慢 性 腎功能 衰竭

慢性腎功

能衰竭濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

肖青CRF概述慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF，簡稱慢腎衰，）是一個臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎實質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。各種腎臟疾?。ㄔl(fā)、繼發(fā)、遺傳）如果持續(xù)進(jìn)展，破壞了腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起慢腎衰。CRF臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)BUN(mmol/L)代償期>50<178<9失代償期20~50178~4459~20尿毒癥期<25>445>20終末期尿毒癥<10>707.2>28.6DefinitionofChronicKidneyDisease

1.Kidneydamagefor≥3months,asdefinedbystructuralorfunctionalabnomalitiesofthekidney,withorwithoutdecreasedGFR,manifestbyeither:⑴Pathologicalabnomalitis;or⑵Markersofkidneydamage,includingabnormalinthecompositionofthrbloodorurine,orabnomallitisinimagingtests2.GFR≤60ml／min／1.73m2for≥3months

StagesofChronicKidneyDiseaseStageDescriptionGFR(ml／min)

1

Kidneydamagywith≥90normalor↑GFR

2

Kidneydamagywith60~89Mild↓GFR

3

Moderate↓GFR30~59

4

Severe↓GFR15~295

Kidneyfailure＜15(ordialysis)－Kidneydiseaseoutcomequalityinitative,K／DOQI_Kidneydiseaseoutcomequalityinitative,K／DOQI_Kidneydiseaseoutcomequalityinitative,K／DOQI_Kidneydiseaseoutcomequalityinitative,K／DOQI_Kidneydiseaseoutcomequalityinitative,K／DOQI_Kidneydiseaseoutcomequalityinitative,K／DOQICRF臨床分期當(dāng)GFR降至正常的20%~35%時，才發(fā)生氮質(zhì)血癥，是慢腎衰的早期，同時血肌酐也已升高，但無明顯臨床癥狀。CRF臨床分期當(dāng)腎單位進(jìn)一步破壞，GFR低到正常的10%~20%時，患者血肌酐顯著升高（約為450~707umol/l），貧血較明顯。夜尿增多及水電解質(zhì)紊亂，并可有輕度胃腸道，心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，此階段稱為腎衰竭期。

CRF臨床分期尿毒癥是在這不斷發(fā)展過程中的最后階段，是慢腎衰的晚期，其GFR<10ml/min，血肌酐>707umol/l，此時慢腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著。CRF病因最常見的原因依順序是：國內(nèi)：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。但是很多患者由于起病隱匿，到腎衰晚期才來就診，此時雙腎已固縮，往往不能確定其病因。CRF發(fā)病機制一、慢腎衰進(jìn)行性惡化的機制（一）健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說；（二）腎小球高濾過學(xué)說； 當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量時，余下的腎單位代謝廢物的排泄負(fù)荷增加，因而代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力、高濾過。上述腎小球“三高”可引起： 腎小球上皮細(xì)胞足突融合，細(xì)膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，繼而發(fā)生硬化。

