人禽流感診療與預(yù)防-張躍新

人禽流感的診療與預(yù)防

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科張躍新MD2009-2人禽流感問(wèn)題1、人禽流感與我們過(guò)去的感冒是同一種疾病嗎？2、人禽流感與冬春季常見(jiàn)的流感是同一疾病嗎？3、人禽流感能否引起人類(lèi)的大流行？4、我們現(xiàn)在采用的預(yù)防措施科學(xué)合理嗎？5、我們應(yīng)如何面對(duì)禽流感對(duì)人類(lèi)的威脅？2009-2人禽流感人禽流感病例（1）患者女性，31歲，漢族，烏市某農(nóng)場(chǎng)農(nóng)工?！翱人浴⒖忍?、發(fā)熱一周”于09年1月18日來(lái)我院就診?；颊呷朐呵啊軣o(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳白色泡沫痰，伴畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，以夜間明顯，并伴乏力、納差2天。小診所就醫(yī)，靜點(diǎn)青霉素和雙黃連3天無(wú)效，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“上呼吸道感染”。2天后家人發(fā)現(xiàn)口唇紫紺，痰中帶血，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)白細(xì)胞偏低(具體不詳)，病情加重而轉(zhuǎn)入我院急診科，查胸片示“右肺中上肺野，左肺中下高密度片狀影”，當(dāng)即以“重癥肺炎”收住我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房。2009-2人禽流感入院時(shí)查體：T39.5℃，P110次／min，R38次／min，血壓93／54mmHg。抬入病房，神志清，精神差，急性病容，呼吸急促，口唇輕微紫紺。心率快，律齊。雙肺叩清音，雙肺底可聞及痰鳴音及濕羅音。腹部（-）。入院后診斷“重癥肺炎、急性呼吸衰竭；感染性休克？”。入院后呼吸困難漸進(jìn)性加重，白細(xì)胞及血小板減低明顯。給與亞安培南萬(wàn)古霉素靜點(diǎn)效果不佳。再次拍攝胸片示“雙肺高密度陰影較前明顯增加”。人禽流感病例（2）2009-2人禽流感白細(xì)胞1.09×109／L，N63.24％，PLT5.6×1.09/L。血清鉀2.5mmol/L，白蛋白24gl/L。血?dú)夥治鍪綪a0257.4mmHg，PaC0238.1mmHg，HC0322.1mmol/L，PH7.381，SaO287.7％。用甲基強(qiáng)地松龍40mg沖擊治療，經(jīng)上述治療，體溫降至38℃，但呼吸困難進(jìn)行性加重，氧飽和度80%左右，立即行氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，血氧飽和度升至90％。患者于10天前曾到當(dāng)?shù)剞r(nóng)貿(mào)市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)活雞并食用。疑為“禽流感并重癥肺炎”立即查痰及氣管分泌物送CDC監(jiān)測(cè)H5N1于1月22日?qǐng)?bào)告禽流感病毒H5N1亞型陽(yáng)性（PCR和血清學(xué)）人禽流感病例（3）2009-2人禽流感2009-2人禽流感2009-2人禽流感2009-2人禽流感一、概念

禽流感（avaininfluenza，birdflu）是由甲型流感病毒感染導(dǎo)致的禽類(lèi)一種急性傳染性疾病。禽流感早在100多年前在意大利出現(xiàn)，現(xiàn)在全世界范圍內(nèi)都有發(fā)病的報(bào)告。近年來(lái)，禽流感已在我國(guó)及周邊國(guó)家和地區(qū)呈爆發(fā)流行,如日本、南韓、越南、泰國(guó)、印尼、老撾、柬埔寨、中國(guó)大陸和臺(tái)灣等地為高致病性禽流感病毒在家禽中流行，在全球都有接觸者感染并致死的報(bào)道。禽流感病毒可感染人類(lèi)而導(dǎo)致呼吸道感染（流感表現(xiàn)），甚至引起呼吸窘迫綜合癥而致死。2009-2人禽流感(一)病原學(xué)

流感病毒（influenzavirus）流感病毒屬正粘病毒科，其特征是病毒表面有神經(jīng)氨酸酶（NA）和血凝素（HA），可凝集某些動(dòng)物的紅細(xì)胞；對(duì)呼吸道系統(tǒng)有致病性，特別是與粘多糖和糖蛋白具有特殊的親合力，并且與細(xì)胞表面的含唾液酸的受體具有更強(qiáng)的親合力。2009-2人禽流感1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)

