上海行政審批告知承諾書（參考樣本）

上海行政審批告知承諾書（參考樣本）圖A.1～圖A.7給出了告知承諾書參考樣本。XX（部門名稱）告知承諾書XX（部門名稱）告知承諾書（事項名稱）〔年〕第號申請人：（自然人）姓名：證件類型：證號：聯(lián)系方式：（法人）單位名稱：證件類型：證號：法定代表人（負責人）：地址：聯(lián)系方式：委托代理人：姓名：證件類型：編號：聯(lián)系方式：行政審批部門：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系方式：圖A.1告知承諾書參考樣本（基本信息部分）

行政審批部門的告知行政審批部門的告知按照《上海市行政審批告知承諾管理辦法》，本行政審批部門就行政審批事項告知如下：一、審批依據(jù)本行政審批事項的依據(jù)為：1.《XXX》第XXX條：XXX。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：1.XXXX三、應當提交的材料根據(jù)審批依據(jù)和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：（一）XXX；四、需要補充提交的材料下列材料，申請人應當限期補交。補交時間：在年月日前提交（1）材料名稱1：（2）材料名稱2：五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，行政審批部門先予受理，做出審批決定。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批部門將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批部門將按照法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批部門將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。申請人應在承諾期限內(nèi)補齊材料，并通過原申請渠道提交行政審批部門進行審核。六、事中事后監(jiān)管對作出準予許可的行政許可事項，行政審批部門進行檢查和監(jiān)管。1.審批事項辦結后2個月內(nèi)，主動開展抽查檢查，對申請人承諾內(nèi)容是否屬實進行檢查；2.所有抽查檢查合格的審批事項采取“雙隨機、一公開”的方式，進行日常監(jiān)管；3.執(zhí)法監(jiān)管結果納入“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”平臺。七、告知承諾書公開本告知承諾書（下列內(nèi)容二選一）：口公開，公開范圍為，公開時限為，公開查詢地址為。?不公開。八、違諾懲戒（不實承諾可能承擔的民事、行政、刑事責任。）（一）作出準予行政審批決定后，被審批人在告知承諾書約定的期限內(nèi)未提交材料或者提交的材料不符合要求的，行政審批機關依法撤銷行政審批決定。（二）申請人未履行承諾，有以下行為之一的，認定為違諾失信行為，責令其限期整改，并納入上海市公共信用信息服務平臺予以記錄不公示：整改后仍未達到條件的，撤銷行政許可決定：（1）XXXX；九、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內(nèi)提交材料的，將在行政審批部門的誠信檔案系統(tǒng)留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。圖A.2告知承諾書參考樣本批后核查（補交材料）類型行政審批部門的告知部分

行政審批部門的告知行政審批部門的告知按照《上海市行政審批告知承諾管理辦法》，本行政審批部門就行政審批事項告知如下：一、審批依據(jù)本行政審批事項的依據(jù)為：1.《XXX》第XXX條：XXX。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：1.XXXX三、應當提交的材料根據(jù)審批依據(jù)和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：（一）XXX；四、現(xiàn)場檢查時間和檢查內(nèi)容下列內(nèi)容，行政審批部門做出行政審批決定后2個月內(nèi)對承諾內(nèi)容進行檢查：（1）XXX；（2）XXX。五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起日內(nèi)作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批部門將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批部門將按照法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批部門將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。六、事中事后監(jiān)管對作出準予許可的行政許可事項，行政審批機關進行檢查和監(jiān)管。1.審批事項辦結后2個月內(nèi)，主動開展抽查檢查，對申請人承諾內(nèi)容是否屬實進行檢查；2.所有抽查檢查合格的審批事項采取“雙隨機、一公開”的方式，進行日常監(jiān)管；3.執(zhí)法監(jiān)管結果納入“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”平臺。七、告知承諾書公開本告知承諾書（下列內(nèi)容二選一）：口公開，公開范圍為，公開時限為，公開查詢地址為。?不公開。八、違諾懲戒（不實承諾可能承擔的民事、行政、刑事責任。）（一）作出準予行政審批決定后，行政審批部門在約定期限內(nèi)開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)不符合審批條件的，行政審批部門依法撤銷行政審批決定。（二）申請人未履行承諾，有以下行為之一的，認定為違諾失信行為，責令其限期整改，并納入上海市公共信用信息服務平臺予以記錄不公示：整改后仍未達到條件的，撤銷行政許可決定：（1）XXXX；九、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內(nèi)提交材料的，將在行政審批部門的誠信檔案系統(tǒng)留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。圖A.3告知承諾書參考樣本批后核查（現(xiàn)場檢查）類型行政審批部門的告知部分

