眼鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)入路的解剖特點(diǎn)

眼鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路手術(shù)入路的解剖特點(diǎn)

在過(guò)去的幾十年里，通過(guò)引入蝶形關(guān)節(jié)來(lái)切除垂體腺瘤已成為治療垂體腺瘤的主要手術(shù)形式之一。特別是近年來(lái),神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的興起,使得經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)更加向精細(xì)、微創(chuàng)的方向發(fā)展。但由于蝶竇及其毗鄰結(jié)構(gòu)解剖變異大,特別是蝶竇毗鄰視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇等重要結(jié)構(gòu),損傷后可能出現(xiàn)失明、感染及致命性的大出血,同時(shí)內(nèi)窺鏡手術(shù)較傳統(tǒng)經(jīng)蝶入路術(shù)野更為狹小,要求術(shù)者手術(shù)操作十分精準(zhǔn),本文針對(duì)內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔—蝶竇入路的一些關(guān)鍵的解剖問(wèn)題進(jìn)行研究以期為進(jìn)一步推廣和提高內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔—蝶竇入路提供幫助。圖像觀察及測(cè)量距離通過(guò)解剖尸頭,肉眼直接觀察和內(nèi)窺鏡下測(cè)量距離;結(jié)合活體的CT、MRI圖像上觀察及測(cè)量距離進(jìn)行研究。標(biāo)本上直接測(cè)距的主要用具為直尺、游標(biāo)卡尺,Clarus內(nèi)窺鏡及刻度套管。1.觀察形態(tài)及距離分析取固定防腐的成年尸頭15只,頭架固定后,采用Clarus神經(jīng)內(nèi)窺鏡系統(tǒng),將窺鏡視管連同測(cè)距用刻度套管自鼻孔插入鼻腔,切除中鼻甲,到達(dá)蝶篩隱窩的蝶竇開(kāi)口,直接測(cè)量出前鼻孔水平至蝶竇開(kāi)口的距離,然后切除蝶竇前壁將窺鏡插至蝶竇上壁凸起最明顯處鞍底),測(cè)量前鼻棘至鞍底的距離;最后,矢狀位剖開(kāi)標(biāo)本,觀察蝶竇的形態(tài)及蝶竇外側(cè)壁上視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈的位置及走行特點(diǎn)。隨機(jī)選取1999年5月至6月間來(lái)北京天壇醫(yī)院就診的非鞍區(qū)病變的成年病人62例,共100側(cè),使用GEHIS-PEEDSYS#NPCT機(jī),以O(shè)M線為基線水平掃描,KV=120mA,W=124,L=45;1.0秒/層掃描。在圖像上確定蝶竇開(kāi)口和動(dòng)視神經(jīng)管的位置,測(cè)量蝶竇開(kāi)口至視神經(jīng)管內(nèi)壁的最近距離;向腹側(cè)與OM線成角45°層厚3mm,間隔為0,進(jìn)行掃描,在圖像上確定蝶竇開(kāi)口和頸內(nèi)動(dòng)脈并測(cè)量其最近距離。隨機(jī)抽檢1999年1月至2月間來(lái)北京天壇醫(yī)院就診的非鞍區(qū)病變的成年病人的MRI片100例,掃描用的MRI機(jī)為GE1.5TSIGNA,掃描序列SE、FSE,觀察矢狀、冠狀位及軸位像上蝶竇的氣化程度、蝶竇分隔情況及蝶竇與篩房及枕骨的關(guān)系。1.蝶上篩房的特點(diǎn)按Hamberger所述將MRI所示的蝶竇形成分為甲介型、鞍前型和全鞍型三種;蝶竇內(nèi)分隔超過(guò)兩個(gè)定為多房型,部分圖像顯示篩竇的高度氣化,超過(guò)前床突水平,形成蝶上篩房;另有蝶竇氣化程度較高者,形成蝶小翼氣化、枕骨氣化等特殊形態(tài),本組內(nèi)各種形成的出現(xiàn)頻率統(tǒng)計(jì)如表1。2.對(duì)部分術(shù)前的意義和操作技巧內(nèi)窺鏡下測(cè)量15只,30側(cè)尸頭自前鼻棘水平至蝶竇開(kāi)口及鞍底的距離(見(jiàn)圖1);CT圖像上測(cè)量了62例100側(cè)的蝶竇口至視神經(jīng)管最短距離(見(jiàn)圖2),以及66例100側(cè)蝶竇開(kāi)口至頸內(nèi)動(dòng)脈管的是最短距離(見(jiàn)圖3),測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表2。通過(guò)矢狀剖開(kāi)尸頭,直接觀察標(biāo)本上頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)在蝶竇側(cè)壁上的走行特點(diǎn)發(fā)現(xiàn),兩者與蝶竇側(cè)壁的位置毗鄰關(guān)系存在著一定的變異,具體如表3。1.