慢性腎臟病診斷20150324-2

慢性腎臟病診斷、治療及預(yù)后的標(biāo)志物主要內(nèi)容慢性腎臟病挑戰(zhàn)與機(jī)遇傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物新的CKD標(biāo)志物標(biāo)志物的合理選擇慢性腎臟病是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)＞3個月，并且影響健康的一類腎臟疾病

定義

CKD已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題，大約有8-16%的人罹患此病

流行慢性腎臟病慢性腎臟病：診斷標(biāo)準(zhǔn)定義流GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2腎臟損傷標(biāo)志（一個或多個）白蛋白尿（AER≥30mg/24小時;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣檢查異常腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其它異常腎臟組織學(xué)檢查異常影像學(xué)檢查異常腎移植病史病因糖尿病高血壓腎小球腎炎腎小管間質(zhì)疾病泌尿道疾病其他未知的病因易患因素長期接觸毒性化合物服用腎毒性藥物老年人低收入低文化水平低出生體重有CKD家族史慢性腎臟病影響腎臟的系統(tǒng)性疾?。ɡ^發(fā)性腎?。┰l(fā)性腎?。ú淮嬖谟绊懩I臟的系統(tǒng)性疾病）腎小球疾病糖尿病，系統(tǒng)性自身免疫性疾病，全身性感染，藥物，腫瘤（包括淀粉樣變性）彌漫性，局灶性或新月體性增生性腎小球腎炎，局灶節(jié)段性腎小球硬化，膜性腎病，微小病變小管間質(zhì)性疾病全身性感染，自身免疫性疾病，結(jié)節(jié)病，尿酸，藥物，環(huán)境毒素（鉛，馬兜鈴酸），腫瘤（骨髓瘤）泌尿系感染，結(jié)石，梗阻

CKD病因分類

CKD病因分類影響腎臟的系統(tǒng)性疾?。ɡ^發(fā)性）原發(fā)性腎臟疾?。ú淮嬖谟绊懩I臟的系統(tǒng)性疾?。┭苄约膊用}粥樣硬化，高血壓，缺血，膽固醇栓塞，系統(tǒng)性血管炎，血栓性微血管病變，系統(tǒng)性硬化癥ANCA相關(guān)性血管炎（腎臟局限），纖維肌性發(fā)育不良囊腫性和先天性疾病多囊腎病，Alport綜合征，F(xiàn)abry病腎發(fā)育不良，髓質(zhì)囊性病，足細(xì)胞病慢性腎臟病的挑戰(zhàn)定義CKD的患病率逐年增加，透析患者心血管死亡率是普通人群的10-20倍腎臟替代治療代價昂貴只能替代腎臟部分功能2010年的全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示慢性腎衰竭成為三大增長最快的致死性疾病之一挑戰(zhàn)慢性腎臟?。禾魬?zhàn)定義流CKD患病率隨年齡增大而增高歲齡患病率18-39歲7.4%60-69歲18.0%≥70歲24.2%新的挑戰(zhàn)定義流

慢性腎臟?。簷C(jī)遇

延緩腎衰竭進(jìn)展、改善預(yù)后大有可為積極預(yù)防準(zhǔn)確判斷預(yù)后早期診斷及時干預(yù)生物標(biāo)志物流

能夠客觀的監(jiān)測與評價生理過程、疾病進(jìn)展或是藥物治療反應(yīng)的參數(shù)，對疾病的診斷、治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。特性生物標(biāo)志物理想的標(biāo)志物流成本合理敏感特異可靠快速特性腎小球損傷腎小管損傷代謝紊亂傳統(tǒng)標(biāo)志物β2-微球蛋白α1-微球蛋白視黃醇結(jié)合蛋白GFR、尿蛋白血磷、血鈣傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物

CKD分期進(jìn)展與療效評價腎臟替代治療時機(jī)判斷單擊添加單擊添加單擊添加

腎小球濾過率(GFR):單位時間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球濾出的血漿毫升數(shù)（ml/min）定義意義傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物：GFR單擊添加單擊添加GFR分類GFR（ml/min/1.73m2）解釋G1≥90正常或增高G260～89輕度減退（相對年輕成人）G3a45～59輕度到中度減退G3b30～44中度到重度減退G415～29重度減退G5＜15腎衰竭CKD按GFR分期單擊添加單擊添加血清肌酐CystatinCGFR檢測標(biāo)志物肌肉產(chǎn)生腎小管可分泌因人而異影響因素較多：

