ICU中的評分系統(tǒng)

ICU中的評分系統(tǒng)趙聰幾個概念A(yù)UROCC(theareaunderthereceiveroperationcharacteristiccure)：接受者操作特征曲線下面積，其大小衡量各種評分系統(tǒng)區(qū)別有可能病死或存活患者的能力。PHM(probabilityhospitalmortality,PHM):病死危險度幾個概念校準度(Calibration,CAL)：某一評價系統(tǒng)所預(yù)計的PHM與實際病死率的符合程度,CAL越高,說明此評價系統(tǒng)預(yù)計PHM的準確性越高,效能越好。分辨度(Discrimination,DIS)：指某一評價系統(tǒng)將有可能死亡的病人與有可能存活的病人區(qū)別開來的能力。通常采用AUROCC對其進行評價

如果評價系統(tǒng)的CAL和DIS均較高,則說明此系統(tǒng)的評價效能好,準確性高。ICU中的評分系統(tǒng)概述評分系統(tǒng)簡介各評分系統(tǒng)的比較概述危重病評分系統(tǒng)的用途在醫(yī)療資源分配方面的應(yīng)用a.對患者危險性的評估b.評估單位治療措施(住ICU時間、對治療的需求)反映疾病的嚴重程度和/或患者的預(yù)后——采用預(yù)后評估系統(tǒng)動態(tài)觀察患者的臨床變化能夠更好地反映其預(yù)后——在ＩＣＵ治療后２４小時內(nèi)若患者評分得到改善，與評分惡化的患者相比較，其存活的機會顯然更大。幫助臨床醫(yī)師對個體病人的治療作出決定——預(yù)后評分系統(tǒng)所做出的預(yù)計有助于幫助對個體患者的治療進行臨床判斷。危重病評估系統(tǒng)的分類（一）

國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過20多年的深入研究,已經(jīng)出三代病情評價系統(tǒng)：第一代：

APACHEI——因其包含較多的主觀因素,判斷病情的準確性較差且不能預(yù)計病死概率而被淘汰;第二代：

APACHEII和SAPSI——由APACHEI精簡而來；

MPMI——經(jīng)logistic回歸分析,從大量備選參數(shù)項中選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予一定權(quán)重而形成；第三代：

APACHEIII、SAPSII及MPMII——均由logistic回歸分析方法得出。危重病評估系統(tǒng)的分類（一）總體來看第三代病情評價系統(tǒng)較第一、二代病情評價系統(tǒng)的CAL和DIS俱明顯的改善，其能更有效地評估PHM，彼此之間性能相差無幾。APACHEIII因不能直接計算PHM而使其應(yīng)用受到限制。有報道認為APACHEIII更適用于內(nèi)科危重病人，尤其是呼吸系疾病病人，而對于術(shù)后危重病人的死亡風(fēng)險預(yù)測則有較大偏差，甚至不及APACHEII。由于APACHEIII具有采用指標多,資料收集困難,評分方法獨特,計算復(fù)雜的缺點,因而阻礙了其臨床推廣程度.危重病評估系統(tǒng)的分類（二）疾病特異性：針對單一的疾病，與傳統(tǒng)的非特異性評分系統(tǒng)相比能更好的地反映病情和預(yù)后。e.g.Ranson評分、創(chuàng)傷評分、Murray的肺損傷評分…疾病非特異性：可廣泛用于多種不同疾病的評估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進行比較。e.g.APACHE、SAPS…危重病評估系統(tǒng)的分類（三）靜態(tài)評分——根據(jù)即定時期內(nèi)最差生理數(shù)據(jù)評定

