范金蓉治療不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)驗(yàn)

范金蓉治療不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)驗(yàn)

范金儒是國(guó)家首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才和中醫(yī)第二批專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的繼承人。湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任、教授、博士、副院長(zhǎng)。自1983年原湖南中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)后至今已30年,一直從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的臨床、教學(xué)與科研。筆者有幸入其門(mén)下,侍診學(xué)習(xí),意欲通過(guò)對(duì)其心痛方醫(yī)案的舉析,冀傳承范師辨治不穩(wěn)定型心絞痛學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),以饗同仁。1治“心”—不穩(wěn)定型心絞痛(UA)及心痛方概述不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床冠心病心絞痛綜合征,臨床常表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的胸悶、胸痛,呈壓迫、緊縮甚至瀕死感［１］。UA中醫(yī)可歸屬于胸痹心痛范疇,一般認(rèn)為其基本病機(jī)是:“不通而痛”與“不榮而通”,二者互為因果。范師認(rèn)為UA其胸痛發(fā)無(wú)定時(shí)、癥狀較重,且患者往往在胸痛較著時(shí)來(lái)就診,以“不通”為主,故循“急則治其標(biāo)”之旨,立疏肝豁痰化瘀之法,組方心痛方辨治。心痛方由柴胡、瓜蔞、川芎、郁金、桃仁、蒲黃、石菖蒲、白芥子、九香蟲(chóng)、甘草10味藥物組成。君以柴胡、瓜蔞,前者疏肝之首選,治肝兼治痰瘀,后者化痰之佳品,治痰兼以疏肝,《重慶堂隨筆》載“栝樓實(shí)……舒肝郁,平肝逆,潤(rùn)肝燥,緩肝急之功有獨(dú)擅也”,兩者相須為用,共奏肝心同治之功;川芎、郁金、桃仁、蒲黃、石菖蒲為臣,以行理氣化瘀豁痰之效。川芎活血祛瘀、行氣止痛,又善能調(diào)肝,元·王好古稱(chēng)川芎“搜肝氣,補(bǔ)肝血,潤(rùn)肝燥”;郁金為行氣、解郁之要藥,助君藥疏肝解郁,以行化瘀豁痰之能事。桃仁、蒲黃,活血化瘀、通絡(luò)止痛;石菖蒲豁痰開(kāi)竅,取芳香走竄、入心竅、舒心氣、豁頑痰之效治療該病;佐白芥子,此藥溫通、利氣、豁痰,《本草正》曰:“白芥子……因其味厚氣輕,故開(kāi)導(dǎo)雖速,而不甚耗氣,既能除脅肋皮膜之痰,則他近處者不言可知”。九香蟲(chóng)為佐使,一者取其溫中理氣止痛之功,用于痰瘀之胸痹心痛;二者該藥屬蟲(chóng)類(lèi)藥,氣如茴香濃烈,性善走竄,入絡(luò)剔邪,胸痹心痛病在心絡(luò),正中病所;三者該蟲(chóng)能食害瓜類(lèi)植物,故有健胃消食之功,不類(lèi)同于其他多數(shù)活血化瘀藥具有戕傷脾胃之虞,俾使祛邪而不傷正。甘草味甘,取其緩和、調(diào)和諸藥之用。縱觀全方,以疏肝豁痰化瘀為主,重在攻逐邪實(shí),尤適用于UA屬氣郁痰瘀互結(jié)證的治療。2u3000中“心腎不穩(wěn)定型”病2.1UA屬肝陽(yáng)偏亢女,63歲,既往不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病病史。2012年11月23日一診。間斷胸悶痛呈緊縮感,情緒激動(dòng)時(shí)加重,時(shí)感頭暈,口苦,舌淡暗,苔薄,脈弦細(xì)。體查:血壓165/90mmHg。處方:柴胡10g,瓜蔞皮10g,川芎10g,郁金10g,桃仁10g,蒲黃10g,白芥子5g,石菖蒲10g,九香蟲(chóng)5g,地龍10g,枳殼10g,川連5g,法夏10g,雙勾10g,白蒺藜10g,甘草5g。7付。2012年11月30日二診。藥后胸悶痛未發(fā),頭暈明顯緩解,口微苦,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)遲。體查:血壓150/90mm-Hg。處方:心痛方+雙勾10g,牛膝10g,白蒺藜10g。7付。按語(yǔ):患者心痛甚,范師遵《石室秘錄·雙治法》“人病心痛,不可只治心痛,必須兼治肝”,極力倡導(dǎo)心痛“肝心同治”,予心痛方疏肝豁痰化瘀,又恐祛邪不逮,加地龍、枳殼,增通絡(luò)之效;添黃連、半夏(合瓜蔞即仲景經(jīng)方小陷胸湯),倍豁痰之功。且患者時(shí)感頭暈、血壓偏高、脈弦,此屬肝陽(yáng)偏亢,但予鉤藤、蒺藜平抑肝陽(yáng),且蒺藜可助疏肝,《本草便讀》言:“蒺藜,善行善破……疏肝之瘀”。二診時(shí),心痛已除,略頭暈,血壓微高,再擬心痛方化裁鞏固療效。2.2UA屬心腎不交女,73歲,既往不穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全、高血壓病病史。