肌肉含量

運(yùn)動量、飲食健康狀況有核細(xì)胞產(chǎn)生腎近端小管可代謝產(chǎn)生較一致影響因素較少：

甲狀腺疾病

應(yīng)用糖質(zhì)激素傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物：GFR單擊添加單擊添加血清肌酐CystatinCGFR檢測標(biāo)志物Cockcroft&Gault公式MDRD公式CKD-EPI公式HoekLarssonFillerLeBriconCKD-EPIcysKDIGO建議：單純eGFRcr在45-60ml/min/1.73m2的患者檢測CystatinC

傳統(tǒng)CKD標(biāo)志物：GFR單擊添加單擊添加尿蛋白是CKD重要的標(biāo)志物，對評價及治療CKD有重要的作用尿蛋白增加了CKD進(jìn)展、心血管疾病及全因死亡的風(fēng)險KDIGO指南推薦有患CKD風(fēng)險的人群及監(jiān)測CKD進(jìn)展的患者需要定期篩查ACR傳統(tǒng)的CKD標(biāo)志物：尿蛋白單擊添加單擊添加指標(biāo)尿蛋白（PER）尿蛋白肌酐比（PCR）尿白蛋白（AER）尿白蛋白肌酐比（ACR）ACR較方便、快捷、靈敏傳統(tǒng)CKD標(biāo)志物：尿蛋白單擊添加單擊添加正常成人尿ACR＜10mg/g(＜1mg/mmol)白蛋白尿是腎臟損害的一個標(biāo)志（腎小球通透性增加），尿AER≥30mg/24小時，大約相當(dāng)于尿ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol]傳統(tǒng)CKD標(biāo)志物：尿蛋白單擊添加單擊添加分級A1A2A3AER（mg/24h）＜3030～300＞300PER（mg/24h）＜150150～500＞500ACR

（mg/mmol）（mg/g）＜3＜303～3030～300＞30＞300PCR

（mg/mmol）（mg/g）＜15＜15015～50150～500＞50＞500尿試紙陰性～微量微量～++或更多CKD按尿蛋白分級單擊添加單擊添加CKD預(yù)后CKD的危險分級單擊添加單擊添加CKD患者的監(jiān)測頻率（次/年）CKD的隨訪單擊添加單擊添加GFR反映的是腎功能晚期的變化在腎功能丟失早期可通過超濾過或正常腎單位的代償性肥大維持正常的GFR不是所有的CKD患者都會出現(xiàn)尿蛋白GRF與尿蛋白單擊添加單擊添加β2-微球蛋白α1-微球蛋白視黃醇結(jié)合蛋白傳統(tǒng)的腎小管標(biāo)志物腎小管標(biāo)志物單擊添加單擊添加淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生分子?。?1800）、生成量恒定自由通過腎小球近端小管重吸收并分解重吸收的閾值為5mg/Lβ2-微球蛋白腎小管標(biāo)志物單擊添加單擊添加是近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)

重吸收率只要減少10%，尿中β2-m排泄量就要增加30倍左右血<5mg/L，尿中升高反映腎小管損傷β2-微球蛋白測定：尿中增高腎小管標(biāo)志物：β2微球蛋白單擊添加單擊添加可較好地評估腎小球濾過功能,血清（漿）β2-微球蛋白升高比血肌酐更靈敏更顯著腎移植成功后，當(dāng)發(fā)生排斥反應(yīng)時，血β2-m常升高，比血肌酐升高更明顯β2-微球蛋白測定：血清中增高腎小管標(biāo)志物：β2微球蛋白單擊添加單擊添加肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白，分子量26-33KD產(chǎn)生恒定，絕大部分被腎小管重新吸收測定可以不受尿pH值影響正常人<20mg/g肌酐α1-微球蛋白腎小管標(biāo)志物單擊添加單擊添加α1-微球蛋白測定血中β2、α1-微球蛋白與肌酐呈正相關(guān),尿α1-微球蛋白比尿β2-微球蛋白更敏感地反映腎小管早期損害在Ccr＜100ml/min時，血清α1-微球蛋白即出現(xiàn)升高血清α1-微球蛋白評估腎小球濾過功能比血Ccr和β2-m更靈敏腎小管標(biāo)志物：α1-微球蛋白單擊添加單擊添加視黃醇結(jié)