健康心理學 第十三章

1第十三章

慢性疾病健康心理學第二版1本章目錄

心血管疾病

糖尿病2

我國慢性病導致的死亡已經(jīng)遠遠超過了世界平均水平，與發(fā)達國家接近。我國慢性病造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%，如不采取強有力措施，在未來20年，中國40歲以上人群中主要慢性病患者人數(shù)將增長一到兩倍，慢性病導致的負擔將增長80%以上。因此，必須重視慢性病對我國經(jīng)濟發(fā)展和人民健康帶來的重要影響。本章重點介紹心血管疾病和糖尿病。第一節(jié)心血管疾病廣義的心血管疾病(cardiovasculardiseases，CVD)包括高血壓性疾病、缺血性心臟?。ü谛牟。?、肺源性心臟病和肺循環(huán)疾病、腦血管疾病、急性風濕熱、慢性風濕性心臟病、以及其他心臟和循環(huán)系統(tǒng)疾病等(ICD-10，1992)。其中尤以高血壓、腦卒中和冠心病危害最大。

一、原發(fā)性高血壓

高血壓(hypertension)是以動脈血壓持續(xù)升高為主要特征的全身性疾病。在心臟泵血過多，機體小動脈外周阻力增加等情況下血壓會出現(xiàn)升高。高血壓中只有不超過10%是由確定的疾病引發(fā)，此類稱之為繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）；超過90％以上的高血壓發(fā)病原因不明，稱為原發(fā)性高血壓（高血壓?。?。1.流行病學特征患病率一般10%～20%，北方高于南方，東部高于西部，且自東北向西南遞減的趨勢，在同一個地區(qū)城市高于農(nóng)村。2.主要的危險行為因素高血壓的危險因素食鹽過量肥胖飲酒情緒因素應激人格特征

（1）食鹽過量：攝入過量的鈉是高血壓的重要危險因素。例如：國內(nèi)對長期嗜鹽茶與鄰近不喝鹽茶地區(qū)的人群作比較，也證實鹽茶地區(qū)人群無論男女各年齡組血壓水平均較高。我國北方高血壓的患病率高的一個原因是喜歡吃咸菜，膳食中限鈉、補鉀可以有效降低血壓。

（2）肥胖：肥胖者的高血壓發(fā)病率是正常的2～6倍。體重指數(shù)的增加，血壓水平也相應增加。

（3）飲酒：長期大量飲酒史高血壓的重要危險因素。

研究表明，男性每周飲酒300～499ml者，收縮壓和舒張壓水平比不飲酒的高2.7mmHg和1.6mmHg。如果每周飲酒多于500ml,收縮壓和舒張壓水平比不飲酒的高4.6mmHg和3.0mmHg。

（4）情緒因素：強烈的焦慮、緊張、痛苦、憤怒以及情緒壓抑，能增加腎上腺能腺體的釋放腎上腺素，腎上腺素作用于心臟β受體，增加心排量好外周阻力，最終導致高血壓。（5）應激：長期從事精神高度緊張的職業(yè)，如腦力勞動者、駕駛員、證劵經(jīng)紀人，發(fā)生高血壓危險比較大，長期處于在噪聲環(huán)境中工作的工人換高血壓的工人比較多。（6）人格特征：近來研究發(fā)現(xiàn)，A型行為模式的人除易患發(fā)生冠心病，亦易患高血壓病。研究表明，有63.3%的高血壓病人屬于A型行為模型。Bunbar認為：焦慮、求全、強迫性和反對權(quán)威性等是原發(fā)性高血壓的病人的性格特征表現(xiàn)。二、冠心病冠心病(coronaryheartdisease，CHD)是冠狀動脈性心臟病的簡稱，是由冠狀動脈功能性或器質(zhì)性改變而起的冠狀動脈血流和心肌需求不平衡所導致的心臟缺血性心臟病。1.流行病學特征

在發(fā)達國家冠心病是第一位死亡原因。在國內(nèi)，冠心病的發(fā)病率和死亡率具有明顯的地區(qū)性差別，呈現(xiàn)北方高于南方的特征。隨著年齡的增加，心臟病的發(fā)生率逐漸增加，尤其是45歲以后。冠心病患病率存在種族差異：美國黑人的心臟病死亡率是亞洲裔美國火的2～3倍，白人、美洲本土人及西班牙裔的心臟病死亡率居中(NCHS,2000)。2.行為危險因素

