衛(wèi)生管理專業(yè)衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)第四講

衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)

第四講

醫(yī)療保障制度首都醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系常文虎三個(gè)概念1醫(yī)療保健制度

醫(yī)療保健制度是指一個(gè)國家或地區(qū)為人們提供醫(yī)療衛(wèi)生而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健資金（或資源）的一整套綜合性的制度。

各國醫(yī)療保健制度分為哪些類型

為了分析各種醫(yī)療保健制度，許多學(xué)者對其進(jìn)行了歸納分類，但是由于觀點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)不同，形成了多種不同的分類法。各種分類法也可以交叉使用，這些分類法如下：分類軸線種類代表國Ⅰ.付費(fèi)方式⒈自費(fèi)不發(fā)達(dá)國家較多⒉免費(fèi)英國、加拿大北歐、前蘇聯(lián)科威特⒊部分免費(fèi)日本、德國、美國的醫(yī)療保險(xiǎn)分類軸線種類代表國Ⅱ.籌資方式⒈自費(fèi)主要在不發(fā)達(dá)國家⒉國家預(yù)算型英國、加拿大、北歐⒊社會(huì)保險(xiǎn)型德國、日本、法國⒋商業(yè)保險(xiǎn)型美國⒌社區(qū)合作集資型散見于一些國家⒍儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)新加坡分類軸線

種類代表國Ⅲ.提供醫(yī)療⒈直接提供型英國、美國的

的方式HMO⒉間接提供型德國、日本Ⅳ.支付方式⒈按服務(wù)項(xiàng)目支付德國、日本⒉按人頭支付美國的HMO⒊按診斷分組支付美國的Medicare分類軸線種類代表國Ⅴ.政策性質(zhì)⒈自由企業(yè)型美國、泰國、菲律賓⒉福利傾向型德國、日本、巴西、⒊綜合福利型英國、新西蘭、⒋社會(huì)主義中央計(jì)劃型前蘇聯(lián)、捷克、古巴、朝鮮Ⅵ.中央控制⒈高度集中型前蘇聯(lián)、古巴、朝鮮

程度⒉中度集中型挪威、秘魯、⒊低度集中型美國、泰國需要予以說明的是：

對于某一個(gè)國家而言，醫(yī)療保健有時(shí)以一種制度為主，多種制度并存，當(dāng)論及某國醫(yī)療保健制度的模式時(shí)，一般以該國占主導(dǎo)地位的一種制度為代表。我國的醫(yī)療保健制度屬于何種類型

在我國約有一千萬人享受公費(fèi)醫(yī)療，約1.5億人享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在農(nóng)村約40%的農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在城市有數(shù)千萬青少年及兒童參加了大病保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)，其余為自費(fèi)醫(yī)療。

按照國際慣例，基金支付的比例超過20%才具有一定的保障意義，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我國13億人口中有80%以上的人屬于自費(fèi)醫(yī)療，我國是以自費(fèi)為主的混合型醫(yī)療保健制度。也可以稱為低度集中型的醫(yī)療保健制度；或間接提供型的醫(yī)療保健制度?；虬捶?wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療保健制度等等。2醫(yī)療保險(xiǎn)制度

當(dāng)采用保險(xiǎn)的一般法則來籌集、分配和使用基金建立醫(yī)療保健制度的時(shí)候，該項(xiàng)制度即被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是個(gè)比醫(yī)療保健制度范圍小的制度。

保險(xiǎn)的一般法則是“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”，醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)的是“疾病風(fēng)險(xiǎn)”所附帶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不是疾病風(fēng)險(xiǎn)本身。它的本質(zhì)是國民收入在居民個(gè)體間再分配的一種形式，或者說是社會(huì)財(cái)富在居民個(gè)體間再分配的一種形式。3醫(yī)療保障制度：

醫(yī)療保險(xiǎn)有時(shí)與醫(yī)療保障混用，應(yīng)該說兩者沒有嚴(yán)格的區(qū)別。

有人認(rèn)為醫(yī)療保障的社會(huì)化程度較低，而醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化程度較高，這是醫(yī)療保障和醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。但是國外將社會(huì)化程度低的醫(yī)保組織也稱為醫(yī)療保險(xiǎn)組織。我國近年來將改革以后的體制稱為醫(yī)療保險(xiǎn)而將改革前的職工醫(yī)療制度稱為醫(yī)療保障制度，主要是為了前后制度有所區(qū)別。實(shí)際上改革前的醫(yī)療保障制度也可以稱為醫(yī)療保險(xiǎn)的一種形態(tài)，因?yàn)樗卜衔覀兩厦娼o出的醫(yī)療保險(xiǎn)的定義。醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)和作用⒈特點(diǎn)

