫(yī)生Arndkayser首先提出了短牙弓的概念,認為前牙和前磨牙是滿足口腔功能和口腔舒適感必不可少的,牙列缺損的修復應強調(diào)功能的恢復而不必追求完整牙列的重建,只要牙弓包括完整的前牙區(qū)和3~5個OU,患者就能獲得足夠的主觀咀嚼功能。磨牙支持的喪失并不是顳下頜關節(jié)紊亂病的危險因子。雖然沒有證據(jù)顯示短牙弓會引發(fā)顳下頜關節(jié)的疾病,但是單側(cè)或雙側(cè)后牙缺失后,出現(xiàn)關節(jié)疼痛和彈響