護(hù)理培訓(xùn)-呼吸監(jiān)護(hù)

呼吸監(jiān)護(hù)

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科吳大瑋2概述監(jiān)測(cè)的主要目的在于提供警報(bào)，及時(shí)掌握救治機(jī)會(huì)，預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，并有助于估計(jì)治療反應(yīng)和推測(cè)預(yù)后，對(duì)臨床醫(yī)療及護(hù)理具有重要指導(dǎo)意義。3概述呼吸監(jiān)測(cè)的病人主要包括①神志不清的患者②急性呼吸衰竭(如急性呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫、肺梗塞以及重癥肌無(wú)力等發(fā)生的急性呼衰)③休克或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的患者④心肺復(fù)蘇后⑤重癥復(fù)合傷4概述⑥手術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者：⑦手術(shù)中(特別是開(kāi)胸術(shù))承受麻醉和手術(shù)刺激者：⑧大手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需輔助呼吸者：⑨準(zhǔn)備脫離呼吸機(jī)者：⑩血?dú)膺M(jìn)行性惡化的患者5概述-呼吸（Respiration）概念：是給全身組織輸送氧氣并排除二氧化碳的過(guò)程。它包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)：外呼吸:包括肺通氣（外界空氣與肺之間的氣體交換過(guò)程）和肺換氣(肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換過(guò)程）；氣體在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸:血液與組織、細(xì)胞之間的氣體交換過(guò)程6呼吸全過(guò)程示意圖氣體交換的部位在肺泡和毛細(xì)血管5.氣體交換（2）8通氣-血流比例（V/Q）概念通氣-血流比例（V/Q）失調(diào)：正常靜息狀態(tài)，肺泡通氣量和肺血流量約5L/min，V/Q比值為1。①V/Q比值降低------肺泡通氣明顯減少而血流無(wú)相應(yīng)下降，使V/Q比值<1。靜脈血流經(jīng)通氣不足的肺泡時(shí)，未經(jīng)充分氧合便進(jìn)入動(dòng)脈血。這種情況類似肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流，稱為功能性分流。，出現(xiàn)低氧血癥。②V/Q比值增高------肺動(dòng)脈栓塞、單純肺氣腫肺泡毛細(xì)血管床減少、肺血管強(qiáng)烈收縮和循環(huán)血量減少等情況，相應(yīng)部位的肺泡通氣正常。因此V/Q比值增大的情況又稱死腔樣通氣。5.氣體交換（3）--V/Q失調(diào)“死腔樣通氣”－有血沒(méi)氧“解剖分流”－有氧沒(méi)血死腔通氣解剖死腔包括傳送氣體的氣道的容量，稱為死腔量（VD）在成人約為150—200ml,(相當(dāng)于2ml/kgBW)。吸入的空氣到達(dá)部分肺泡而未被利用，是由于此部份肺泡無(wú)充分的血流灌注,此稱為“肺泡死腔”，肺泡死腔在健康人自發(fā)呼吸時(shí)是最小的。死腔容量對(duì)潮氣量之比（VD/VT）:正常死腔通氣占潮氣量的30%，肺泡通氣占70%，VD/VT

=0.3。VD/VT超過(guò)0.7～0.8

,不能再增加呼吸功呼出更多的CO2通氣/血流灌注不匹配—死腔通氣A.死腔不伴VE增加。B.死腔伴VE增加,死腔通氣量的增加可用增加潮氣量方法來(lái)補(bǔ)償。

通氣/血流灌注關(guān)系—分流假如肺泡是正常血流灌注但無(wú)通氣，經(jīng)過(guò)無(wú)通氣的肺泡血液將不會(huì)氧合。因此血液流經(jīng)肺部處無(wú)氣體交換.此即是血流經(jīng)短路從右心到左心（=肺內(nèi)右到左分流）