APACHE、SAPS、治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）、死亡概率模型（MPM）動態(tài)評分——評價數(shù)日內(nèi)相同的數(shù)據(jù)Riyadh加強醫(yī)療大綱（RIP）和疾病評分器官衰竭評估MODS、SOFA*與動態(tài)評分相比，靜態(tài)評分更多而且在臨床應(yīng)用更為廣泛。靜態(tài)評分系統(tǒng)1974TISS治療干預(yù)評分系統(tǒng)1981APACHE急性生理和慢性健康評分1983SAPS簡化急性生理評分1985APACHEII1985MPM死亡概率模型1991APACHEIII1993SAPSII1993MPMII評分系統(tǒng)簡介疾病非特異性評分治療干預(yù)評分(TISS)可能是應(yīng)用于危重病患者的第一個總體評分系統(tǒng),1973年被介紹到臨床,共76個項目;1983年第一次進行了修訂,最近又出了簡化的TISS28。適用于所有的住院患者是護理和醫(yī)療工作很好的反映不能反映疾病的嚴重程度－－臨床醫(yī)師在對于類似患者治療的積極程度和強度方面存在很大差異?？梢猿晒Φ挠糜冢桑茫盏挠泿すぷ鞑⒂涗浿委熧M用。由于其反映了對醫(yī)療的依賴程度，因此可能作為患者轉(zhuǎn)出ＩＣＵ的評價標準。APACHE評分系統(tǒng)APACHEI

APACHE系統(tǒng)是1978年由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knau領(lǐng)導(dǎo)的研究小組，經(jīng)過3年努力,完成了對2000份病例的分析,于1981年提出了APACHE系統(tǒng)的原型——(APACHEI)。名稱：AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation組成:(1)反映急性疾病嚴重程度的急性生理學(xué)評分(acutephysiologyscore,APS)(2)患病前的慢性健康狀況評分(chronichealthscore,CHS).APACHEIAPS評分包括基本的生命體征和反映全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的化驗指標。病人進入ICU后36小時內(nèi)，檢查并記錄其34項生理學(xué)指標，以最差值進行評分，每項0~4分，總分即為APS。APACHEICHS評分反映病人進入ICU前3~6月的健康狀況，分為A-D4個等級A:健康；B:輕到中度活動受限的慢性疾患；C:癥狀嚴重,但不嚴格限制活動的慢性疾患；D:活動嚴重受限的慢性疾患(臥床不起或者需住院治療)。APACHEIAPACHE總評分=APS+CHS得分越高，病人預(yù)后越差。在隨后的研究中，Knaus等將APACHE用于582例ICU病人的評估,發(fā)現(xiàn)APACHE分數(shù)與病死率及病人接受治療的程度密切相關(guān)，但用于個體存活率評估時，誤差較高。因此APACHEI比較適合ICU群體病人治療結(jié)果的比較,不宜于個體病人預(yù)后評價。APACHEIIAPACHEI項目繁多,使用較復(fù)雜,某些項目賦予的權(quán)重欠妥．經(jīng)過4年修改和對全美13個ICU5030份非冠狀動脈搭橋手術(shù)病例——確認數(shù)據(jù)庫的研究,Knaus小組對APACHE進行了刪簡,對一些項目進行了修改,調(diào)整了權(quán)重。于1985年提出了APACHEII：——將第一部分的急性生理指標由原先的３４個減少為１２個；——對急性腎衰和昏迷給予更高的分值；——加入了手術(shù)狀況如急診手術(shù)的評分；——將年齡和既往健康狀況換算成具體的分值,取消了A～D的等級；——最后還可根據(jù)ＩＣＵ最初２４小時的指標按照公式計算患者的預(yù)后（PHM)。APACHEII英文名稱AcutePhysiology,AgeandChronicHealthEvaluation組成急性生理評分(APS)–12項生理指標年齡評分慢性健康評分(CHE)APACHEIIAPACHEIIAPACHEII評分=生理評分+年齡評分+慢性健康評分APACHEII評分 0–71分APACHEII死亡概率Ｒ:

ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEIIx0.146)+0.603(急診手術(shù)后入ICU)+診斷分類系數(shù)根據(jù)APACHEII評分，將患者按照５０個診斷分類進行劃分，采用公式可以得到死亡概率。其結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測死亡，0.5以上為預(yù)測存活，其較客觀全而，具有高度靈敏性和陰性預(yù)測價值。APACHEII評分系統(tǒng)最大的局限性在于該系統(tǒng)在設(shè)計時并非用于預(yù)計個體病人的死亡率，因此在采用0.5作為預(yù)計住院死亡率的臨界值時，大約有15%的誤差。然而，一些研究者監(jiān)測APACHEII隨時間的動態(tài)改變，用于評價個體患者的預(yù)后。APACHEII主要應(yīng)用:

(1)評估病情,幫助制定治療方案——研究發(fā)現(xiàn)危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE評分密切相關(guān)。APACHE評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用,把監(jiān)測和治療的重點放在真正需要的病人身上(評分高的病人)。(2)可以對個體和群體死亡風(fēng)險率(R)進行預(yù)測——預(yù)測公式如前所述。將一組病人的死亡風(fēng)險相加求均數(shù),即為這組病人的群體死亡風(fēng)險率。(3)根據(jù)評分可以對病情進行分類,比較治療效果——比如相同評分的同種疾病在采用不同治療方案時，病人的死亡率差異有顯著性，就可以比較出治療方案的優(yōu)劣。(4)有助于考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。APACHEIIAPACHEII系統(tǒng)的一個重要特點是特定評分的相關(guān)病死率與疾病分類密切相關(guān)。某些情況如冠狀動脈搭橋手術(shù)、藥物過量和急性哮喘等評分較高，但是預(yù)計病死率較低。當采用APACHEII系統(tǒng)進行不同患者人群之間的比較時，這一點極為重要。有些研究發(fā)現(xiàn)APACHEII的預(yù)后評價不能令人滿意。其研究對象通常是最初的數(shù)據(jù)庫中患者人群很少或根本無關(guān)的患者，如AIDS患者、手術(shù)后即刻和創(chuàng)傷患者。APACHEII存在患者的選擇偏差。如對于充血性心力衰竭和多臟器功能衰竭綜合癥的患者預(yù)后并不準確。APACHEII評分入院后早期評定意義可能更大。尤其是各參數(shù)取剛?cè)朐簳r未受治療干預(yù)的數(shù)值,其對病情和預(yù)后的判斷應(yīng)更準確，可以最大程度地消除治療對評估結(jié)果的影響和干擾。APACHEIII1991年，使用logistic回歸方法進行統(tǒng)計分析，APACHEII升級為APACHEIII。其主要變化為1)急性生理指標增加至17項（BUN、TBIL、GLu、Hb、PaCO2、尿量）。2)同一參數(shù)不同變化程度間的分值差擴大，總分值增大。3)取消Glasgow昏迷評分方法，根據(jù)病人對疼痛或語言刺激的反應(yīng)和運動功能損害程度進行評分4)強調(diào)使用病人到達ICU時最原始的生理學(xué)數(shù)值，以排除入ICU后治療和人為因素的影響。5)年齡和CHS評分細化，分值比例有所提高。6)死亡危險率預(yù)測公式變化。APACHEIII數(shù)據(jù)庫包括了北美２６家醫(yī)院ＩＣＵ連續(xù)收治的17440名患者，平均分為原始數(shù)據(jù)庫和確認數(shù)據(jù)庫。

