改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下lohrop手術(shù)治療額竇病變

改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下lohrop手術(shù)治療額竇病變

鼻內(nèi)外科技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。然而，在額冬病和額冬外科技術(shù)領(lǐng)域，它們一直被認(rèn)為是鼻內(nèi)科手術(shù)技術(shù)的難點(diǎn)，因此也是鼻外科手術(shù)的熱點(diǎn)。由于額隱窩解剖的復(fù)雜性和其所處的狹小空間,客觀(guān)上形成額竇開(kāi)放技術(shù)的難點(diǎn),許多學(xué)者為之做了深入探討。在明確影像和鼻內(nèi)鏡下定位額竇口的解剖參考標(biāo)志及額隱窩局部氣房解剖特征后,額竇手術(shù)技術(shù)明顯提高。但額隱窩解剖異常或變異、額竇內(nèi)廣泛病變及額竇內(nèi)腫瘤等,經(jīng)鼻開(kāi)放額竇口,無(wú)法徹底清除病灶;術(shù)后復(fù)發(fā)或外傷后,額隱窩解剖紊亂,瘢痕狹窄或閉鎖,更無(wú)法經(jīng)鼻開(kāi)放額竇口,此時(shí)通常選擇鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)。Draf在顯微鏡下切除額竇底及部分鼻中隔,將兩側(cè)額竇口融為一體,可完成許多復(fù)雜額竇病灶的清除,即DrafⅢ型手術(shù);Gross等(1995)將傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外經(jīng)路切除額竇底術(shù)式改良為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下額竇底切除手術(shù),即改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡Lothrop手術(shù),無(wú)疑在保留鼻竇結(jié)構(gòu)、無(wú)面部切口,且損傷小的基礎(chǔ)上,為解決上述復(fù)雜額竇疾病問(wèn)題提供新的選擇。本組報(bào)告6例改良經(jīng)鼻Lothrop手術(shù)經(jīng)驗(yàn),探討適應(yīng)證的選擇和相關(guān)技術(shù)方法的應(yīng)用。內(nèi)鏡觀(guān)察及手術(shù)方法病例資料源于2001—2004年住院接受經(jīng)鼻內(nèi)鏡下Lothrop額竇手術(shù)的6例額竇病變患者,年齡6～63歲;男4例,女2例。見(jiàn)表1。術(shù)前檢查包括高分辨鼻竇CT掃描,窗技術(shù)為骨窗,層厚2mm,層間距5mm。2例結(jié)合鼻竇MRI檢查,便于鑒別診斷。根據(jù)冠狀位CT掃描確認(rèn)鉤突垂直部上端附著方式和額竇引流方式,指導(dǎo)術(shù)中準(zhǔn)確開(kāi)放額竇。記錄觀(guān)察裝置為日本Olympus、Sony公司生產(chǎn)的A7801-OTV-S2、VO-7630、UP-3000P內(nèi)鏡觀(guān)察系統(tǒng)。手術(shù)用器械為Storz、Explorent公司生產(chǎn)的系統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)器械。術(shù)中使用0°和70°鼻內(nèi)鏡,額隱窩操作在70°鏡下進(jìn)行。額隱窩手術(shù)特殊器械包括65°和90°前后開(kāi)口和左右開(kāi)口組織鉗;動(dòng)力系統(tǒng)使用Medsonic公司的XPS2000,術(shù)中應(yīng)用直徑4mm40°和60°彎切割吸引器、金剛石磨鉆和切削鉆頭。術(shù)中影像導(dǎo)航采用德國(guó)BrainLab紅外導(dǎo)航系統(tǒng)。6例患者采用全身麻醉,手術(shù)中控制性低血壓。根據(jù)Gross(1995年,2001年)和Wormald(2003年)報(bào)告手術(shù)方法,經(jīng)部分改良,歸納手術(shù)步驟如下。1.常規(guī)經(jīng)鼻清除一側(cè)額隱窩氣房后,開(kāi)放額竇自然口。