急性重癥胰腺炎的急救護(hù)理

1急性重癥胰腺炎的急救護(hù)理2概述急性胰腺炎：是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶本身消化的化學(xué)性炎癥。重癥急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。臨床以急性腹痛、發(fā)燒伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn),多見(jiàn)于青壯年。3病因1、膽道疾病當(dāng)結(jié)石、感染、蛔蟲(chóng)、腫瘤、息肉等原因造成奧狄括約肌水腫、痙攣，使壺腹部出口受阻，致膽道內(nèi)壓高于胰管內(nèi)壓，膽汁反流人胰管或胰液溢人間質(zhì)引起急性胰腺炎。亦可因膽結(jié)石在移行過(guò)程損傷膽總管、壺腹部引起奧狄括約肌松弛，使十二指腸液反流人胰管引起急性胰腺炎。42、飲食原因大量飲酒和暴飲暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫與奧狄括約肌痙攣。劇烈嘔吐時(shí)十二指腸內(nèi)壓驟增，致十二指腸液反流。慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙。病因53、胰管梗阻

胰管狹窄，胰管內(nèi)壓升高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外溢到間質(zhì)。病因64、其他手術(shù)與創(chuàng)傷損傷胰管或胰腺；某些急性傳染?。凰幬锶缌蜻蜞堰?、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；高鈣血癥、高脂血癥以及免疫原因等均可引起或并發(fā)急性胰腺炎。病因7在以上多種病因的作用下，胰腺本身消化的防衛(wèi)作用被減弱，胰腺消化酶原被激活，使胰腺發(fā)生本身消化。病因8水腫型和出血壞死型兩型水腫型發(fā)生胰腺腫大、間質(zhì)水腫、充血等變化。出血壞死型以胰腺腫大、腺泡壞死、血管出血壞死。病理9臨床體現(xiàn)水腫型胰腺炎癥狀相對(duì)較輕，呈自限性。出血壞死型胰腺炎起病急驟，癥狀嚴(yán)重，

變化迅速，常伴有休克及多種并發(fā)癥。10一、癥狀1．腹痛

誘因：多數(shù)為急性腹痛，常在膽石癥發(fā)作不久，酗酒或暴飲暴食后發(fā)病。部位：常位于上腹中部，亦有偏左或偏右者。

臨床體現(xiàn)11性質(zhì)：疼痛呈連續(xù)性鈍痛、刀割、鉆痛或絞痛，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝體位可減輕疼痛。水腫型病人腹痛3～5天后緩解。出血壞死型者劇痛連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng)有腹膜炎時(shí)則疼痛彌漫全腹。少數(shù)年老體弱者有時(shí)疼痛輕微甚或無(wú)腹痛。臨床體現(xiàn)122、惡心、嘔吐及腹脹起病時(shí)有惡心、嘔吐，大多明顯而持久。劇烈者可吐出膽汁或咖啡渣樣液體，多同步伴有腹脹。出血壞死型者常有明顯腹脹或有麻痹性腸梗阻。臨床體現(xiàn)133、發(fā)燒水腫型胰腺炎可有中度發(fā)燒，少數(shù)為高熱，一般連續(xù)3～5天。出血壞死型發(fā)燒較高，多連續(xù)不退。臨床體現(xiàn)144、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

多有輕重不等的脫水。嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型者有明顯脫水與代謝性酸中毒，常伴有血鉀、血鎂及血鈣的降低。臨床體現(xiàn)155、休克出血壞死型病人在起病后數(shù)小時(shí)可忽然出現(xiàn)，提醒胰腺大片壞死。臨床體現(xiàn)16二、體征視：急性痛苦面容，輾轉(zhuǎn)不安。觸：脈速，呼吸快，血壓降低。上腹壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時(shí)全腹明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張。聽(tīng)：因腸麻痹常有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。臨床體現(xiàn)17少數(shù)病人可出現(xiàn)：①胰酶滲透腹腔或胸導(dǎo)管時(shí)，可產(chǎn)生腹膜炎與胸膜炎(左側(cè)多見(jiàn))。②胰酶和壞死組織液穿過(guò)筋膜和肌層進(jìn)入腹壁皮下，腰部?jī)蓚?cè)出現(xiàn)灰紫色斑(Grey—Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)。③胰頭水腫可壓迫膽總管，出現(xiàn)黃疸。④低血鈣時(shí)有手足抽搐。臨床體現(xiàn)18三、并發(fā)癥局部：并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。全身：病后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)急性腎衰竭、敗血癥、成人型呼吸窘迫綜合征、MODS、心衰、DIC等，病死率極高。