動(dòng)脈血PaO2(mmHg)和血紅蛋白氧飽和度(%)之間的關(guān)系PaO2(mmHg)Hb飽和度2035305740755083.560897092.78094.59096.510097.415監(jiān)測(cè)內(nèi)容臨床監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸形式監(jiān)測(cè)16呼吸功能監(jiān)測(cè)的目的1，對(duì)病人的呼吸功能狀態(tài)作出評(píng)價(jià)。2，對(duì)呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度作出診斷。3，掌握高危病人呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，便于病情估計(jì)和調(diào)整治療方案。4，對(duì)呼吸治療的有效性作出合理的評(píng)價(jià)。17臨床監(jiān)測(cè)呼吸頻率咳嗽力度呼吸節(jié)律紫紺呼吸窘迫神志氣道通暢程度胸部叩聽(tīng)診、胸片18呼吸形式的監(jiān)測(cè)臨床對(duì)呼吸形式的監(jiān)測(cè)主要從以下幾方面加以觀察：1、觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律正常每分鐘通氣量(VE)約為6L／min，潮氣容積(VT)約400ml，呼吸頻率(f)約17次／min。19呼吸形式的監(jiān)測(cè)f增加通常是面臨呼吸障礙的早期體征，其增加程度與潛在疾病的嚴(yán)重性成比例。事實(shí)上，當(dāng)f>30次／min時(shí)，常是呼吸肌失代償?shù)恼髡?，意味著呼吸肌疲勞即將要發(fā)生。20呼吸形式的監(jiān)測(cè)淺快呼吸一般在限制性呼吸困難時(shí)(胸痛、膈肌升高）出現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或顱內(nèi)壓升高時(shí)，?？梢饛埧?、嘆氣、Biot呼吸及過(guò)度通氣，最后導(dǎo)致呼吸停止。呼吸抑制時(shí)則f減慢，常見(jiàn)于堿血癥(Ph>7．45)、嚴(yán)重低血糖、糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜麻醉藥過(guò)量、體溫過(guò)低等。21呼吸形式的監(jiān)測(cè)2、其次，呼吸形式的監(jiān)測(cè)要觀察胸廓運(yùn)動(dòng)的變化。當(dāng)呼吸肌疲勞時(shí)，吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)(吸氣時(shí)間／總呼吸時(shí)間，Ti／Ttot)也發(fā)生變化．由正常0．35延長(zhǎng)到0．4或0．5，此時(shí)平時(shí)作為被動(dòng)動(dòng)作的呼氣肌群將主動(dòng)收縮，輔助呼吸肌如胸鎖乳突肌也參與呼吸運(yùn)作，出現(xiàn)三凹征，呼吸音減弱或消失，甚至出現(xiàn)胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)，即胸部與腹壁在呼吸時(shí)呈現(xiàn)不同步或反向運(yùn)動(dòng)，這更是呼吸肌疲勞的征象。22呼吸形式的監(jiān)測(cè)呼吸形式監(jiān)測(cè)還應(yīng)注意呼吸道通暢情況。上呼吸道阻塞時(shí)，患者呼吸用力，出現(xiàn)三凹征和鼻翼扇動(dòng)，其原因有舌后墜、下頜松馳后退、分泌物、反流物以及鼻胃管刺激迷走反射而引起喉痙攣等。下呼吸道阻塞時(shí)，患者也可出現(xiàn)重度的呼吸困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，聽(tīng)到哮鳴音，其原因有支氣管痙攣、痰液阻塞、急性左心衰竭、肺水腫、自發(fā)性氣胸、胸腔積液等23血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)忪o脈血?dú)庋鯕饨粨Q效率呼出氣二氧化碳24血?dú)夥治龆挤治瞿男┲笜?biāo)？直接測(cè)定指標(biāo)：pH、PaO2、PaCO2間接測(cè)定指標(biāo)：SaO2、SB、AB、BB、BE25一、動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定261.pH概念:

溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。取決于：HCO3-/

H2CO3之比正常值:動(dòng)脈血pH

7.35～7.45極值：<6.8、>7.8272.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)partialpressureofoxygen;Arterialoxygentension

概念:

物理溶解在動(dòng)脈血漿中的

O2分子所產(chǎn)生的張力正常值:

10.67~13.33kpa（80-100ｍｍHｇ）28PaO2影響因素當(dāng)血中血紅蛋白(HB)量及心輸出量無(wú)變化時(shí)，PaO2將直接影響血液氧含量及對(duì)重要臟器組織的供氧能力。PaO2受吸入氣氧濃度、肺通氣功能、彌散功能及肺內(nèi)分流量的影響，并隨年齡增長(zhǎng)而略有降低。29PaO2測(cè)定的意義判斷低氧血癥：PaO2<10.67kpa（80ｍｍHｇ）為低氧血癥PaO2<6.67KPa（50ｍｍHｇ）為慢性呼吸衰竭的血氧分壓判定指標(biāo)PaO2<8.0kPa（60ｍｍHｇ）為急性呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)302.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)partialpressureofcarbondioxide概念:物理溶解在動(dòng)脈血漿中的

CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值:4.67～6.0kPa

（35-45ｍｍHｇ）[H2CO3]:40X0.03=1.2mmol/L31PaCO2測(cè)定的意義由于二氧化碳彌散能力遠(yuǎn)大于氧的彌散能力，肺換氣功能障礙對(duì)PaCO2的影響遠(yuǎn)小于PaO2的影響，單純換氣障礙通常不引起PaCO2的明顯改變，所以PaCO2主要作為肺通氣功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。32PaCO2測(cè)定的意義1、判斷肺泡通氣狀態(tài)PaCO2<4.67KPa表示通氣過(guò)度，尤其當(dāng)<3.33KPa（25ｍｍHｇ）時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。>6.0KPa常表示通氣不足，為高碳酸血癥，可致呼吸性酸中毒2、判斷呼吸衰竭的類型>6.67KPa（50ｍｍHｇ）為診斷II型呼吸衰竭的指標(biāo)之一

33PaCO2測(cè)定的意義3、指導(dǎo)治療在使用機(jī)械通氣的，患者可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)某些參數(shù)加以選擇和調(diào)節(jié)，以使血?dú)饩S持正常范圍

34血?dú)夥治鼋Y(jié)果和調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲞x擇和調(diào)節(jié)PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通氣量↑,PEEP↓,吸氣壓↑PaCO2↓VT↓,f↓,通氣量↓,吸氣壓↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸氣時(shí)間↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸氣壓↑,通氣量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸氣時(shí)間↓35血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)為連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，避免頻繁取血的弊端，經(jīng)皮動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)技術(shù)已得到較快的發(fā)展。經(jīng)皮氧分壓（PaCO2）和經(jīng)皮二氧化碳分壓（PaCO2）測(cè)定是利用PaCO2電極和PaCO2電極緊密地貼于患者皮膚，電極直接測(cè)定加溫后皮膚表面的PO2和PCO2，根據(jù)PaCO2和PaCO2的變化來(lái)了解PaO2和PaCO2情況。PtcO2≈PaO2×0.9PtcO2≈PaCO2×1.5536經(jīng)皮動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)技術(shù)37動(dòng)脈血氧飽和度

（SaO2）動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際含氧量與其最大結(jié)合能力之比

正常值>90%臨床意義同PaO2，在Hb正常時(shí)，SaO2反映動(dòng)脈血中所含氧量。38SaO2經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(StcO2)與動(dòng)脈血測(cè)定值十分接近，但隨PaO2改變略有變化。當(dāng)PaO2>10.67kPaStcO2=100.8％SaO2當(dāng)PaO210.67～8.0kPaStcO2=101.9％SaO2當(dāng)PaO2<8.0kPa