CRF發(fā)病機制

2、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，血栓形成，損害腎小球進(jìn)而促進(jìn)硬化。 3、腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而損傷腎小管間質(zhì)。上述過程不斷進(jìn)行，形成惡性循環(huán)，使腎功能進(jìn)一步惡化。（三）腎小管高代謝學(xué)說；（四）其他。CRF各種癥狀的發(fā)生機制由于腎實質(zhì)的破壞，不能排泄多種廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)引起毒性作用，引起尿毒癥狀。小分子物質(zhì)（分子量：500）胍類、尿素、尿酸、胺類；中分子物質(zhì)（分子量:500-3000）體內(nèi)潴留過多的激素;大分子物質(zhì)(分子量：3000)Lyzβ2MCRF的臨床表現(xiàn)與腎功的關(guān)系圖表示內(nèi)生性肌酐清除率（基本上代表GFR）和臨床表現(xiàn)的關(guān)系。由此可見，腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和GFR的減少有密切關(guān)系。CRF臨床表現(xiàn)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）鈉、水平衡失調(diào)慢腎衰時常有鈉水潴留，如果攝入過量的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫，高血壓和心力衰竭。水腫時常有低鈉血癥，這是由于攝入水過多的結(jié)果（稀釋性低鈉血癥），透析者也常有輕度低鈉血癥，慢腎衰很少有高鈉血癥。CRF臨床表現(xiàn)慢腎衰時，腎臟對于調(diào)節(jié)鈉水的功能已很差，當(dāng)有體液喪失時，如嘔吐，腹瀉等，患者易發(fā)生血容量的不足，導(dǎo)致體位性低血壓和引起殘存腎功能惡化，可使無癥狀的早期慢腎衰患者出現(xiàn)明顯的尿毒癥表現(xiàn)，補液使血容量恢復(fù)正常，腎功能會恢復(fù)至以前水平，尿毒癥癥狀消失（可逆性尿毒癥）。CRF臨床表現(xiàn)（二）鉀的平衡失調(diào)慢腎衰時殘存的每個腎單位的遠(yuǎn)端小管排鉀都增加。此外，腸道也能增加鉀的排泄。上述調(diào)節(jié)機制較強，即使慢腎衰發(fā)展，大多數(shù)患者的血鉀正常，一直到尿毒癥時才會發(fā)生高鉀血癥。酸中毒，輸庫存血或輸入鉀增加（包括含鉀的藥物），或使用抑制尿中排鉀的藥物，如螺內(nèi)酯等，均可加重高鉀血癥。CRF臨床表現(xiàn)高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，有些患者可無癥狀而突然出現(xiàn)心臟驟停。部分患者有肌無力或麻痹。心電圖是監(jiān)測高鉀血癥的快速而準(zhǔn)確的方法，包括T波高尖，P波增寬，PR間期延長及QRS波群增寬,Q-T間期延長。慢腎衰時低鉀血癥者很少見，主要發(fā)生于其基礎(chǔ)疾病是腎小管-間質(zhì)疾病者。CRF臨床表現(xiàn)（三）酸中毒慢腎衰時，代謝產(chǎn)物如磷酸，硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，腎小管分泌的氫離子的功能缺陷和小管制造NH4+的能力差，因而造成血陰離子間隙增加，而血HCO3-濃度下降，這就是尿毒癥酸中毒的特征。多數(shù)患者能耐受輕度的慢性酸中毒。CRF臨床表現(xiàn)但如二氧化碳結(jié)合力<13.5mmmol/l，則有較明顯的癥狀，如呼吸深長，食欲不振，嘔吐，虛弱無力，嚴(yán)重者可昏迷，心力衰竭或/和血壓下降。上述癥狀可能是因酸中毒時，體內(nèi)多種酶的活力受抑制有關(guān)。如能排除呼吸性因素，二氧化碳結(jié)合力下降可做為酸中毒的簡便診斷指標(biāo)。酸中毒是尿毒癥最常見的死亡原因之一。CRF臨床表現(xiàn)（四）鈣、磷平衡失調(diào)本病血鈣常降低，但通常不會引起癥狀。由于腎組織不能生成1，25（OH）2D3。鈣從腸道中吸收減少所致。慢腎衰時血磷濃度升高，高磷血癥可使血鈣磷乘積升高（>70），使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化。CRF臨床表現(xiàn)2、血鈣濃度進(jìn)一步降低。血鈣濃度下降刺激PTH分泌增加，而腎臟是PTH降解的主要場所，因而慢腎衰常有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。有些慢腎衰患者透析數(shù)月后出現(xiàn)高鈣血癥，是由于甲狀旁腺持續(xù)分泌高水平的PTH所致。（五）高鎂血癥當(dāng)GRF<20ml/min時，常有輕度的高鎂血癥。這是由于腎臟排鎂減少?；颊叱o任何癥狀。CRF臨床表現(xiàn)（心血管肺表現(xiàn)）二、各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀1、高血壓（1）鈉、水潴留（2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高，導(dǎo)致腎素依賴性高血壓。（3）腎臟形成血管舒張物質(zhì)減少CRF臨床表現(xiàn)（心血管肺表現(xiàn)）2、心力衰竭是常見的死亡原因之一。與下列因素有關(guān)： （1）水、鈉潴留； （2）高血壓，貧血； （3）尿毒癥心肌炎。CRF臨床表現(xiàn)（3）心包炎當(dāng)可疑心包填塞時，應(yīng)作超聲心動圖，它能準(zhǔn)確反應(yīng)心包積液的量及心臟舒張功能。聽診：心包摩擦音。常見有兩種類型： 尿毒癥性心包炎 透析相關(guān)性心包炎（透析失衡所致）4、脈粥樣硬化：主要由于高脂血癥和高血壓所致。與PTH增高也有關(guān)。CRF臨床表現(xiàn)5、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時深大呼吸；體液過多時肺水腫；尿毒癥毒素引起尿毒癥肺炎。CRF臨床表現(xiàn)（血液系統(tǒng)表現(xiàn)）（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1、貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血。其原因有：（1）EPO生成減少

正常人正常血色素時EPO為：10~12mu/mlERSD患者為：20~25mu/ml而腎功能正常同等貧血EPO為：100~1000mu/mlCRF臨床表現(xiàn)（血液系統(tǒng)表現(xiàn)）（2）鐵攝入減少；（3）透析失血或頻繁化驗抽血；（4）RBC生存壽命縮短加重貧血；（5）葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。CRF臨床表現(xiàn)2、出血傾向表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血。其病因可能是能透析出的某些毒素引起的，因為透析常能迅速糾正出血傾向。3、白細(xì)胞異常 部分病例可出現(xiàn)白細(xì)胞趨化，吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。透析后可改善。CRF臨床表現(xiàn)（神經(jīng)肌肉癥狀）（三）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