行政審批部門的告知行政審批部門的告知按照《上海市行政審批告知承諾管理辦法》，本行政審批部門就行政審批事項告知如下：一、審批依據(jù)本行政審批事項的依據(jù)為：1.《XXX》第XXX條：XXX。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：1.XXXX三、應當提交的材料根據(jù)審批依據(jù)和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：（一）XXX；四、免于提交的材料下列材料，通過政府內(nèi)部核查、申請人承諾方式免于申請人提交：五、免于核查內(nèi)容下列內(nèi)容，由申請人按照告知承諾書進行自查，符合告知承諾要求的，做出承諾，行政審批部門直接受理審批頒發(fā)《XXX許可證》，不再要求現(xiàn)場核查且符合要求后才簽發(fā)《XXX許可證》。行政審批部門將申請人信息、承諾信息推送至監(jiān)管部門，由其納入日常監(jiān)督管理。免于核查內(nèi)容有：XXX。六、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起日內(nèi)作出承諾。申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批部門將當場作出行政審批決定。申請人逾期不作出承諾的，行政審批部門將按照法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批部門將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。七、事中事后監(jiān)管對作出準予許可的行政許可事項，行政審批機關進行檢查和監(jiān)管。1.審批事項辦結后2個月內(nèi)，主動開展抽查檢查，對申請人承諾內(nèi)容是否屬實進行檢查；2.所有抽查檢查合格的審批事項采取“雙隨機、一公開”的方式，進行日常監(jiān)管；3.執(zhí)法監(jiān)管結果納入“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”平臺。八、告知承諾書公開本告知承諾書（下列內(nèi)容二選一）：口公開，公開范圍為，公開時限為，公開查詢地址為。?不公開。九、違諾懲戒（不實承諾可能承擔的民事、行政、刑事責任。）（一）作出準予行政審批決定后，通過政府內(nèi)部核查等方式，發(fā)現(xiàn)承諾不符合審批條件的，行政審批部門依法撤銷行政審批決定。（二）申請人未履行承諾，有以下行為之一的，認定為違諾失信行為，責令其限期整改，并納入上海市公共信用信息服務平臺予以記錄不公示：整改后仍未達到條件的，撤銷行政許可決定：（1）XXXX；十、誠信管理對申請人作出承諾后，未在承諾期限內(nèi)提交材料的，將在行政審批部門的誠信檔案系統(tǒng)留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。圖A.4告知承諾書參考樣本免于核查類型行政審批部門的告知部分

行政審批部門的告知行政審批部門的告知按照《上海市行政審批告知承諾管理辦法》，本行政審批部門就行政審批事項告知如下：一、審批依據(jù)本行政審批事項的依據(jù)為：1.《XXX》第XXX條：XXX。二、法定條件本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：1.XXXX2.XXXX三、應當提交的材料根據(jù)審批依據(jù)和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料：（一）XXX；四、需要事后補充提交的材料下列材料，申請人應當限期補交。補交時間：在年月日前提交（1）材料名稱1：（2）材料名稱2：五、承諾的期限和效力申請人愿意作出承諾的，行政審批部門先予受理，待申請人補齊全部材料后，頒發(fā)相關批文、證照。申請人應在承諾期限內(nèi)補齊材料，并通過原申請渠道提交行政審批部門進行審核。申請人在承諾期限內(nèi)不能補齊容缺受理材料或材料不符合規(guī)定的，將終止辦理該事項。六、告知承諾書公開本告知承諾書（下列內(nèi)容二選一）：口公開，公開范圍為，公開時限為，公開查詢地址為。?不公開。圖A.5告知承諾書參考樣本容缺受理模式-行政審批部門的告知部分

申請人的承諾申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現(xiàn)作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經(jīng)知曉行政審批部門告知的全部內(nèi)容：（三）本機構能夠符合行政審批部門告知的條件和技術能力要求，并按照規(guī)定接受后續(xù)監(jiān)管；（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規(guī)定期限內(nèi)予以提供：（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；（六）愿意承擔虛假承諾、承諾內(nèi)容嚴重不實、違反承諾行為、實際情況與承諾內(nèi)容不符等行為所引發(fā)的相應法律責任，以及審批部門告知的各項懲戒措施。申請人（委托代理人）：行政審批部門：（簽字蓋章）（蓋章）年月日年月日（一式兩份）圖A.6告知承諾書參考樣本告知承諾模式-申請人的承諾部分

申請人的承諾申請人的承諾申請人就申請審批的行政審批事項，現(xiàn)作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規(guī)定期限內(nèi)予以提供：（三）已經(jīng)知曉在承諾期限內(nèi)不能補齊容缺受理材料或材料不符合規(guī)定的，將終