一般的保險(xiǎn)不會(huì)引起被保事件發(fā)生機(jī)率和損失量增加的情況，例如：地震、防盜、火災(zāi)保險(xiǎn)不會(huì)引起地震、偷盜和火災(zāi)增多的情況，但是醫(yī)療保險(xiǎn)由于淡化了患者和醫(yī)生的費(fèi)用意識，則會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)的需求與供給都增加的情況，從而引起了醫(yī)療費(fèi)用的上升，所以有必要強(qiáng)化管理。

但是這種管理要做到既能夠有力地控制費(fèi)用，又不損害對病人的治療是十分困難的，對醫(yī)療保險(xiǎn)的管理被認(rèn)為是世界性的難題。2作用

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在社會(huì)生活中發(fā)揮著保證基本人權(quán)、保護(hù)生產(chǎn)力、保障人民健康、維護(hù)社會(huì)公平、維持社會(huì)穩(wěn)定、增進(jìn)人民幸福的重要作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在衛(wèi)生事業(yè)中具有舉足輕重的位置。醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一個(gè)國家的社會(huì)生活中具有極其重要的作用?！袄嫌兴B(yǎng)，病有所醫(yī)”是全人類共同的理想，英國的《泰晤士報(bào)》曾經(jīng)做過一次調(diào)查，向全國公眾征詢“你認(rèn)為政府在20世紀(jì)影響最大的業(yè)績是什么？”46%的人回答說是建立了全民醫(yī)療保健，18%的人說是建立了國民福利制度，15%的人說是贏得第二次世界大戰(zhàn)，只居第三位。由此可見人們將醫(yī)療保險(xiǎn)看的多么重要。醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史：

醫(yī)療保險(xiǎn)起源于歐洲

19世紀(jì)是歐洲工人運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌、波瀾壯闊的時(shí)代，也是馬克思和恩格斯生活的時(shí)代。隨著工業(yè)化的進(jìn)程和工人階級階級意識的覺起，在行業(yè)和地區(qū)的基礎(chǔ)上，工人們自發(fā)地組織起來，建立各種基金會(huì)和互助會(huì)，共同籌集資金，償付醫(yī)療費(fèi)用。

這些組織是醫(yī)療保險(xiǎn)的雛形，到1870年前后，參加這種組織的工人已經(jīng)超過400萬，這在當(dāng)時(shí)的歐洲已經(jīng)是一個(gè)很大的數(shù)量了。

這些互助會(huì)和基金會(huì)為其后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了基礎(chǔ)。德國：

1883年頒布了《疾病保險(xiǎn)法》1984年批準(zhǔn)了工傷保險(xiǎn)計(jì)劃1989年批準(zhǔn)了退休金保險(xiǎn)計(jì)劃《疾病保險(xiǎn)法》對保險(xiǎn)覆蓋的人群、保險(xiǎn)基金、保險(xiǎn)范圍和組織機(jī)構(gòu)都作了規(guī)定，帶有強(qiáng)制性?！都膊”ｋU(xiǎn)法》的頒布標(biāo)志著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的誕生1922年后醫(yī)療保險(xiǎn)從歐洲流入其他洲但是在今天，在德國高收入的人也可以不參加保險(xiǎn)美國：

1929年藍(lán)十字和健康維持組織建立起來1939年藍(lán)盾成立1935年通過《社會(huì)保障法》1950年《社會(huì)保障法修正案》要求政府為窮人支付醫(yī)療費(fèi)，1960年美國有四十個(gè)州實(shí)行了這種名為醫(yī)療支助制的制度。1965年美國國會(huì)通過了《老年醫(yī)療保險(xiǎn)法》，1966年正式實(shí)施，對象為年滿65歲以上的老年人。醫(yī)療照顧制（Medicare)和醫(yī)療支助制(Medicaid)

是美國政府辦的兩個(gè)主要的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，覆蓋了美國25%左右的人口（美國政府共舉辦了5個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)）。

其余的人主要參加商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，參加人數(shù)最多的是健康維持組織（HMO）。美國現(xiàn)有約13%的人口不享有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，他們主要是：十人以下小企業(yè)的工人、自雇者中的年輕人和最富的人。

美國是發(fā)達(dá)國家中唯一的一個(gè)以商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國家。美國也是世界各國中商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面最大，搞得最成功的國家。

日本：

在亞洲實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)最早1938年頒布了《國民健康保險(xiǎn)法》，主要用于工人和其家屬。

1961年日本在農(nóng)村實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)了全民皆保險(xiǎn)。1972年專為70歲以上老人建立了老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前日本人的入保率接近99%。英國：

1948年英國工黨第一次上臺(tái)執(zhí)政英國通過并頒布《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體人民。這是號稱工人階級的政黨工黨送給全國人民的禮物。在資本主義國家中最早實(shí)施國家醫(yī)療保險(xiǎn)。其后，許多北歐的高福利國家、加拿大、澳大利亞以及蘇聯(lián)等國也實(shí)施了國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在幾十年里英國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到很多批評，主要是大鍋飯，工作效率低，住院難。但是仍然被認(rèn)為是全世界最公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。仍然被認(rèn)為是全世界最有效的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)的模式分類：