住ICU時間少于4小時的患者、年齡在16歲以下的患者，以及燒傷或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死的患者不包括在內(nèi)。冠狀動脈搭橋患者作為獨立的人群進行分析。APACHEIIIAPACHEIII是由APACHEMedicalSystemsInc.所開發(fā)的一項商品，所以沒有公開其回歸方程系數(shù)，因此限制了這一評分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用以及對它的評估。APACHEIII增加了診斷分類的數(shù)量,需要更大的確認數(shù)據(jù)庫；但其某些診斷分類的原始數(shù)據(jù)庫中僅包括了不足50名患者。SAPA評分系統(tǒng)SAPSI1984年，Jean-RogerLeGall公布了SAPS——根據(jù)歐洲的數(shù)據(jù)所產(chǎn)生的，收集了14項生理指標。這個系統(tǒng)嚴格來講脫胎于APACHEI,與APACHEII同樣是對APACHI的完善。與APACHEI相比優(yōu)點：指標在ＩＣＵ中幾乎隨時可以得到；在評估預(yù)后時不須要考慮患者的診斷。不足：選擇的指標是根據(jù)專家意見，且描述其相對正常值的偏離程度也是人為規(guī)定的。SAPSII根據(jù)歐洲和北美的數(shù)據(jù)，LeGall在1993年發(fā)表了在APACHEⅢ的基礎(chǔ)上簡化而來的SAPSII。數(shù)據(jù)庫包括13152名患者，其中６５％為原始始數(shù)據(jù)庫，其余３５％為確認數(shù)據(jù)庫。

小于18歲、燒傷、CCU的患者和心臟手術(shù)后患者均被除外。對于１２項生理指標而言，其分級是根據(jù)logistic回歸分析的結(jié)果得到的。評分包括對于慢性健康狀況如AIDS、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肝硬化和轉(zhuǎn)移瘤等的評分。住院死亡率可以很容易計算得到。在歐洲SAPS成為最廣泛應(yīng)用的評分系統(tǒng)。其不止簡單，還很精確，歐洲和北美研究組報道，其效驗力和辨別力與APACHEIII和MPMII相同。SAPSIISAPS由兩部分組成：1)SAPS評分；2)PHM計算。SAPS由17項變量構(gòu)成：1)生理學(xué)變量12項；2)住院類型(急診手術(shù)\擇期手術(shù)\內(nèi)科)；3)3種慢性疾?。篈IDS、轉(zhuǎn)移癌、血液惡性腫瘤。每項最低0分，最高26分，總分0~163分。數(shù)據(jù)應(yīng)取病人入住ICU后第一個24小時內(nèi)的最差值。SAPSIISAPSII包括１５項指標，評分范圍０～１６3分。年齡心率收縮壓體溫PaO2/FiO2尿量血清尿素氮白細胞記數(shù)血清鉀血清鈉血清碳酸氫根膽紅素ＧＣＳ入院種類（擇期或急診）AIDS或惡性腫瘤SAPSII一般認為：SAPS<40分——相對低風(fēng)險患者；SAPS>70分——死亡率近100%。低風(fēng)險監(jiān)測收容>40%——考慮ICU資源過?；蚴罩沃刚髡莆詹划?。應(yīng)動態(tài)監(jiān)測SAPSII評分的變化,這樣能較好地個體化評價患者的最終預(yù)后。目前的SAPS評分系統(tǒng)較適用于住ICU時間較短的患者,是否適用于住ICU時間長于72小時或隨機時間段上的患者，尚需要進一步進行大人群、多中心性的前瞻性研究。SAPSII與APACHEⅡ相比,SAPSⅡ的優(yōu)點是：1)所選用的生理因素較少；2)臨床易于收集；3)客觀性更強(APACHEⅡ的生理因素的選定來自于專家組的專家們的主觀設(shè)想)；4)預(yù)測的準確性更高,ROC曲線下面積為0.88(APACHEⅡ的ROC曲線下面積是0.86)；5)適用于除燒傷、心臟手術(shù)以外的非選擇性成年患者6)不要求對每一病人均做出明確診斷，排除了疾病診斷上的人為因素所造成的影響。MPM評分系統(tǒng)MPMIMPMI是用logistic回歸分析,從大量的備選參數(shù)中選出與病死率密切相關(guān)的變量并賦予相應(yīng)的權(quán)重而形成，主要用于推測病人死亡的概率。雖然MPMI與APACHEII、SAPSI同為第二代的評價系統(tǒng)，但它采用的logistic回歸分析方法卻是領(lǐng)先的，這種方法也是第三代評價系統(tǒng)APACHEIII、SAPSII、MPMII產(chǎn)生的來源。MPM系統(tǒng)主要通過計算PHM來評價和預(yù)測病人的病情和預(yù)后，這在第二代評價系統(tǒng)中是獨創(chuàng)的。MPMIIMPMII是在MPMI通過對十幾個國家100多所醫(yī)院數(shù)萬名病人的研究后得出的,并于1994年發(fā)表。原始數(shù)據(jù)庫中包括北美和西歐成人ICU中的12610名患者。燒傷、CCU和心臟手術(shù)患者除外。MPMII包括4個獨立的子系統(tǒng)：MPM0、MPM24、MPM48及MPM72。它們能夠分別計算出病人入住ICU時、住ICU24、48及72小時的PHM。最大優(yōu)點——是目前所有病情評價系統(tǒng)中唯一可以在患者入ICU時（而非２４小時后）對患者預(yù)后進行評估。MPMII應(yīng)用研究表明,MPM0具有較高的CAL和DIS,可準確而可信地預(yù)測PHM。病人一旦進入ICU,就會接受多種治療措施,從而對病情的正確評估造成影響。因此,在病人剛剛進入ICU時,即對其病情嚴重程度進行較準確的評估,是指導(dǎo)此后的治療及評價ICU醫(yī)療質(zhì)量各項指標的最佳方法?！狹PM0即為唯一用于此種目的的評估模型。MPMII所含4種模型的CAL和DIS均較高,其不同于既往的病情評價系統(tǒng)之處在于:(1)不需評分即可通過較少而簡單的變量直接計算出PHM;(2)可對住ICU時間超過24小時的患者進行動態(tài)評價(其它評價系統(tǒng)僅限于24小時之內(nèi));(3)MPM0是唯一用于病人入住ICU當時的評價模型。疾病特異性評分器官功能衰竭評分MODS評分Marshalletal(1995)Multipleorgandysfunctionscore(MODS)SOFA評分VincentJLetal(1996)Sepsis-relatedorganfailureassessmentSequentialorganfailureassessmentLODS評分LogisticOrganDysfunctionSystemBrussels評分