流感病毒是RNA病毒，由胞膜和核衣殼構(gòu)成，形態(tài)呈直徑約100nm的球狀、或長(zhǎng)達(dá)數(shù)千nm的絲狀。胞膜含有膜蛋白（M1、M2）、雙層類(lèi)脂膜、血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）。2009-2人禽流感包括甲（A）、乙（B）、丙（C）型流感病毒。甲型流感病毒可感染人類(lèi)及不同種類(lèi)的動(dòng)物，包括鳥(niǎo)、馬、豬及海洋哺乳動(dòng)物；而乙型和丙型流感病毒只感染人類(lèi)。2009-2人禽流感（1）分型

根據(jù)病毒核蛋白（NP）和基質(zhì)蛋白（MS）抗原性不同，將其分為A、B、C三個(gè)血清型。根據(jù)流感病毒血凝素HA和神經(jīng)氨酸酶NA抗原性的差異，又可將其分為不同的亞型。按HA抗原分為16個(gè)亞型（H1～1）；

按NA分為9個(gè)亞型（N1～9）。

2009-2人禽流感

HA的作用是將病毒粒子吸附在細(xì)胞表面受體（唾液酸低聚糖）上，并與病毒的血凝活性相關(guān)。在對(duì)病毒的中和作用和抗感染保護(hù)中，抗HA抗體非常重要；NA酶的活性則是通過(guò)對(duì)受體內(nèi)神經(jīng)氨酸的作用，可使新生病毒從細(xì)胞中釋放出來(lái)，抗NA抗體對(duì)保護(hù)作用也很重要。2009-2人禽流感病毒復(fù)制

病毒吸咐在細(xì)胞表面含唾液酸的糖蛋白受體上，然后通過(guò)受體介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)吞作用，病毒進(jìn)入細(xì)胞并啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生mRNA，繼而合成HA、NA、NP和三種聚合酶（PB1、PB2和PA）。經(jīng)過(guò)裝配生成具有傳染性的病毒顆粒，并以出芽方式從宿主細(xì)胞中釋放到細(xì)胞外。

2009-2人禽流感抗原性變異

抗原漂移（antigenicdrift）：抗原漂移是由編碼HA和/或NA蛋白的基因發(fā)生點(diǎn)突變引起的，是在免疫群體中篩選變異體的反應(yīng)，它可引起致病性更強(qiáng)病毒的出現(xiàn)?？乖D(zhuǎn)換（antigenicshift）：抗原轉(zhuǎn)換是當(dāng)細(xì)胞感染兩種不同亞型流感病毒時(shí)，病毒基因組發(fā)生重組，從而引起抗原轉(zhuǎn)變,形成新的血清型。

2009-2人禽流感對(duì)理化因素的抵抗力

A型流感病毒對(duì)干燥、紫外線(xiàn)、乙醚、甲醛、十二烷基硫酸鈉和銨離子等敏感。流感病毒可在加熱、極端的pH值、非等滲和干燥的條件下失活。如陽(yáng)光下直射40～48小時(shí)即可滅活，56℃數(shù)分鐘喪失致病性，100℃1分鐘即被滅活。低溫時(shí)病毒較穩(wěn)定，在4℃能存活1月余，在-70℃存活5月以上。

2009-2人禽流感對(duì)理化因素的抵抗力在野外條件下，流感病毒常從感染禽的鼻腔分泌物和糞便中排出，病毒受到這些有機(jī)物的保護(hù)極大地增加抗滅活的抵抗力。流感病毒可以在自然環(huán)境中，特別是涼爽和潮濕的條件下存活很長(zhǎng)時(shí)間。糞便中病毒的傳染性在4℃條件下可以保持長(zhǎng)達(dá)30～50天，20℃時(shí)為7天。

2009-2人禽流感三、流行病學(xué)