2013年4月12日一診?，F(xiàn)感胸悶痛、氣促,不咳,汗出多,夜寐不安,不能平臥,大小便尚可,舌紅偏暗,苔白膩花剝,脈細(xì)澀。體查:血壓150/100mmHg,雙肺未聞及啰音,心率88次/分,律齊,雙下肢不腫。處方:桂枝10g,白芍15g,龍骨10g,煅牡蠣20g,柴胡10g,瓜蔞皮10g,枳殼10g,玄參10g,澤蘭10g,澤瀉10g,白術(shù)10g,甘草5g。7付。2013年4月19日二診。上藥后諸癥有改善,汗多,口苦,舌暗紅,苔黃花剝,脈弦細(xì)稍數(shù)。體查:血壓155/95mmHg,雙肺(-),心率90次/分,律齊。處方:上方+黃芪20g。7付。2013年5月3日三診。氣短、汗出明顯減輕,偶感胸悶痛,夜寐欠佳,二便調(diào),舌暗紫,苔薄黃,脈弦細(xì)。體查:血壓140/80mm-Hg,雙肺(-),心率80次/分,律齊。處方:心痛方合桂枝甘草龍骨牡蠣湯+茯神10g,炙遠(yuǎn)志10g,炒棗仁15g。7付。按語(yǔ):諸癥寓心腎不交之象,范師藥予桂枝、龍骨、牡蠣(合甘草系仲景經(jīng)方桂枝甘草龍骨牡蠣湯),以通降心陽(yáng);兼予玄參、白芍,壯水之主以制陽(yáng)光,且白芍善調(diào)肝氣以止痛,《滇南本草》稱(chēng)其“收肝氣逆疼,調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血,舒經(jīng)降氣,止肝氣疼痛”;胸悶但予柴胡、瓜蔞,取心痛方之君藥以肝心同治、疏肝豁痰,加枳殼宣暢氣機(jī)以助疏肝;下肢雖不腫,然苔白膩,且既往有心功能不全病史,易釀水濕,故予白術(shù)、澤瀉、澤蘭,健脾利水,深諳《金匱要略》“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之理。二診諸癥改善,然汗仍較多,在原方基礎(chǔ)上加黃芪,原法添益氣固表止汗之力。三診時(shí),水火既濟(jì),以胸悶為主訴,治宜祛邪實(shí)為主,擬心痛方疏肝豁痰化瘀止心痛;合桂甘龍牡湯交通心腎,繼效守方;佐茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁,寧心安神以助眠。2.3UA屬肺失宣降女,65歲,既往不穩(wěn)定型心絞痛病史。2013年4月26日一診。感冒咳嗽10余日,現(xiàn)訴輕微活動(dòng)即感胸痛呈瀕死感、氣促,停止活動(dòng)可緩解,時(shí)咳白黏痰,納寐尚可,舌紅,苔薄黃,脈弦滑。體查:雙肺聞及濕啰音,心率74次/分,律齊。ECG示:1竇性心律;2ST-T呈缺血改變。處方:柴胡10g,瓜蔞皮10g,川芎10g,郁金10g,桃仁10g,蒲黃10g,白芥子10g,九香蟲(chóng)5g,枳殼10g,茯苓10g,杏仁10g,石韋10g,甘草5g。14付。2013年5月10日二診。已無(wú)咳嗽、咯痰,氣促明顯好轉(zhuǎn),偶感胸悶呈壓迫感,神疲易乏,舌暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。體查:雙肺(-),心率80次/分,律齊。處方:心痛方+黃芪20g,全蟲(chóng)5g。7付。按語(yǔ):咳嗽、咯黏痰、氣促、舌紅苔黃、脈滑,此系肺氣宣肅失司、痰熱內(nèi)生,打破了心絡(luò)供血與心肌需血之間的平衡(心電圖檢查示心肌缺血表現(xiàn)),致生心痛。范師擬心痛方肝心同治胸痹心痛以治其標(biāo),循《內(nèi)經(jīng)》“急則治其標(biāo)”之法;另予茯苓、杏仁(合甘草乃仲景經(jīng)方茯苓杏仁甘草湯),以宣降肺氣、止咳化痰,佐枳殼、石韋,枳殼利胸中氣、化痰(《醫(yī)學(xué)啟源》),石韋苦寒,清金泄熱(《長(zhǎng)沙藥解》),四藥共蠲心痛之誘因而治其本。是以二診時(shí),患者肺氣宣降得宜而心痛大為好轉(zhuǎn),僅感胸悶、神疲,予心痛方守方繼效,加全蝎入絡(luò)倍通絡(luò)之力,添黃芪益氣除疲。諸藥合用,共行疏肝豁痰、化瘀通絡(luò)、益氣之效,心痛焉生。3ua的臨床運(yùn)用與療效范師推崇心痛治肝,肝心同治,其理論依據(jù)主要有三:一為《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《石室秘錄》等先賢理論的指導(dǎo);一為師承“雜病治肝”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)［２］;一為現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展,認(rèn)為精神心理因素在UA的發(fā)生、發(fā)展及治療中起著極其重要的作用［３，４］。結(jié)合自己長(zhǎng)期臨床實(shí)踐,自擬心痛方,臨床運(yùn)用頗見(jiàn)療效,同時(shí)亦從細(xì)胞、分子水平證明了心痛方能明顯干預(yù)UA發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［５］。UA臨床以發(fā)病驟急、病情危重為特點(diǎn),極易誘發(fā)心肌梗死,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、威脅生命安全。范金茹教授辨治