通常選擇額隱窩正常一側(cè)手術(shù);對(duì)雙側(cè)病變,選擇額隱窩較寬側(cè)先行額竇開(kāi)放手術(shù)。2.咬除中鼻甲前端附著處至額竇口后緣水平,以額竇口后緣(額竇后壁)為安全界,向前切除對(duì)應(yīng)之鼻中隔前上部分,形成前為鼻骨后面、后為額竇口后緣約1.5cm×1.5cm缺損區(qū)。鼻中隔上端顱底附著緣對(duì)應(yīng)額竇底板。3.沿一側(cè)已開(kāi)放額竇內(nèi)壁(額中隔)為標(biāo)志和指引(中線(xiàn)原則),電鉆磨除以鼻骨后面為前界、額竇口后緣為后界鼻中隔上緣,即額竇底板;開(kāi)放對(duì)側(cè)額竇后,咬除部分額中隔,充分?jǐn)U大額竇底,將兩側(cè)額竇融為較大貫通開(kāi)口。術(shù)終常規(guī)填塞含有抗生素的可吸收性止血綾、速即紗或油紗條,24～48h取出。抽取鼻腔填塞物后翌日開(kāi)始鼻腔清洗。手術(shù)后隨訪(fǎng)以鼻硬性?xún)?nèi)鏡檢查為主,重點(diǎn)清理額隱窩區(qū)結(jié)痂。其他治療包括鼻腔沖洗、抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇、黏液促排劑及免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用等。結(jié)果一、額竇水腫預(yù)后冠狀位和軸位顯示,2例雙側(cè)額竇病灶,包括額竇黏液囊腫1例,額竇骨瘤1例;單側(cè)4例,額竇復(fù)發(fā)性血管瘤1例,額竇黏液囊腫(外傷性)1例,術(shù)后復(fù)發(fā)性額竇黏液囊腫1例,額竇篩竇復(fù)發(fā)性?xún)?nèi)翻性乳頭狀瘤1例。6例中,例1為原發(fā)額竇底骨瘤,例3、5為外傷致額隱窩解剖結(jié)構(gòu)破壞,繼發(fā)額竇阻塞性黏液囊腫(圖1,2);例2、4、6均與手術(shù)相關(guān),前期手術(shù)致額隱窩結(jié)構(gòu)破壞,瘢痕和骨質(zhì)增生,或同時(shí)伴病灶侵及雙側(cè)額竇(圖3)。二、隱窩前活檢和活檢6例手術(shù)成功,其中病例2、3因有前期手術(shù)及外傷導(dǎo)致額隱窩瘢痕和骨質(zhì)增生,術(shù)中在影像導(dǎo)航系統(tǒng)指引下,定位并尋找到額竇腔。平均手術(shù)時(shí)間3.2h,最短1.5h(例5),最長(zhǎng)4.5h(例1)。無(wú)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。三、術(shù)后護(hù)理6例患者隨訪(fǎng)6～40個(gè)月。鼻內(nèi)鏡檢查額竇底額竇口融合開(kāi)放良好,上皮化(圖4～6)。無(wú)額竇底瘢痕閉鎖?；颊咝g(shù)前癥狀消失,無(wú)復(fù)發(fā)病例。鼻內(nèi)鏡開(kāi)孔手術(shù)鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)已拓展到耳鼻咽喉頭頸外科的許多領(lǐng)域。常規(guī)手術(shù)中定位額竇口的方法和額竇手術(shù)徑路及方式已基本解決,并因使用不同角度內(nèi)鏡和采用不同解剖參考標(biāo)志而有所區(qū)別。Wormald(2002年)在0°鏡下,以鼻丘為標(biāo)志切除額隱窩前壁進(jìn)入額竇,用中鼻甲根部黏膜瓣修復(fù)額隱窩前壁裸露骨面。本組根據(jù)鉤突上部附著方式推斷額隱窩鼻內(nèi)鏡下氣房解剖特征,在70°鏡下定位和開(kāi)放額竇。但對(duì)復(fù)雜或難治性額竇疾病,如額隱窩局部先天解剖異常、外傷、腫瘤等,特別是前期手術(shù)導(dǎo)致的孤立性額竇炎,額隱窩局部解剖結(jié)構(gòu)被破壞、瘢痕及骨質(zhì)明顯增生,以及腫瘤占據(jù)整個(gè)額竇等,經(jīng)鼻內(nèi)鏡開(kāi)放額竇的成功率尚不令人滿(mǎn)意,既往對(duì)此多采用經(jīng)典的鼻外經(jīng)路手術(shù)治療。Lothrop(1914年)手術(shù)為經(jīng)鼻外Lynch切口切除額竇底內(nèi)側(cè)、鼻中隔上部及竇間隔后,經(jīng)鼻行單側(cè)或雙側(cè)前篩竇切除,手術(shù)后形成大而永久性鼻-額通道,有利于通氣引流,且易于術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察。