StcO2=103.3％SaO239SaO2脈搏血氧儀缺點(diǎn)是在高氧分壓時(shí)測(cè)定不夠敏感，局部血流灌注不良時(shí)測(cè)值偏低，局部皮膚有色素沉著、黃疸時(shí)也影響結(jié)果。傳感器位置安置不到位；指甲過(guò)長(zhǎng)，涂指甲油影響信號(hào)檢測(cè)；強(qiáng)光環(huán)境對(duì)信號(hào)的干擾；在同側(cè)手臂測(cè)量血壓時(shí)，影響末梢血管搏動(dòng)，均會(huì)影響結(jié)果40血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)混合靜脈血氧分壓和氧飽和度測(cè)定41

PrvO2、SVO2當(dāng)對(duì)危重患者應(yīng)用漂浮導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管時(shí)．可直接取右心或肺動(dòng)脈或腔靜脈的血樣測(cè)定混合靜脈血氧分壓(PrvO2)或混合靜脈血血氧飽和度(SVO2)。42混合靜脈血氧分壓（PvO2）45.6－0.19×年齡±28

7.5PVO2為混合靜脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力什么是混合靜脈血？43混合靜脈血氧分壓（PvO2）PaO2－PvO2反映組織攝取氧的狀況差值減少組織攝取氧障礙差值增加組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，不常進(jìn)行；可由周圍靜脈血來(lái)代替44混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SVO2為混合靜脈血中血紅蛋白實(shí)際氧結(jié)合量與最大結(jié)合量之比。正常SVO2為0.73～0.8545SvO2的測(cè)定意義SVO2是一項(xiàng)反映危重病人心肺功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，SVO2<0.50一般均伴有組織氧合障礙。必須注意的是膿毒血癥時(shí)組織利用氧障礙，但可伴有Sv02的升高，此可能因血管灌流超過(guò)代謝所需，局部發(fā)生動(dòng)靜脈分流所致心排血量下降、SaO2降低、血紅蛋白減少或氧耗增加均可使SVO2下降：而向組織輸氧增加、氧耗降低、組織對(duì)氧攝取減少、心內(nèi)左至右分流等可引起SV02升高。46動(dòng)脈血氧分壓吸入氣氧濃度比值(PaO2／FiO2)-------氧合指數(shù)當(dāng)FiO2為0．21時(shí)，PaO2ｍｍHｇ／FiO2正常值為350-450ｍｍHｇ）47PaO2(kPa)／FiO2的測(cè)定意義PaO2／FiO2常用于危重患者的床邊監(jiān)測(cè)，能體現(xiàn)通氣和換氣功能。190－280ｍｍHｇ時(shí)為輕度呼吸衰竭，150-190ｍｍHｇ為中度呼衰，150ｍｍHｇ）為重度呼衰。ARDS病人治療后PaO2／FiO2>2200ｍｍHｇ）預(yù)后較好，（130ｍｍHｇ－150ｍｍHｇ）則預(yù)后極差。48血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)呼出氣二氧化碳的監(jiān)測(cè)49PECO2按Bohr公式VD/VT=PaCO2－PECO2／PaCO2PECO2為呼出氣二氧化碳分壓。收集呼出氣于道氏袋中，測(cè)其二氧化碳分壓即為PECO2。