許多研究證實冠心病是一種多危險因素導致的慢性疾病，是生物學因素與心理因素共同作用的結(jié)果。

目前認為吸煙、活動過少、糖尿病、肥胖、飲酒、性格類型、心理社會壓力、不良情緒以及A型行為、社會因素等是冠心病的重要危險因素。生活環(huán)境及社會因素冠心病的主要行為危險因素是：(1)飲食、肥胖與高膽固醇血癥

由7個國家介入的國際性冠心病前瞻性研究觀察了12529例男性，證實血膽固醇水平可能是冠心病病死的重要預測指標，當血膽固醇在180mg/dl水平以上時患冠心病的危險性增加。(2)吸煙吸煙可增加冠心病發(fā)病率；每天吸煙大于、等于和小于20支者，發(fā)生冠心病的危險性允別是不吸煙者的7.25、2.67和1.43倍。大量吸煙而不從事體力活動者是不吸煙者的、9倍。(3)缺乏鍛煉有學者對45～69歲成年男性和女性的運動指數(shù)、業(yè)余體力活動指數(shù)和工作指數(shù)與冠心病的關(guān)系進行了研究，結(jié)果顯示在非黑種人中運動指數(shù)每增加一個標準差，冠心病的相對危險度在女性和男性分別為0.73，和0.82;

(4)情緒焦慮、抑郁，緊張、頹廢與恐懼是引發(fā)冠心病主要的負性情緒。前瞻性調(diào)查顯示，長期處于敵對、抑郁或焦慮情緒的人更容易發(fā)生心臟病或高血壓。(5)A型行為和敵對性：A型行為類型的人特點是性格急躁、情緒不穩(wěn)定、愛發(fā)脾氣、固執(zhí)、急于求成。其交感神經(jīng)張力過高，遇到應激性生活事件時交感神經(jīng)易興奮，結(jié)果使心率增快、心肌耗氧量增加、冠狀動脈痙攣，而發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死等。(6)應激：瑞典的一項研究表明：病人在心肌梗死發(fā)作前6個月里的LCU太幅度升高，遠遠超過病人自己前兩年的水平，可達3～4倍以上。Theorell對一組心肌梗死患者進行了3個月的跟蹤研究，每周測一次LCU和尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物，證明二者變化的趨勢是一致的，這意味著LCU與心肌梗死病情的變化密切相關(guān)。應激管理可以減少冠心病患者的應激。生活環(huán)境及社會因素對冠心病同樣也有一定的影響。三、腦卒中腦卒中（stroke）是腦局部血液循環(huán)障礙導致的神經(jīng)功能缺損綜合癥，本病起病急，癥狀持續(xù)在24小時以上。腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等都屬于腦卒中范疇。腦卒中是眾多腦血管病中的一類。腦血管病是導致人類死亡的三大疾病之一。流行病學

根據(jù)資料顯示我國每年死于腦卒中的患者近200萬人。腦卒中的發(fā)病率和死亡率男性高于女性。從地理分布上看，總體上是北高南低、東高西底（西藏自治區(qū)除外）。遺傳、高血壓、心臟病等情緒因素生活事件生活習慣如飲酒、吸煙腦卒中腦卒中的行為危險因素：

腦卒中除與遺傳、高血壓、心臟病等因素有關(guān)外，還與生活習慣有關(guān)，甚至是姿勢的突然改變都有可能致病。消極的情緒，如憤怒、狂喜也會誘發(fā)腦卒中。1.生活習慣

酗酒與吸煙是腦卒中的危險因素。飲酒可以使血壓升高、降低腦血流量、心律失常等而導致腦卒中發(fā)生。煙草中的主要有害成分尼古丁，可引發(fā)血管痙攣及加速動脈硬化，誘發(fā)腦卒中。2.情緒因素

消極的情緒是腦卒中的危險因素。

臨床研究表明，憤怒、驚恐、抑郁、焦慮等消極情緒會導致腦卒中的發(fā)生。情緒變化可導致交感神經(jīng)活動增強，使心率增快，血壓增高；血中兒茶酚胺濃度的增加使血小板激活，起到調(diào)節(jié)血管和增加血小板凝集性，從而誘發(fā)腦卒中。3.生活事件

如同生活事件可以影響到其它軀體系統(tǒng)一樣，生活事件同樣是腦卒中發(fā)病的危險因素。國內(nèi)研究表明，腦卒中患者在患病前多有負性生活事件發(fā)生，無論是事件的數(shù)量還是頻率都明顯高于對照組。四、心臟介入手術(shù)后的心理問題

