體肺分流手術(shù)

體肺分流手術(shù)

簡介

1945年5月AlfredBlalock和HelenTaussig姑息手術(shù)的應(yīng)用局限于：1.需要分期手術(shù)的畸形2.經(jīng)過一段時期的姑息后再行根治術(shù)能取得最佳治療效果的畸形3.目前還無法根治的復(fù)雜畸形。涉及的畸形種類1.法樂氏四聯(lián)癥類畸形（TOFcomplex）2.大動脈錯位類畸形(TGAcomplex)3.單心室類畸形(Univentricularheart)包括三尖瓣閉鎖(Tri.A.)4.肺動脈閉鎖或狹窄類畸形(PA.PS.)病種分布歷史回顧

1945AlfredBlalock和HelenTaussigSCA—PAend—side1946PottsWJ.SmithS.GibsonS.DAO—LPAside—side1955JamesS.DavidsonAO—MPAside—side1962WaterstonDJ.AO—RPAside—side1962Klinne,Pasini,SchaudigSCA—Teflon—PA1975GazzanigaAO—PTFE—PA1978J.StarkdeLevalSCA—PTFE—PA中心性分流的缺點1易發(fā)生肺血過多導(dǎo)致充血性心衰（CHF）2易產(chǎn)生肺動脈高壓,導(dǎo)致肺血管阻塞性疾病3吻合口同側(cè)選擇性灌注導(dǎo)致雙側(cè)肺生長不均一4肺動脈扭曲發(fā)生率高5遠期死亡率高6再次手術(shù)時拆除困難膨化聚四氟乙烯（Gore-tex）1表面帶負電荷2纖維母細胞能在其表面微孔中迅速生長

3內(nèi)膜不易長入理想的分流增加肺血，促進雙肺血管床生長而不導(dǎo)致充血性心衰，肺動脈高壓和肺動脈扭曲操作簡便，容易拆除可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息效果有隨身體發(fā)育而生長的潛能CBT經(jīng)典B-T分流的特點優(yōu)點缺點遠期通暢率高術(shù)中操作時間長充血性心衰發(fā)病率低在嬰兒，SCA短，細，吻合難度大，或早期通暢率下降容易拆除膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)，胸導(dǎo)管損傷肺動脈扭曲術(shù)側(cè)上肢供血不足，甚至壞疽MBT改良B-T分流的優(yōu)點術(shù)中操作簡單，副損傷小入肺血流有控制雙側(cè)均可行MBT早期通暢率高可使用較粗的管道以適應(yīng)發(fā)育需要保留SCA，避免上肢缺血CHF，肺高壓，肺動脈扭曲發(fā)病率低容易建立與拆除在新生兒，嬰兒，SCA短，細時更合適改良B-T分流的缺點入肺血流有限制有人工材料，有感染和漿液漏出的可能遠期通暢率較低，尤其在4mm管道時Centralshunt中心性分流的特點優(yōu)點缺點通暢率佳正中開胸，切開心包操作肺血管阻力（PVR）上升不明顯CHF發(fā)病率高雙側(cè)肺血管發(fā)育好某些特殊解剖時不合適容易建立與拆除在新生兒，肺動脈發(fā)育細者更易操作新生兒肺循環(huán)血流動力學(xué)的特殊性

胎兒期肺循環(huán)阻力（PVR）高，出生后早期PVR逐漸下降，但仍處于較高水平早期體肺循環(huán)壓差小，體肺分流量少，加上新生兒血管細，容易產(chǎn)生血栓栓塞新生兒晚期PVR下降，體肺循環(huán)壓差增大術(shù)中使用過粗的分流管道，可能會因分流肺血過多而產(chǎn)生充血性心衰因此，新生兒的手術(shù)死亡率和發(fā)病率明顯高于非新生兒SCA的血流調(diào)節(jié)作用

術(shù)后早期SCA是分流通路中最細的管道，將對入肺血流有一定的控制作用入肺血流將隨生長發(fā)育而逐漸增多，直到人工管道成為分流通路中最細的管道采用內(nèi)徑大于SCA內(nèi)徑的人工血管在早期能減少血栓的發(fā)病率，遠期又能延長分流的姑息時間MBT管道的通暢率

平均隨訪17個月時4mm管道74.8±11.5%5mm管道100%6mm管道97.4±2.6%隨訪2年時4mm管道44±11%5mm管道85±10%MBT管道的選擇一般原則年齡體重姑息時間的長短肺動脈及肺血管床的發(fā)育

MBT管道的選擇

年齡和體重管道直徑＜6Kg，＜6個月4mm以下＜12Kg，＜4歲5mm＜25Kg，＜6歲6mmMBT分流管道閉塞或嚴重狹窄ShuntFailure原因人工血管內(nèi)血栓形成內(nèi)膜在管道內(nèi)增殖形成狹窄或堵塞病人身體發(fā)育使入肺血流絕對或相對減少診斷標準1超聲或血管造影證實管道堵塞2PaO2進行性下降>5mmHg3血紅蛋白進行性升高>2g/dl危險因素手術(shù)時病人體重<3.6Kg心臟畸形為肺動脈閉鎖人工血管內(nèi)徑≤4mm分流管道閉塞或嚴重狹窄危險因素

體重肺動脈閉鎖隨訪36個月功能良好率>3.6Kg—92%<3.6Kg—58%>3.6Kg+76%<3.6Kg+14%CBT和MBT的近、遠期姑息效果

CBT:早期死亡率0%—23%。手術(shù)時年齡小于一個月的病人2年通暢率50—90%（平均80%）4年78%新生兒3年通暢率94.7±5.1%。CBT和MBT的近、遠期姑息效果MBT:早期死亡率0%—15%遠期通暢率：2年65—100%（平均85%）3年14—91%（平均60%）仍存在4mm管道通暢率低于5mm、6mm管道的問題姑息滿意率

AdequacyofPalliation隨著病人生長發(fā)育，有時盡管分流管道通暢，但因限制了肺血流增多而出現(xiàn)活動耐量下降，紫紺出現(xiàn)或加重，血紅蛋白進行性升高，有再次分流手術(shù)或行根治術(shù)的必要。姑息滿意率

AdequacyofPalliation新生兒CBT術(shù)后3年：91%或更高九十年代＜3個月嬰兒MBT術(shù)后1年姑息滿意率為85±5%，2年時為58±8%，3年時為21±8%雖然到第3年MBT的姑息滿意率明顯下降，但此時大部分病人都已可行根治術(shù)或二次體肺分流術(shù)。對中心性體肺分流術(shù)的

改進及重新認識

早期以Potts分流和Waterston分流為代表的中心性體肺分流術(shù)1975年Gazzaniga等PTFE管道行AO—PTFE—MPA的中心性分流術(shù)早期血栓形成率高回顧分析：血栓形成大部分發(fā)生于較長的人工血管（2—6cm），而與是否使用抗凝手段關(guān)系不大八十年代后期改用直、短（＜1.5cm）的人工血管，早期血栓形成率明顯降低對中心性體肺分流術(shù)的

改進及重新認識

既往認為的缺點：1需切開心包，并未明顯增加二次手術(shù)的死亡率和發(fā)病率，二次開胸在技術(shù)上也并不困難。2充血性心衰發(fā)病率高，可高達40%，但絕大多數(shù)為輕度，經(jīng)強心利尿等內(nèi)科處理一般都可控制死亡率的影響因素

年齡體重術(shù)前心功能狀態(tài)心內(nèi)畸形的種類死亡率的影響因素

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