50（一）呼氣末CO2分壓（PETCO2

）呼氣末CO2分壓（PETCO2）健康人呼氣氣樣的PETCO2平均值通常比PaCO2低呼出氣二氧化碳濃度在潮氣末最高，接近肺泡氣水平。因此，PETCO2可以代表PaCO2，而且PETCO2根據(jù)可以算出PaCO2，。健康人PaCO2=PB×PETCO2－3.8（單位mmHg）51PECO2的測(cè)定意義連續(xù)監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳分壓(PECO2)或濃度，在機(jī)械通氣治療中有較大的實(shí)用意義。潮氣末二氧化碳分壓(PETCO2)可反映肺泡氣二氧化碳分壓，且與PaCO2相關(guān)良好，絕對(duì)值接近。因而可根據(jù)PETC02的測(cè)定來(lái)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，減少動(dòng)脈血?dú)夥治龃螖?shù)，通過(guò)呼出氣二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)還可得到二氧化碳產(chǎn)生量、死腔／潮氣量比值等重要參數(shù)。52PECO2的測(cè)定意義疾病情況下，如V/Q嚴(yán)重失調(diào)時(shí)，PaCO2與PETCO2差距增大。肺內(nèi)通氣不均患者，其呼出氣二氣化碳信號(hào)不形成一個(gè)平臺(tái)。此時(shí)PETCO2不再可靠地反映出PaCO2的變化

53PECO2的測(cè)定意義此外，PETCO2測(cè)定值受吸氧濃度影響，當(dāng)氧濃度為60％時(shí)，測(cè)定值應(yīng)乘以1.04；氧濃度為100％時(shí)，應(yīng)乘以1.08。在機(jī)械通氣患者應(yīng)用PEEP時(shí)，若PETCO2與PaCO2差值縮小，說(shuō)明PEEP使有效肺泡通氣增加，死腔減少，肺內(nèi)分流量了減少，可以幫助判斷所調(diào)節(jié)的PEEP值是否恰當(dāng)

54導(dǎo)致PETCO2改變的臨床情況改變?cè)蛲蝗弧鴰砷_(kāi)，靜注碳酸氫鈉，CO2重吸收逐漸↑通氣不足，CO2生成過(guò)多突然↓呼吸驟停，誤插食道，管路漏氣，大塊PE，氣道梗阻，突然通氣過(guò)度逐漸↓通氣過(guò)度，氧耗量↓，PE55第二節(jié)肺功能監(jiān)測(cè)56肺功能測(cè)定是以呼吸生理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)計(jì)量測(cè)試技術(shù)，是現(xiàn)代肺科（內(nèi)科、外科）不可缺少的檢測(cè)項(xiàng)目。呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、指導(dǎo) 治療、評(píng)定治療效果和估計(jì)病人的預(yù)后。第二節(jié)肺功能監(jiān)測(cè)57肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）呼吸中樞功能呼吸肌功能58肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、肺容量監(jiān)測(cè)59一、肺容量監(jiān)測(cè)肺容積是指肺（包括氣道和肺泡）內(nèi)容納的氣體量，通過(guò)測(cè)定不同幅度的呼吸狀態(tài)（平靜、最大深呼吸等）時(shí)所產(chǎn)生的容量改變?cè)诜喂δ軝z測(cè)中肺容積和肺容量有基本相同的含義，肺容積是通過(guò)肺內(nèi)所含氣體量來(lái)表達(dá)的。60一、肺容量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)肺容量的意義：①肺容量的變化，直接影響氣體在肺毛細(xì)血管床進(jìn)行氣體交換：②反映肺的力學(xué)功能：③反映病情好壞：④反映患者對(duì)治療的反應(yīng)。61靜態(tài)肺容量潮氣量（tidalvolume，VT）補(bǔ)吸氣量（inspiratoryreservevolume，IRV）補(bǔ)呼氣量（expiratoryreservevolume，ERV）殘氣量（residualvolume，RV）深吸氣量（inspiratorycapacity，IC）功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）肺活量（vitalcapacity，VC）肺總量（totallungcapacity，TLC）6263臨床常用的肺容量測(cè)定項(xiàng)目：

肺活量（VC）肺總量（TLC)、殘氣量（RV)功能殘氣量（FRV）其他：潮氣量（VT)、IRV、ERV、IC64一、肺容量的監(jiān)測(cè)(一)潮氣容積(tidalvolume，VT)也稱潮氣量定義：平靜呼吸時(shí)每次吸入