隨著醫(yī)學的發(fā)展及人們經(jīng)濟水平的提高，搭橋術(shù)、起搏器、支架、移植已經(jīng)成為心臟外科常見的手術(shù)，術(shù)后患者的情緒反應及長期再適應障礙的發(fā)生有其特點，并愈來愈受到人們的關(guān)注。心臟器官移植病人的心理問題

器官移植后患者不良心理反應的發(fā)生率是很高。有研究表明，約32.2%的移植患者發(fā)生了不良心理反應，主要是焦慮和抑郁；也有自殺觀念的發(fā)生。心臟移植者的心理反應可分為以下三個階段：

(1)異體物質(zhì)期：發(fā)生于臟器移植術(shù)后初期，受者常有以損害他人的健康來延續(xù)自己生命的內(nèi)心感受。

有的病人關(guān)注有一種不屬于自己的臟器進入體內(nèi)，心理上會產(chǎn)生一種強烈的異物感，覺得這一臟器功能活動與自己的生理功能不相協(xié)調(diào)，自己身體的體象及完整性遭到了破壞。因此，擔心自己的生命安全而恐懼不安，為自身臟器的喪失幣i抑郁、悲傷。

(2)認同期：不良心理反應太為減少。此時受者到處走訪打聽，希望詳細了解使他獲得第二次生命的供者的全部歷史、特征，甚至生活瑣事。

曾有報道，供者的詳情被患者了解后，患者以供者為認同對象極力模仿，供者的心理特征可能對受者的心理活動產(chǎn)生影響，甚至出現(xiàn)受者的性格、行為、聲音、習慣以及飲食、愛好十分接近供者的現(xiàn)象。(3)同化期：在認同的基礎上，可造成受者人格上的戲劇性改變。如女性病人移植男性心臟后，心理活動變得男性化；相反曼男性病人人格亦可女性化。

心血管疾病的心理干預主要包括心理治療和心理咨詢，通過心理干預可以消除心血管疾病所帶來的消極情緒，提高適應能力，矯正對疾病的歪曲認知和不健康的生活方式，促進自我的和諧與疾病的康復。常用的心理干預方法主要有健康教育、疾病監(jiān)測、心理干預等。

病程中的心理問題

被診斷為慢性病的最初階段，患者的日常生活被打亂。慢性病在引發(fā)軀體變化的同時常導致職業(yè)、社會活動等方面的變化，患者因此會出現(xiàn)心理變化。1.焦慮焦慮是慢性病診療過程中常見的心理反應。慢性疾病的診斷結(jié)果所帶來的不安與恐懼可以促使患者認真的對待疾病，增強遵醫(yī)行為。但焦慮所帶來的不僅是痛苦的體驗，同時還會影響到對疾病的認知和個體的生理功能。

高水平的焦慮可以引發(fā)很多軀體癥狀，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)亢進，因此引發(fā)軀體癥狀或加重原有疾病。在不能有效區(qū)分原發(fā)疾病與因焦慮引發(fā)的生理反應時，錯誤評價出現(xiàn)的幾率會更高，不良的認知則會誘發(fā)更明顯的恐懼。抑郁抑郁是慢性病常見的心理反應。處在急性期的患者把更多的注意力集中到診斷、住院、治療、安排工作和生活等方面，在疾病對自身的影響方面體會不深刻。一旦急性期之后，將開始對疾病所帶來的影響開始思考。因此，抑郁出現(xiàn)往往晚于焦慮，但并不絕對。

國外有研究表明，超過1/3的住院病人報告有中度以上的抑郁。在心臟病、腦卒中、癌癥病人及有多種慢性疾病的患者身上，抑郁很常見。這些病人正經(jīng)歷著嚴重的疼痛、殘疾等痛苦的折磨。缺乏有效的社會支持或經(jīng)歷消極的生活事件會使慢性病人的抑郁反應更重。3.慢性病人的自我概念變化自我概念是一個人對自身存在的體驗。包括對本人生理、心理、社會屬性等方面相對穩(wěn)定的認識和看法。慢性疾病的發(fā)生會導致由于軀體形象、社會角色、自尊等方面的消極改變而使自我概念發(fā)生變化，一些變化是暫時的，而有些則是永久的。給予患者更