關(guān)于內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶手術(shù)的術(shù)式:內(nèi)窺鏡下尸頭解剖發(fā)現(xiàn),自前鼻棘水平至蝶竇開(kāi)口的距離平均在6cm以上,而到達(dá)鞍底需7～8cm,采用常規(guī)顯微手術(shù)器械,在鼻腔的狹窄空間內(nèi)完成暴露蝶竇口和開(kāi)放蝶竇、切除鞍內(nèi)腫瘤是很困難的。而內(nèi)窺鏡體積小、深部操作方便,非常適合于此類手術(shù)。經(jīng)一側(cè)鼻腔暴露蝶篩隱窩、尋找蝶竇開(kāi)口時(shí),中鼻甲阻擋部分術(shù)野,在標(biāo)本上通過(guò)部分切除中鼻甲后部即可獲得滿意的暴露,內(nèi)窺鏡下觀察所見(jiàn),應(yīng)用內(nèi)窺鏡設(shè)備經(jīng)鼻腔—蝶竇入路到達(dá)鞍內(nèi),其手術(shù)顯露完全可以滿足充分切除垂體瘤的要求。2.蝶竇的形態(tài)與內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶手術(shù):蝶竇的形態(tài)的變異對(duì)經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除的手術(shù)的操作具有重要意義,在本組的100例觀察中,全鞍型蝶竇占絕大多數(shù)(82%),特別是其中有30例合并枕骨的氣化,該種氣化良好的蝶竇雖然對(duì)于經(jīng)蝶入路手術(shù)向后延伸處理鞍后、上斜坡病變具有幫助,但應(yīng)提醒術(shù)者在經(jīng)此型蝶竇實(shí)施經(jīng)蝶手術(shù)時(shí),要密切注意手術(shù)徑路在縱向上的指向,以免誤傷腦干,造成致命性的損傷。窺鏡下經(jīng)蝶入路術(shù)野小,解剖參照物少,尤應(yīng)重視此點(diǎn)。內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶手術(shù)多采用非中線入路,由于蝶竇間隔的存在,打開(kāi)蝶竇前壁后,有時(shí)會(huì)進(jìn)入蝶竇的一個(gè)分腔內(nèi),而本組研究發(fā)現(xiàn)蝶竇間隔多位于偏離中線,部分還可以出現(xiàn)多房型蝶竇,因而,進(jìn)入蝶竇后如果依靠蝶竇間隔確認(rèn)中線向前上方暴露,常常會(huì)誤將蝶竇側(cè)壁打開(kāi),造成海綿竇、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的意外損傷;同時(shí)在本組中蝶上篩房的出現(xiàn)率11%,臨床上對(duì)此型蝶竇,術(shù)中應(yīng)注意沿蝶竇開(kāi)口向內(nèi)、下方開(kāi)放蝶竇,避免向上操作,以免打開(kāi)篩房后,誤以為多房蝶竇而繼續(xù)向上開(kāi)放造成頸內(nèi)動(dòng)脈和前海綿間竇損傷。蝶竇的解剖變異較大,建議內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶手術(shù)前,常規(guī)行頭顱的MRI檢查或鞍區(qū)的冠狀位骨窗像檢查,確認(rèn)蝶竇的形態(tài),以免術(shù)中操作時(shí)由于解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清,造成副損傷。3.蝶竇外側(cè)壁上的重要結(jié)構(gòu)與內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶手術(shù):經(jīng)蝶手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥最主要的原因是蝶竇外側(cè)壁上頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)的損傷。內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶入路一般采用經(jīng)一側(cè)鼻腔,沿蝶竇開(kāi)口開(kāi)放蝶竇的偏中線入路,手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握向側(cè)方暴露的范圍,本組中視神經(jīng)管多位于蝶篩交界區(qū),即蝶竇開(kāi)口的側(cè)上方,距蝶竇口的平均距離為10mm左右,因此,內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶手術(shù)中向外側(cè)切除蝶竇前壁,應(yīng)限制在距蝶竇開(kāi)口10mm之內(nèi);頸內(nèi)動(dòng)脈的常見(jiàn)位置為蝶竇開(kāi)口的側(cè)后上方,但當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈的位置前移(本組為10%)、明顯向竇腔內(nèi)凸出伴有骨壁缺損時(shí),在打開(kāi)鞍底時(shí)可造成其意外損傷。這要求內(nèi)窺鏡下手術(shù)在開(kāi)放蝶竇后,向上方打開(kāi)鞍底時(shí)