臨床體現(xiàn)19血常規(guī)：多有白細(xì)胞增多及粒細(xì)胞核左移，嚴(yán)重病例因?yàn)檠簼饪s，血細(xì)胞比容升高可達(dá)50％。血生化：血糖上升、血鈣降低。X線腹部平片：腸麻痹。B超與CT掃描：可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?、光點(diǎn)增多、輪廓與周圍邊界不清楚等。臨床體現(xiàn)20輔助檢驗(yàn)淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶一般在起病后6～12h開(kāi)始上升，48后開(kāi)始下降，歷時(shí)3～5天。一般超出正常值的5倍即可確診為本病，有時(shí)因?yàn)橐认偌?xì)胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正?；蛏踔恋陀谡?。如腎功能正常，尿淀粉酶一般在發(fā)病后12～24h尿淀粉酶開(kāi)始升高，其值下降緩慢，有時(shí)可連續(xù)I～2周。21診療要點(diǎn)有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史。突發(fā)的連續(xù)性上腹部劇痛、陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐及上腹部壓痛。血尿淀粉酶測(cè)定。22治療原則為減輕腹痛，降低胰腺分泌，防治并發(fā)癥。(一)克制或降低胰腺分泌1．禁食和胃腸減壓。2．生長(zhǎng)抑素類如奧曲肽，對(duì)急性出血壞死型胰腺炎效果很好。3．抗膽堿能藥物，常用阿托品、654—2等肌注。23(二)解痙鎮(zhèn)痛阿托品或654～2肌注，劇痛者可加用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)6～8h反復(fù)一次，普魯卡因0．5～1g溶于0.9％氯化鈉溶液500～1000ml靜脈滴注，可使腹痛減輕。治療24(三)抗感染膽道疾病引起的胰腺炎和出血壞死型者酌情使用抗生素，一般選用青霉素、鏈霉素、阿莫西林及頭孢菌素類等。治療25(四)抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，休克者在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上用血管活性藥，注意糾正酸堿失衡。治療26(五)胰酶克制劑僅用于出血壞死型早期，常用抑肽酶2萬(wàn)u／(kg·d)，分兩次溶于葡萄糖液靜脈滴注。治療27(六)并發(fā)癥的處理

對(duì)腹膜炎病人，多主張采用腹膜透析。治療成人型呼吸窘迫綜合征，除藥物治療外，可作氣管切開(kāi)應(yīng)用人工呼吸機(jī)。有急性腎衰竭時(shí)，多主張采用透析療法。并發(fā)糖尿病可使用胰島素。治療28(七)手術(shù)治療

如出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死、并發(fā)胰腺膿腫、膽道梗阻加重者可手術(shù)治療。治療29護(hù)理1、非手術(shù)治療期間的護(hù)理1）一般護(hù)理①絕對(duì)臥床休息：可取屈膝側(cè)臥位，劇痛而輾轉(zhuǎn)不安者預(yù)防墜床。②禁食期間有口渴時(shí)可含漱或濕潤(rùn)口唇，一般不能飲水。腹痛和嘔吐基本緩解后可由小量低脂、低糖流質(zhì)開(kāi)始，逐漸恢復(fù)到普食，但忌油膩食物和飲酒。

302）嚴(yán)密觀察病情及時(shí)發(fā)覺(jué)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）。①親密觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，尤其要注意有無(wú)高熱不退、腹肌強(qiáng)直、腸麻痹等重癥體現(xiàn)，及時(shí)發(fā)覺(jué)壞死性胰腺炎的發(fā)生。護(hù)理31②觀察呼吸：抽血做血?dú)夥治觯霸绨l(fā)覺(jué)呼吸衰竭。及時(shí)給高濃度氧氣吸人，必要時(shí)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。③觀察尿量、尿比重，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)覺(jué)腎衰。④觀察有無(wú)出血現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)凝血功能的變化。⑤觀察有無(wú)手足抽搐，定時(shí)測(cè)定血鈣。⑥化驗(yàn)值的監(jiān)測(cè)：涉及血電解質(zhì)、酸堿平衡和肝功能。護(hù)理323）心理護(hù)理指導(dǎo)患轤減輕疼痛的措施，解釋禁食水的意義，關(guān)心和照顧其生活。護(hù)理332、術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理工作量大，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病人應(yīng)進(jìn)監(jiān)護(hù)室由專人護(hù)理，并使用氣墊床。1）多種管道的護(hù)理患者可能同步有胃管、尿管、氧氣管、輸液管、氣管切開(kāi)管、腸道瘺管、T形引流管以及腹腔沖洗引流管等，護(hù)理34多種管道的護(hù)理要注意：①了解每根導(dǎo)管的作用。②妥善固定：維持管道正常位置，預(yù)防滑脫。③保持通暢：正確處理多種堵塞及引流不暢的情況。④保持無(wú)菌：預(yù)防污染，外接的消毒引流瓶、管子應(yīng)定時(shí)更換。⑤精確統(tǒng)計(jì)多種引流物的性狀、顏色、量。⑥沖洗液、灌注液要現(xiàn)用現(xiàn)配。護(hù)理352）傷口的護(hù)理觀察有無(wú)滲液、有無(wú)裂開(kāi)，按時(shí)換藥。并發(fā)胰外瘺時(shí)，要注意保持負(fù)壓引流通暢，并用氧化鋅糊劑保護(hù)瘺口周圍皮膚。

護(hù)理363）營(yíng)養(yǎng)方面的護(hù)理患者需長(zhǎng)時(shí)間禁食、留置胃管、又有多根引流管，機(jī)體消耗比較大，所以要注意及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使機(jī)體達(dá)成正氮平衡，以利于組織修復(fù)。護(hù)理37營(yíng)養(yǎng)支持分三個(gè)階段第一階段完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，約2～3周，以降低對(duì)胰腺分泌的刺激。第二階段腸道營(yíng)養(yǎng)，采用經(jīng)空腸造瘺口灌注要素飲食，約3～4周。第三階段逐漸恢復(fù)到經(jīng)口進(jìn)食。護(hù)理38做好TPN、EN的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。有深靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管者，按中心靜脈常規(guī)護(hù)理。進(jìn)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，予以病人飲食要注意三度（溫度、濃度、速度）。護(hù)理394）做好基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理預(yù)防褥瘡、呼吸系