上消化道出血中西醫(yī)結(jié)合診療

上消化道出血

中西醫(yī)結(jié)合診療

概

念上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)的空腸病變引起的出血也屬此范圍。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，伴有急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者可危及生命，年發(fā)病率50/10萬~150/10萬，病死率為6~10%。臨床根據(jù)失血量與速度將上消化道出血分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。急性大量出血死亡率約計高達10-13.7%。60歲以上患者出血死亡率高達30-50%。

發(fā)病原因炎癥因素；機械性損傷；血管病變；腫瘤因素；鄰近器官病變；全身性疾?。黄渌?/p>

發(fā)病原因臨床上最常見的出血病因以胃、十二指腸潰瘍和食管、胃底靜脈曲張破裂出血、急性糜爛性出血性胃炎、胃癌最為常見，這些病占上消化道出血的80-90%。

1、胃、十二指腸疾病胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、套疊、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室、殘胃炎、殘胃癌、胃扭轉(zhuǎn)、鉤蟲病。

2、食管疾病

食管胃底靜脈曲張、食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、食管炎、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、食管憩室、強酸、強堿等化學(xué)系損傷。主動脈瘤、脾動脈瘤、胃壁內(nèi)小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、遺傳性出血性毛細血管擴張癥。3、血管病變膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽囊及膽管癌、肝癌、肝膿瘍、肝血管病變破裂等胰腺疾?。簤馗拱?、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎、胰腺膿腫等胸或腹主動脈瘤破入消化道縱隔腫瘤或膿腫破入食管肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征4、鄰近器官或組織病變白血病、再生障礙性貧血、紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血、凝血機制障礙、淋巴瘤等尿毒癥結(jié)締組織病、血管炎急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、肺氣腫合并感染

5、全身性疾病淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病

6、其他一般臨床表現(xiàn)消化道出血的臨床表現(xiàn)取決十出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況有聯(lián)系。嘔血和黑便是其最常見的特征性癥狀。

臨床表現(xiàn)嘔血；黑便或便血；出血引起的全身癥狀

A無明顯任何癥狀：若出血速度慢，量又少，出血量４００ｍｌ以內(nèi)一般無明顯全身癥狀。；B急性失血征象：出血量中等，出血量為400ml-1500ml，可引起貧血或進行性貧血，臨床可出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、口渴、肢體冷感、血壓偏低、心率加快等急性失血表現(xiàn)。；C失血性周圍循環(huán)衰竭期：若出血量多又快，大量出血達全身血量３０－５０％（約１５００－２５００ｍｌ）則出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、出冷汗、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓明顯下降至測不到，脈壓差縮?。ㄐ∮?.33-4kpa)及脈搏快而弱（脈率大于１２０次／分），甚至休克等失血性周圍循環(huán)衰竭征象，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。老年人器官儲備功能低下，常有慢性病，即使出血量不大，也可引起多臟器功能衰竭，增加死亡率。

臨床表現(xiàn)貧血；氮質(zhì)血癥；

腸源性氮質(zhì)血癥；

腎前性氮質(zhì)血癥；

腎性氮質(zhì)血癥；

臨床表現(xiàn)發(fā)熱；體征：A消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌；

B蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；

C黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；

D皮膚粘膜出血提示有全身性疾病，如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細血管擴張和毛細血管瘤，見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥。

臨床表現(xiàn)實驗室檢查：

急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的潛血試驗，肝功能及血肌酐、尿素氮等。輔助檢查1、胃鏡檢查：對出血部位與病因常可作出迅速而正確的診斷，已列為首選檢查方法。在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達80%～90%以上。胃鏡檢查注意事項有以下幾點：

（1）胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內(nèi)進行。如若延誤時間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時機地抓緊檢查。

（2）處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。（3）事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。

特殊檢查方法Ｘ線檢查選擇性動脈造影放射性核素顯象含線膠囊試驗超聲檢查剖腹探查有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等;嘔血和（或）黑便;出血不同程度時可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克、周圍循環(huán)衰竭;貧血發(fā)熱;氮質(zhì)血癥;急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。診斷依據(jù)上消化道出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血黑便，而首先表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)衰竭征象，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。上消化道出血引起的嘔血和黑便首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。鑒別診斷消化道出血引起的嘔血與肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。上消化道出血引起的黑便與口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑相鑒別。上消化道還與下消化道出血相鑒別：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。

鑒別診斷成人每日消化道出血>5～10ml，糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補充，一般不引起全身癥狀。一次性出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力、血壓下降等。短時間內(nèi)出血量超過1500ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度估計急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對急性消化道大出血患者，應(yīng)將對周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進行動態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。急性大出血嚴(yán)重程度估計患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。

應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。此外，患者的血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計出血量的參考。

先有嘔血與黑便均出現(xiàn)者出血部位多為胃或食管，單純黑便者出血常位于十二指腸；有慢性、周期性、節(jié)律性中上腹痛史，常為胃或食管，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解；出血前有應(yīng)激因素者首先考慮應(yīng)激性病變出血；有外源性：服用水楊酸制劑、長期服用腎上腺皮質(zhì)激素誘發(fā)出血；內(nèi)源性：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、顱內(nèi)病變、手術(shù)、敗血癥、休克、大手術(shù)后并發(fā)出血。出血部位與病因的判斷有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；中老年人慢性持續(xù)性糞便潛血陽性，伴有貧血，且有持續(xù)性上腹痛、厭食、體重下降者應(yīng)考慮胃癌。突然腹痛、休克、便血即需考慮動脈瘤破裂黃疸、發(fā)熱、腹痛伴出血，考慮膽源性出血，常見于膽道結(jié)石與膽道蛔蟲癥

出血部位與病因的判斷上消化道大出血經(jīng)過恰當(dāng)治療，可于短時間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。出血是否停止的判斷臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，便色暗紅色，伴有腸嗚音亢進；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，或經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，或稍有穩(wěn)定后再下降；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比容、血尿素氮等，需要注意紅細胞比容在24-72小時才能真實反映出血程度。生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏、血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙或排尿困難時需留置導(dǎo)尿，老年患者常需心電監(jiān)護。

出血征象的監(jiān)測上消化道出血程度分級

分級失血量血壓脈搏癥狀輕度成人失血量少于500ml，占總循環(huán)血量的15%基本正常正常無變化，可有輕度頭昏中度成人失血量500-1000ml，占總循環(huán)血量的20%下降100次/分一時性暈眩、口渴、心悸、少尿重度成人失血量大于1500ml，占總循環(huán)血量的30%低于80/50mmHg大于120次/分