由于當(dāng)時(shí)無(wú)內(nèi)鏡,且技術(shù)上存在一定難度,該術(shù)式少有人問(wèn)津。CT掃描、鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)及電鉆設(shè)備迅速發(fā)展后,Lothrop術(shù)式重新得到審視,目的在于形成一種完全經(jīng)鼻和保留骨性外側(cè)壁,防止眶內(nèi)容疝入的手術(shù)技術(shù)。Draf(1991年)介紹的三種在顯微鏡下擴(kuò)大額竇口,保留額竇黏膜的手術(shù)方法,稱(chēng)之為DrafⅠ～Ⅲ型術(shù)式,其中,DrafⅢ與Lothrop術(shù)式類(lèi)同,只是后者經(jīng)鼻外手術(shù)。1995年,Gross及Becker等在鼻內(nèi)鏡下完成DrafⅢ手術(shù),稱(chēng)為改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡Lothrop術(shù)式(modifiedtransnasalendoscopicLothropprocedure)或“Drill-out”手術(shù)。這種改良,將鼻內(nèi)鏡額竇外科技術(shù)推進(jìn)了一步。我們根據(jù)6例不同額竇病變的手術(shù),探討如下。一、手術(shù)技術(shù)的相關(guān)問(wèn)題1.險(xiǎn)或并發(fā)癥時(shí)的手術(shù)處理經(jīng)鼻切除額竇底,關(guān)鍵要明確所切除的額竇底的范圍。其解剖定位,必須依據(jù)較為固定解剖結(jié)構(gòu)作為標(biāo)志。額竇底的解剖范圍前為額鼻骨嵴(nasofrontalbeak),后為額竇口后緣,即額竇后壁與篩骨水平板最前部形成的額突,也是顱底標(biāo)志,外側(cè)是眶紙板。常見(jiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥為損傷顱底引起腦脊液鼻漏和損傷眶紙板,因此,手術(shù)前界是鼻骨,而安全后界是額竇口后緣顱底,外界為眶紙板。與文獻(xiàn)中手術(shù)步驟不同,我們術(shù)中經(jīng)一側(cè)額隱窩開(kāi)放額竇口,且選擇額隱窩寬或結(jié)構(gòu)基本正常一側(cè),目的是首先要確認(rèn)額竇口后緣(顱底),然后以其為安全界標(biāo)志,完成中鼻甲上端顱底附著部和鼻中隔的切除。額竇口開(kāi)放后,即已經(jīng)明確和清晰顯露外側(cè)的眶紙板,手術(shù)開(kāi)放額竇底的安全外界也借此確認(rèn)。若一側(cè)額隱窩由于各種原因被封閉而無(wú)法開(kāi)放,可選擇對(duì)側(cè)額隱窩入路,切除該側(cè)大部分額竇底板后,以額中隔為標(biāo)志,在額中隔下方鉆透進(jìn)入另一側(cè)額竇,本組例5,因外傷導(dǎo)致右側(cè)眶壁骨折,眶內(nèi)容脫入至額隱窩,繼發(fā)該側(cè)額竇黏液囊腫,選擇右側(cè)手術(shù)無(wú)法實(shí)施額竇開(kāi)放。因此,選擇經(jīng)左側(cè)開(kāi)放額竇及切除大部額竇底,然后經(jīng)額中隔下部,進(jìn)入并開(kāi)放右側(cè)額竇,而毗鄰眶內(nèi)容的右側(cè)額竇底部分保留,防止眶內(nèi)容疝出(圖2)。2.鼻中隔切除范圍開(kāi)放額竇并明確額竇口后緣顱底標(biāo)志后,以額竇口后緣為界,必須向前切除對(duì)應(yīng)額竇底鼻中隔前上部,繼而切除額竇底。其次是便于鼻內(nèi)鏡經(jīng)一側(cè)進(jìn)入,手術(shù)器械在對(duì)側(cè)進(jìn)入。若鼻中隔切除范圍較小,術(shù)后結(jié)痂后,引起類(lèi)似鼻中隔穿孔的癥狀,但較大范圍前上鼻中隔切除后,通常不會(huì)引起任何癥狀。本組根據(jù)是否有利于病灶的切除,決定切除鼻中隔范圍,通常在鼻中隔前上部,形成直徑約1.5～2cm穿孔。腫瘤較大時(shí),中隔切除范圍可略大,如例1,腫瘤占據(jù)整個(gè)額竇底,且累及鼻中隔前部,故術(shù)中較大范圍切除鼻中隔前上部,同時(shí)在大視野下切除腫瘤。