1.流行特征突然發(fā)病、傳播迅速、流行廣泛、發(fā)病率高、流行過(guò)程短暫。所有禽類(lèi)都是禽流感病毒的易感物種。禽流感導(dǎo)致禽類(lèi)包括輕度感染癥狀，或者高度傳染性，或者快速致命疾病并導(dǎo)致嚴(yán)重流行。后者被稱(chēng)為“高致病性禽流感”。這一類(lèi)型的禽流感表現(xiàn)為突然發(fā)病，癥狀嚴(yán)重，迅速死亡，死亡率高達(dá)50%~100％。2009-2人禽流感三、流行病學(xué)所有的高致病性禽流感都是由甲型流感病毒H5、H7和H9亞型導(dǎo)致的。遷徙性水禽是流感病毒的自然宿主，這些水禽通常對(duì)禽流感具有免疫能力。包括雞和火雞在內(nèi)的家禽中很容易出現(xiàn)快速致命流感的流行。2009-2人禽流感三、流行病學(xué)低致病性病毒在禽類(lèi)中經(jīng)過(guò)幾次短暫的循環(huán)后，可以變異為高致病性病毒。1983～1984年間美國(guó)禽流感流行，H5N2病毒最初導(dǎo)致輕中度疾病，6個(gè)月內(nèi)變成了高致病性病毒，死亡率高達(dá)90％。銷(xiāo)毀了約6500萬(wàn)美元的1700萬(wàn)只雞。1999～2001年度意大利H7N1病毒在9個(gè)月內(nèi)變異為高致病性病毒。超過(guò)1300萬(wàn)禽類(lèi)死亡或被宰殺。缺乏監(jiān)測(cè)措施和控制措施，可以流行數(shù)年1992年墨西哥H5N2禽流感，最初表現(xiàn)為低致病性，而后演變?yōu)楦咧虏⌒?，直?995年才得以控制。

2009-2人禽流感三、流行病學(xué)禽流感病毒具有傳染性強(qiáng)，可以通過(guò)機(jī)械途徑傳播，包括污染的設(shè)備，車(chē)輛，飼料，籠子，以及衣服。直接或間接接觸家禽和野生遷徙水禽可能導(dǎo)致禽流感的發(fā)生?；钋菔袌?chǎng)也是疾病播散的常見(jiàn)地之一。

2009-2人禽流感三、流行病學(xué)禽流感病毒通常只導(dǎo)致禽類(lèi)和豬的感染。1997年香港第一次出現(xiàn)人類(lèi)感染禽流感病例。（H5N1）并導(dǎo)致18人感染，有6人死亡?；驕y(cè)序證實(shí)病毒直接從禽類(lèi)轉(zhuǎn)移到人類(lèi)。當(dāng)時(shí)也出現(xiàn)了有醫(yī)護(hù)人員被感染的病例，但未出現(xiàn)死亡。1999年香港的2例兒童被禽流感病毒H9N2感染。2009-2人禽流感三、流行病學(xué)2003年2月香港再次爆發(fā)H5N1禽流感并有2人被感染。2003年2~7月,荷蘭發(fā)生禽流感H7N7爆發(fā),導(dǎo)致一名獸醫(yī)在兩個(gè)月后死亡,其他83人被感染。2004年1月,越南發(fā)生H5N1禽流感爆發(fā)流行并導(dǎo)致死亡24例。通過(guò)廣泛的調(diào)查表明與活病禽的密切接觸是人類(lèi)感染的原因。2004年7月中國(guó)從1月27日至2月4日確診出現(xiàn)高致病性禽流感疫情以來(lái)，共出現(xiàn)高致病性禽流感疫情23起，其中疑似18起，確診5起；全國(guó)合計(jì)病禽5萬(wàn)余只，死亡49千余只，撲殺121萬(wàn)余只。幾起疫情已得到較好控制，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人員感染的情況。