疲乏，失眠，注意力不集中是慢腎衰的早期癥狀之一。其后會出現(xiàn)性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，可有精神異常。慢腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚。CRF臨床表現(xiàn)（胃腸道癥狀）（四）胃腸道癥狀食欲不振是慢腎衰常見的最早期表現(xiàn)。尿毒癥時多有惡心，嘔吐。其確切病因未明。限制蛋白飲食對減少胃腸道癥狀有效。尿毒癥時口氣常有尿味。消化道出血在尿毒癥患者中也很常見，多是由于胃粘膜靡爛所致。透析患者的病毒性肝炎的發(fā)病率較高。皮膚癥狀（五）皮膚癥狀皮膚瘙癢是常見癥狀。尿毒癥患者面部膚色較深并萎黃，有輕度浮腫感。稱為尿毒癥面容。CRF臨床表現(xiàn)（腎性骨營養(yǎng)不良）（六）腎性骨營養(yǎng)不良依常見的順序是纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。（1）纖維性骨炎：由于繼發(fā)性甲旁亢，使破骨細(xì)胞活性增強，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維性骨炎。（2）腎性骨軟化癥：由于1,25(OH）2D3不足，使骨鹽鈣化障礙。CRF臨床表現(xiàn)（腎性骨營養(yǎng)不良）（3）骨質(zhì)疏松癥：由于代謝性酸中毒，需動員骨中的鈣到體液中進(jìn)行緩沖，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣和骨質(zhì)疏松癥。（4）腎性骨硬化癥：機制未明。CRF臨床表現(xiàn)（七)內(nèi)分泌失調(diào) CRF時，內(nèi)分泌功能可出現(xiàn)紊亂。腎臟是許多激素的降解場所。當(dāng)CRF時，使其作用延長。（八）易于并發(fā)感染尿毒癥易于并發(fā)嚴(yán)重感染，為主要的死因之一。它與機體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)?；颊呒?xì)胞免疫功能下降，而體液免疫基本正常。尿毒癥常見的感染是肺部和尿路感染。透析者可發(fā)生動靜脈瘺感染，肝炎病毒感染。

CRF臨床表現(xiàn)（九）代謝失調(diào)及其他1、體溫過低：本病基礎(chǔ)代謝率下降，患者體溫常低于正常1oC，體溫與氮質(zhì)血癥呈負(fù)相關(guān)，透析后多緩解。2、碳水化合物代謝異常：空腹血糖正常或輕度升高。CRF時，原有的糖尿病患者胰島素用量會減少。3、高尿酸血癥：GFR<20ml/min時，則有持續(xù)性高尿酸血癥。4、脂代謝異常：高甘油三酯、HDL降低，LDL和VLDL升高，CHO水平正常。CRF診斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷二、尋找促使疾病惡化的因素：血容量不足；感染；尿路梗阻；心力衰竭和嚴(yán)重的心律失常；腎毒性藥物；急性應(yīng)激狀態(tài)；高血壓；高鈣血癥；高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。CRF治療一、積極治療原發(fā)病和去除促使腎衰惡化的因素。二、延緩慢腎衰的發(fā)展（一）飲食治療1、限制蛋白飲食：低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白0.6g/kg.d，可滿足生理基本需要而不至于發(fā)生營養(yǎng)不良。

GFR10~20ml/min 0.6g/kg.d GFR>20ml/min 可加5g GFR<5ml/min 僅能用20g/dCRF治療2、高熱量攝入： 熱量每日約125.6KJ/Kg(30KCal/Kg).3、其他：水腫，高血壓和少尿者要限鹽，尿量少于1000ml者要限鉀，給予低磷飲食，尿量大于1000ml者無須限水。（二）必需氨基酸的應(yīng)用: GFR≤5ml/min，則要將蛋白質(zhì)減量至20g，如果超過3周，則會發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，必須加用EAA，才可使患者營養(yǎng)狀態(tài)處于較好水平。EAA用量為0.1~0.2g/Kg.d，分3次口服。CRF治療（三）控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力。首選ACEI或ATII受體拮抗劑。腎小球內(nèi)高壓力亦會促使腎小球硬化，即使無全身性高血壓亦使用上述藥物以延緩腎功能減退。但是，當(dāng)Scr>350umol/L,可能會引起腎功能急劇惡化，應(yīng)慎用。（四）其他：高脂血癥的治療同一般的高脂血