MODS評分MODSMODSMODS0：它代表的是患者入ICU時的臟器系統(tǒng)功能失常的程度MODST：代表的是在MODS0基礎(chǔ)上發(fā)生MODS的最嚴重的程度。ΔMODS：ΔMODS=MODST-MODS0可反映患者入ICU后出現(xiàn)的臟器功能失常的程度。MODS研究證明，MODS0與ΔMODS均與ICU患者的病死率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。MODS0是患者結(jié)局的更重要的決定性因素,它比APACHEⅡ的預(yù)測效果更好。ΔMODS為評價患者在住ICU期間因各種原因?qū)е碌呐K器功能變化，提供了一個客觀尺度。與既往的病情評價系統(tǒng)不同，MODS評分是一種結(jié)局的測量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、貧血性出血等可導(dǎo)致患者在未出現(xiàn)明顯的臟器功能失常之前死亡，因此，MODS評分預(yù)測此類患者死亡的能力總是較差。

MODS

MODS評分目前僅適用于描述患者在住ICU期間的結(jié)局變化,而不能簡單地用于預(yù)測病死率。臨床研究時,可以將MODS0作為疾病嚴重程度的一個尺度,對患者進行分類。每日計算1次ΔMODS,可以為患者對ICU治療的反應(yīng)進行更客觀的、動態(tài)的系列評價,同時還可作為加強ICU醫(yī)療資源利用的一個評價尺度。

MODS評分標準計分與死亡率的關(guān)系分數(shù)死亡率(%)009~122513~165017~2075>20100SOFA評分SOFA1994年ESICM(EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine)的學(xué)者們在巴黎提出了SOFA。SOFA創(chuàng)建原則:

尋找一個客觀而簡單的方法并能以連續(xù)的形式描述單個器官的功能障礙或衰竭,同時能評價從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度,能在臨床研究中反復(fù)計量單個或全