2009-2人禽流感研究表明，人類(lèi)歷史上每次流感大流行，都與禽流感病毒有著密切的聯(lián)系。如1918年的西班牙流感，致全球2000多萬(wàn)人死亡，是第一次世界大戰(zhàn)死亡人數(shù)的兩倍，而造成此次流行的H1N1毒株基因組的8個(gè)片段均來(lái)源于禽流感病毒。1957年發(fā)生的“亞洲流感”的H2N2毒株以及1968年的“香港流感”的H3N2毒株也均與禽流感病毒有關(guān)。三、流行病學(xué)2009-2人禽流感三、流行病學(xué)自2008年12月以來(lái)，我國(guó)已報(bào)告8起禽流感H5N1病例，其中5例死亡。近期我國(guó)人禽流感疫情有四個(gè)特點(diǎn)：1、人禽流感病例散發(fā)分布，各病例之間無(wú)流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。2、冬春季高發(fā)，多集中在每年的1-3月。3、多數(shù)病例有病死禽類(lèi)接觸史或活禽經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)暴露史。4、感染患者的禽流感H5N1病毒仍為禽源性，大多數(shù)人對(duì)此病毒不易感。通過(guò)對(duì)病毒基因測(cè)序和比對(duì)分析表明，感染人的禽流感病毒變異很小，尚未發(fā)現(xiàn)與季節(jié)性流感病毒發(fā)生基因重配，仍為禽源性病毒。2009-2人禽流感三、流行病學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，自2003年以來(lái)，截至2月9日全球共報(bào)告實(shí)驗(yàn)室確診人禽流感病例406例，死亡254例，病死率62.56%，分布在15個(gè)國(guó)家。我國(guó)的病例數(shù)為38例，死亡25例，病死率65.8%。2009-2人禽流感三、流行病學(xué)流感流行有其特殊的方式，通常為驟發(fā)，在2~3周內(nèi)達(dá)到發(fā)病高峰，持續(xù)6~10周甲型流感危害較大，常造成爆發(fā)流行或大流行。因該病毒常發(fā)生變異，出現(xiàn)新的病毒株，人群對(duì)其普遍缺乏免疫力，從而在短期內(nèi)迅速擴(kuò)展至世界各地。乙型和丙型流感相對(duì)較少，只引起人類(lèi)感染。

2009-2人禽流感1、傳染源患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽,特別是雞；但不排除其它禽類(lèi)或豬成為傳染源的可能。禽流感患者及隱性病毒感染者為主要傳染源。動(dòng)物（禽和豬）是重要的貯存宿主和中間宿主。目前發(fā)現(xiàn)禽流感H5N1可由病禽感染人類(lèi)。病人自潛伏期末開(kāi)始從呼吸道大量排毒，可長(zhǎng)至病后7天，病初2～3天傳染性最強(qiáng)。2009-2人禽流感2、傳播途徑空氣飛沫傳播是主要途徑。病毒存在于呼吸道分泌物中，經(jīng)說(shuō)話(huà)、咳嗽、打噴嚏，以飛沫或氣溶膠形式散播于空氣中，易感者吸入后即被感染。其傳播速度與廣度與人口密集程度相關(guān)。一旦出現(xiàn)流感流行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)易成為流感播散的源頭之一。禽流感病毒可污染飲食、餐具、茶具、手、毛巾等再接觸易感者的粘膜（口、鼻、眼）而感染。目前，WHO的報(bào)告認(rèn)為尚無(wú)可靠證據(jù)表明禽流感可以人-人傳播。2009-2人禽流感3、易感人群

人類(lèi)對(duì)流感病毒普遍易感，與性別、職業(yè)無(wú)關(guān)。但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群，是禽流感疫情重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。2009-2人禽流感禽流感職業(yè)暴露人員在醫(yī)院進(jìn)行禽流感防治工作的各級(jí)醫(yī)務(wù)人員;疫點(diǎn)、疫區(qū)進(jìn)行禽流感防治工作的各級(jí)醫(yī)務(wù)人員;疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及其他有關(guān)人員2009-2人禽流感發(fā)病機(jī)制和病理流感病毒可感染呼吸道的所有細(xì)胞，并能復(fù)制，產(chǎn)生大量病毒排出播散。呼吸道的病毒量與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。流感病毒致病的主要機(jī)制是病毒復(fù)制引起細(xì)胞的損傷及死亡。呼吸道細(xì)胞受染引起細(xì)胞皺縮、核濃縮、纖毛脫失、柱狀上皮脫落，病毒包涵體形成，以及細(xì)胞溶解或凋亡。