醫(yī)療保險(xiǎn)可以從不同角度分類，例如可分為自愿保險(xiǎn)強(qiáng)制性保險(xiǎn)

前者也稱為商業(yè)保險(xiǎn)后者又稱為社會(huì)保險(xiǎn)或法定保險(xiǎn)

按費(fèi)用分擔(dān)的方式劃分：扣除保險(xiǎn)共付保險(xiǎn)限額保險(xiǎn)巨額保險(xiǎn)

通常按資金的籌集方式分類：商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)5種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：

是通過立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，特點(diǎn)：

⒈保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及與其配套的一系列政策都是依照國家法律規(guī)定的，不以贏利為目的。⒉國家除了立法和監(jiān)督之外，可以直接參與保險(xiǎn)的計(jì)劃、實(shí)施及組織管理。⒊保險(xiǎn)基金主要來源于雇主和雇員按一定工資比例交納的保險(xiǎn)費(fèi)，國家也要給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。德國是最早實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家到20世紀(jì)80年代初近百個(gè)國家實(shí)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中一半是發(fā)展中國家。國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度：（俗稱全民公費(fèi)醫(yī)療）

國家醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過財(cái)政撥款，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源，以保障本國居民獲得醫(yī)療服務(wù)的一種形式。

特點(diǎn)：⒈醫(yī)療保險(xiǎn)基金大部分來源于國家財(cái)政預(yù)算撥款⒉衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療保健服務(wù)的計(jì)劃管理、分配和提供。⒊醫(yī)療保健具有很高的福利性，覆蓋面往往是全體公民。英國是最早也是最具代表性的國家目前世界上有數(shù)十個(gè)國家和地區(qū)實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)（我國的香港地區(qū)實(shí)行的也是這樣一類制度）英國的具體做法：

⒈衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的絕大部分由政府的稅收中支付。⒉對每個(gè)人提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)。⒊對大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國有化，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為國家工作人員。⒋居民就醫(yī)只交掛號費(fèi)。⒌為了滿足部分居民的需求，1965年重新允許建立私人醫(yī)院和私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，居民可以自費(fèi)自由地參加私人保險(xiǎn)和到私人醫(yī)院就診。目前在私人醫(yī)院就診的病人約占全部病人的10%。⒍國家所支付的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國民生產(chǎn)總值的6%±。⒎國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由全科醫(yī)生擔(dān)任守門人。存在的問題：

⒈醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取國家的固定工資，醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬與付出的勞動(dòng)量無關(guān)。因此醫(yī)務(wù)人員的工作積極性較差，醫(yī)療服務(wù)效率低下。⒉醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，門診排長隊(duì)，住院也要等候幾個(gè)月或一年以上。⒊有的醫(yī)院半年多月就用完了全年的經(jīng)費(fèi)，那么則有幾個(gè)月關(guān)門。⒋高水平的醫(yī)生流向國外，流向私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院水平降低，國內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展減緩。英國自90年代初開始進(jìn)行衛(wèi)生改革，主要是引入市場機(jī)制，實(shí)行所謂“內(nèi)部市場”的改革。布萊爾工黨政府又聲言糾偏，要搞“一體化保健”。并于2002年正式宣布停止“內(nèi)部市場”商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)：特點(diǎn)

⒈把保險(xiǎn)作為一種商品在市場上自由買賣，按商業(yè)慣例自由經(jīng)營。賣方：私人的保險(xiǎn)公司，買方：個(gè)人、企業(yè)、團(tuán)體，也可以是政府。⒉是一種契約行為⒊保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在著激烈地競爭

⒋有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如HMO美國的HMO是世界上運(yùn)行的最成功的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)組織。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)：

其實(shí)質(zhì)是以醫(yī)療為目的的強(qiáng)制性專項(xiàng)儲(chǔ)蓄

代表性國家是新加坡，雇主和雇員各交納工資的4%左右作為保險(xiǎn)金進(jìn)入儲(chǔ)蓄專戶，住院時(shí)根據(jù)病房的等級按比例從儲(chǔ)蓄專戶和／或個(gè)人現(xiàn)金中支付（A級100%自負(fù)，B1級80%，B2級30%，C級20%）

儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)往往與國家醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并存彼此的作用互為補(bǔ)充，目前尚無儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立存在的實(shí)例。合作醫(yī)療保險(xiǎn)：

合作醫(yī)療保險(xiǎn)是依靠社區(qū)的力量，遵循互助共濟(jì)的原則解決社區(qū)成員醫(yī)療服務(wù)的一種制度。我國的農(nóng)民合作醫(yī)療屬于合作醫(yī)療保險(xiǎn)

但是改革開放前后，我國農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資來源不同，改革開放前，主要來自于集體經(jīng)濟(jì)，改革開放后的情況比較復(fù)雜，以后將單獨(dú)講解一次。醫(yī)療