術(shù)后鼻中隔切緣結(jié)痂較多,但關(guān)鍵在于術(shù)后的隨訪(fǎng)及時(shí)處理。即便如此,術(shù)中也要盡可能較少切除鼻中隔。3.額竇底切除中鼻內(nèi)鏡外聯(lián)合手術(shù)的必要性首先是局部的解剖,如額竇及額隱窩狹窄,鼻額突骨質(zhì)厚等,若兩側(cè)上頜骨額突及額竇下部間距離小于1.5cm,手術(shù)較難完成,并容易出現(xiàn)術(shù)后再狹窄。額竇底切除過(guò)程需要良好的鼻內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。局部解剖空間狹小常常被認(rèn)為是經(jīng)鼻內(nèi)鏡下Lothrop術(shù)式的相對(duì)手術(shù)禁忌證,其次是局部黏膜的病變程度,例如復(fù)發(fā)息肉、變應(yīng)性炎癥、真菌感染及肉芽腫等。上述病變必須進(jìn)行有效藥物治療,否則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后局部炎癥性增生狹窄。4.額竇底骨解剖相關(guān)檢查術(shù)中根據(jù)鉤突附著方式及額隱窩特征,多可準(zhǔn)確判斷和定位額竇引流口,無(wú)需通過(guò)額竇鉆孔定位額竇引流口。但對(duì)外傷或有前期手術(shù)的病例,額隱窩局部結(jié)構(gòu)被破壞,或局部瘢痕及病變嚴(yán)重,無(wú)法用常規(guī)方法定位和開(kāi)放額竇應(yīng)用額竇鉆孔術(shù),術(shù)中可經(jīng)額竇前壁微穿刺鉆孔并注入鹽水或熒光劑,輔助定位額竇。影像導(dǎo)航系統(tǒng)十分有助于術(shù)中定位和開(kāi)放額竇,經(jīng)過(guò)配準(zhǔn)和注冊(cè)后的器械頭端,在術(shù)腔內(nèi)可在三維層面上立體顯示手術(shù)器械所到達(dá)的解剖位置。本組例2有前期手術(shù)史,骨質(zhì)增生明顯,額隱窩瘢痕狹窄,術(shù)中操作困難;例3為外傷繼發(fā)額竇黏液囊腫,額竇底骨結(jié)構(gòu)錯(cuò)位,按照常規(guī)標(biāo)志無(wú)法找到額竇。兩例分別在導(dǎo)航系統(tǒng)指引下找到額竇。5.額隱窩手術(shù)的方法術(shù)者在較好鼻內(nèi)鏡外科基礎(chǔ)上,選擇合適的手術(shù)器械,對(duì)完成手術(shù)非常重要。必備的手術(shù)器械包括切割吸引器和彎鼻鉆等。本組采用XPS40°和60°彎鉆頭,分別是帶吸引裝置的切割鉆和磨鉆,尤其是60°彎鉆頭主要用于磨除額隱窩前壁鼻骨和額骨鼻突。額隱窩手術(shù)整個(gè)過(guò)程在70°內(nèi)鏡下進(jìn)行。當(dāng)彎鉆和內(nèi)鏡同時(shí)放入鼻腔時(shí),鉆頭在上方,內(nèi)鏡在下方,向(額隱窩)上方觀(guān)察。額竇間隔的咬除采用60°左右和前后開(kāi)口的組織鉗。Farhat等強(qiáng)調(diào)使用電鉆時(shí),盡可能減少黏膜損傷,避免因黏膜缺失致骨面裸露過(guò)多,引起術(shù)后骨質(zhì)增生、黏膜瘢痕增生及竇口閉鎖。保留額隱窩后部和竇口黏膜完整,同樣有助于使術(shù)者意識(shí)到額竇后壁菲薄,遠(yuǎn)離篩前動(dòng)脈和減少局部瘢痕形成。二、額竇炎的治療該術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)比較廣泛,缺少經(jīng)驗(yàn)和配套手術(shù)器械或許可被認(rèn)為是手術(shù)禁忌,但對(duì)普通額竇炎應(yīng)該首選常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下額竇手術(shù)。經(jīng)鼻Lothrop術(shù)式定位為復(fù)雜或疑難額竇疾病治療,包括額隱窩腫瘤或額竇囊腫、額隱窩或額竇廣泛息肉、鼻內(nèi)或鼻外額竇手術(shù)后復(fù)發(fā)及外傷性額竇炎等,術(shù)后兩側(cè)額竇在額竇底形成經(jīng)鼻寬大共同的引流通道,更有利于長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察(圖5,6)。只有當(dāng)經(jīng)鼻Lothro