胸腔積液-教學查房課件

胸

腔

積

液Pleural

Effusions——教學查房饒習敏遵醫(yī)附院呼吸一科一、胸水的循環(huán)機制正常人的胸膜腔內含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。胸水的循環(huán)機制任何原因使胸水的產生超過吸收則導致胸腔積液(PleuralEffusion)

胸水的循環(huán)機制-正常情況下

胸腔內的液體是來自壁層和臟層胸膜體循環(huán)血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。壁層胸膜 胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內壓–5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度淋巴管微孔(stomas)胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產生約

–10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類似于“泵”的作用胸水的循環(huán)機制-病理情況下病理狀態(tài)下，當胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時，胸液的交換取決于靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。胸膜毛細血管內靜水壓↑胸膜毛細血管內膠體滲透壓↓胸膜通透性↑常見病因和發(fā)病機制壁層胸膜淋巴引流↓損

傷醫(yī)源性二、病因和發(fā)病機制三、臨床表現Chest

pain

：與呼吸相關dyspnea：最常見癥狀coughFeversymptom臨床表現氣管偏向健側患側胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或實音積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）signs四、診斷與鑒別診斷診斷步驟建立胸腔積液的診斷思維確定有無胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實診斷：胸部X線和B超檢查胸部X線少量積液(0.3-0.5L，為第四前肋以下)，

X線僅見肋膈角變鈍胸部X線中量積液（第二至第四前肋）：為外高內低的弧形積液影；液影掩蓋一側膈面至相當于下肺野范圍可視為中量。胸部X線大量積液（第二前肋以上）：外高內低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動B超表現能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ?。胸腔積液的病因診斷結合病史特點和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，無需進一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。如果為滲出液，需要進一步檢查明確病因。區(qū)

別

漏

出

液

和

滲

出

液傳統(tǒng)標準漏出液(transudative

effusion)滲出液(exudative

effusion)外觀清澈透明、不凝固可呈多種顏色，以草黃色多見，可凝固李凡他試驗陰性陽性比重＜1.018≥1.018蛋白含量＜25g／L≥30g／L細胞數＜100×106／L≥500×106／L區(qū)

別

漏

出

液

和

滲

出

液Light標準漏出液(transudative

effusion)出液(exudative

effusion)胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6胸腔積液LDH水平<血清正常值高限的2/3>血清正常值高限的2/3胸腔積液膽固醇濃度＜1.56mmol／L＞1.56mmol／L胸腔積液／血清膽紅素＜0.6＞0.6注：符合Light標準之一即可診斷 出液尋找胸水病因的主要實驗室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細胞學檢查：反復多次檢查胸水酶學檢查：LDH、ADA胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標志物檢測：CEA、端粒酶胸水免疫學檢查：r-干擾素、補體C3、C4尋找胸水病因的主要特殊檢查胸部CT或PET/CT纖維支氣管鏡胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢幾種常見病因所致胸腔積液的特點在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結核中毒癥狀胸膜易粘連及增厚，胸水易形成包裹胸膜炎常為單側胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，蛋白＞50g/L更支持結核性胸膜炎，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結核治療有效結核性胸膜炎癌性胸水多見于中老年病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠處轉移征象:如鎖骨上淋巴結腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性、量大增長迅速、不易形成包裹胸水LDH＞500U/L

、CEA＞20ug/L

、ADA不高胸部影像學和支纖鏡檢查可能發(fā)現原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據抗結核治療無效類肺炎性胸腔積液（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細胞計數或比例升高影像學表現為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現細菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹，LDH明顯升高慢性膿胸:表現為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷五、治療-

結核性胸膜炎一般治療抗結核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎上,強的松30mg/d,療程4~6周胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質激素、利尿劑胸膜反應處理：

停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射五、治療-

化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜剝離手術營養(yǎng)支持五、治療-

癌性胸腔積液原發(fā)病治療：化療

局部放療胸腔積液治療：胸腔內注入化療藥物， 生物免疫調節(jié)劑,胸膜粘連劑如滑石粉、 高聚金葡素等確定有無胸腔積液漏出液進一步檢查明確病因初步判斷：癥狀+體征證實：胸部X線、B超鑒別胸腔積液性質滲

出

液主要是靜水壓增高和低蛋白血癥所致小

結思考題1、結核性胸膜炎與癌性胸腔積液的鑒別。2、漏出液與滲出液的區(qū)別？3、何為胸膜反應？如何處理？參

考