流感病毒抗原2009-2人禽流感發(fā)病機(jī)制和病理流感病毒感染后，病變可累及到氣管、支氣管和下呼吸道。單純型病變主要在喉、氣管和支氣管廣泛的炎癥、粘膜損傷和水腫，常伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病毒可導(dǎo)致纖毛細(xì)胞脫落，持續(xù)2～3天以上，通常從第5日開(kāi)始再生，約2周恢復(fù)正常。2009-2人禽流感發(fā)病機(jī)制和病理流感病毒通過(guò)上呼吸道感染播散或經(jīng)吸入而達(dá)到肺泡，可引起病毒性肺炎。氣管和支氣管中含有血性液體，粘膜充血，表現(xiàn)為氣管炎、支氣管和小支氣管炎，正常纖毛上皮細(xì)胞脫落，粘膜下充血或灶性出血、水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)。在致死性流感病例中，肺泡毛細(xì)血管充血明顯，伴廣泛肺泡內(nèi)出血，肺泡透明膜形成，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2009-2人禽流感發(fā)病機(jī)制和病理流感病毒可感染外周血白細(xì)胞，導(dǎo)致趨化和吞噬作用缺陷以及單核細(xì)胞增殖和刺激作用降低?？赡苁橇鞲欣^發(fā)細(xì)菌感染的原因之一。

2009-2人禽流感臨床表現(xiàn)潛伏期1～3天，通常在7天以?xún)?nèi)。起病急驟，以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。流感可分為三種臨床類(lèi)型：

2009-2人禽流感臨床表現(xiàn)（一）

1．單純型最常見(jiàn)。發(fā)熱T≥38℃；典型發(fā)熱期3天。伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適等中毒癥狀。部分患者出現(xiàn)畏光、流淚、流涕、鼻塞、咽痛及聲嘶等呼吸道癥狀。全身中毒癥狀重而咳嗽癥狀不顯著。退熱后全身癥狀漸好轉(zhuǎn)，呼吸道癥狀逐漸明顯。查體呈急性病容，面部潮紅，眼結(jié)膜輕度充血，咽部充血，肺部聽(tīng)診呼吸音粗糙。

2009-2人禽流感臨床表現(xiàn)（二）2．肺炎型可直接或由單純型轉(zhuǎn)為肺炎型。易發(fā)生于原有心肺疾患者、孕婦、免疫功能低下人群。典型表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，迅速出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、劇咳、有少量泡沫樣痰或泡沫粘液痰、或痰中帶血等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音低，滿(mǎn)布哮鳴音，但無(wú)實(shí)變體征。X線(xiàn)檢查肺部雙側(cè)散在絮狀陰影，由肺門(mén)向四周擴(kuò)散。重癥患者可有單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。

臨床表現(xiàn)同ARDS，血?dú)夥治龀实脱跹Y，常因呼衰、心衰或周?chē)h(huán)衰竭死亡。在痰液中易分離到流感病毒；痰與血培養(yǎng)均無(wú)致病菌生長(zhǎng)（繼發(fā)細(xì)菌感染除外），抗菌治療無(wú)效，病死率高，＞50%。2009-2人禽流感2009-2人禽流感臨床表現(xiàn)（三）3．中毒型和胃腸型中毒型極少見(jiàn)。流感病毒可侵入神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)引起中毒癥狀，如腦炎或腦膜炎、血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、腎上腺出血等。胃腸型流感在兒童中常見(jiàn)，以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主要表現(xiàn)，一般2~3日即可恢復(fù)。2009-2人禽流感實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血象WBC↓L↑，重癥患者WBC↓L↓，若合并細(xì)菌感染時(shí)，WBC↑N↑↑WBC↑N↑2、病毒抗原檢測(cè)取鼻咽部粘膜上皮細(xì)胞作涂片，可見(jiàn)胞漿內(nèi)的嗜酸性包涵體。用免疫熒光或酶標(biāo)記染色，可查到病毒抗原。若用型特異性單抗作免疫組化染色可鑒別甲、乙、丙型流感。陽(yáng)性可確診，但陰性不能除外診斷。

2009-2人禽流感實(shí)驗(yàn)室檢查13、血清學(xué)抗體檢測(cè)（P2實(shí)驗(yàn)室）用血凝抑制試驗(yàn)、ELISA、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可檢測(cè)特異性抗體，并能區(qū)分亞型。檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清，抗體滴度4倍以上增高則有診斷意義，對(duì)流行病學(xué)調(diào)查有價(jià)值。

2009-2人禽流感實(shí)驗(yàn)室檢查4、PCR檢測(cè)病毒（P2實(shí)驗(yàn)室）應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)（polymerascha