全科醫(yī)師培訓的全科門診教學

全科醫(yī)師培訓的全科門診教學

云南省第一人民醫(yī)院

主講人：

李燕一、概述 全科醫(yī)學是以人為中心，以維護和增進健康為目的，向個人、家庭與小區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務的新型醫(yī)學學科。

全科醫(yī)師是經(jīng)過全科醫(yī)學專門訓練、學習，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，工作在基層的臨床醫(yī)生，對個人、家庭和小區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、以便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者。其服務對象涵蓋不同性別、年齡的人；其服務內(nèi)容涉及生理、心理、社會層面的健康問題。 全科醫(yī)生最需要的教學與培訓內(nèi)容，也就小區(qū)全科醫(yī)生最需要掌握的基本技能,應以小區(qū)基層醫(yī)療的需求為導向,以全科醫(yī)療臨床思維、全科診療模式為原則,懂得怎樣做好全科醫(yī)生工作為目的,共同推動全科醫(yī)學、全科醫(yī)療在中國的健康發(fā)展。二、全科醫(yī)生在小區(qū)實習時最需要的教學與培訓1、“基層醫(yī)療”原則的應用

基層醫(yī)療是以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧,是公眾為處理其健康問題謀求醫(yī)療衛(wèi)生服務時最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務。它主要是針對早期或未分類的疾病盡早地做出診療,然后決定合適的治療、適時精確的轉(zhuǎn)診并予以醫(yī)療服務。2、“全人醫(yī)療”原則的應用在門診實習的過程中,全科醫(yī)生要注意觀察患者的需要、關(guān)注點、憂慮和期望,關(guān)注患者個人、家庭和社會的處境,關(guān)注疾病對患者的影響,在治療方面要以患者注重的成果為依歸,治療方案必須是患者明白的、接受的和可行的,充分發(fā)揮患者的能力,并使患者成為治療的伙伴。3、“周全醫(yī)療”原則的應用全科醫(yī)生應處理患者求診的主要問題,兼顧處理其他主要的健康問題和危害健康的原因,利用多元化的治療措施,予以患者詳細的解釋、健康指導及撫慰、非藥物治療、藥物治療和合適的轉(zhuǎn)診等,有時還會涉及社會福利及小區(qū)服務的轉(zhuǎn)介。4、“連續(xù)醫(yī)療”原則的應用一種人不論是在健康還是在患病的時候,全科醫(yī)生都應累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒有癥狀時做好預防和普查,對人群擔負起整體健康照顧管理的責任;有癥狀時,能夠做出精確的診療,掌握每個病癥預期的發(fā)展和成果,簽訂一種全方面的治療計劃,并提供其他治療的選擇,建立一種互信的醫(yī)生與患者的關(guān)系。5、“日常生活環(huán)境中的醫(yī)療”原則的應用

在保持患者正常的功能和生活的前提下,把治療融入患者的日常生活中,尊重患者的自主權(quán),了解患者在家庭、社交和工作中的處境,顧及其文化、價值觀、信念、生活習慣及大眾的認同。6、全科診療模式的應用進行全科診療模式的訓練。(1)了解醫(yī)生應診的目的;(2)明白患者求診的主要問題;(3)探求患者患病的經(jīng)驗和處境;(4)為患者的健康問題做出一種正確的診療、評價;(5)治療患者求診的主要問題;(6)考慮其他的(心理、社會、工作環(huán)境、社交等)健康問題;(7)予以有針對性的健康教育指導,增進醫(yī)生與患者的關(guān)系;(8)合適分配時間;(9)正確統(tǒng)計病歷。7、小區(qū)公共衛(wèi)生服務基本技能的應用 小區(qū)的“全科醫(yī)生團隊”要涉及“六位一體”服務的工作內(nèi)容,除了基本醫(yī)療外,還要熟悉掌握公共衛(wèi)生服務的基本技能。例如:小區(qū)診療、健康教育、慢病管理的知識技能,在小區(qū)怎樣開展?怎樣操作?入戶調(diào)查、入戶訪視技巧、小區(qū)康復、老年保健服務、計生征詢指導的技能,在小區(qū)怎樣操作?怎樣開展?傳染病管理在小區(qū)怎樣實際操作?這些技能在小區(qū)的應用是小區(qū)全科醫(yī)生接受教學與培訓時最需要的。三、全科醫(yī)生在三甲醫(yī)院實習時最需要的教學與培訓1、臨床?？茙Ы汤蠋熞莆找欢ǖ娜漆t(yī)學基礎(chǔ)理論和技能,遇到病例能夠應用全科醫(yī)療臨床思維的模式在診療和治療上予以指導和帶教。2、應把小區(qū)內(nèi)、外、婦、兒科常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診療和治療作為教學培訓的要點,當發(fā)覺一種臨床癥狀時,能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別,同步還應涉及心理和社會原因,使小區(qū)全科醫(yī)生逐漸建立起全科醫(yī)療臨床思維。3、應充分考慮小區(qū)的需求,幫助全科醫(yī)生著重實踐危急重癥患者的院前急救、危險程度的判斷和對癥處理,熟練掌握轉(zhuǎn)診指標,精確有效地進行轉(zhuǎn)診。4、在心電圖、X線、CT、MRI等檢驗方面進行讀片技能強化培訓,使全科醫(yī)生能熟練利用于小區(qū)的臨床實踐中。5、應注重培訓化驗項目的正確選擇和化驗成果的正確分析。6、正確閱讀和使用藥物闡明書;全科醫(yī)生不但要掌握藥物的適應證,還要注意藥物的毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用藥。國內(nèi)外在某些疾病診療和治療上的最新進展、循證醫(yī)療成果。四、國內(nèi)外醫(yī)學院校門診教學的發(fā)展 老式的臨床實習，尤其是內(nèi)科臨床實習主要采用病房輪轉(zhuǎn)實習形式，1923年，美國約翰霍普金斯大學采納威廉姆奧斯(WilliamOsier)的提議，首次在北美醫(yī)學院校開展醫(yī)學生門診教學活動。

1923年，教育學家亞伯拉罕·富列斯內(nèi)經(jīng)過訪問當初存在的全部155所醫(yī)學院校，對北美醫(yī)學教育進行了一種評估，在隨即提出的著名的富列斯內(nèi)報告中，他充分肯定了醫(yī)學生門診教學這種臨床教學模式。在20世紀70年代，伴隨西方國家醫(yī)療費用的迅速增長以及給付方式的變化，醫(yī)療保健的重心由成本昂貴的病房向成本相對便宜的門診轉(zhuǎn)移。 2023年，美國內(nèi)科醫(yī)師學會教育委員會(Americancollegeofphysicianeducationcommittee，ACPECA)、美國醫(yī)學本科教育委員會(AmericancouncilOHgraduatemedicaleducation，ACGME)等組織提議對內(nèi)科臨床培訓進行改革，尤其指出醫(yī)學生和住院醫(yī)生需要加強門診臨床訓練?。 連續(xù)性門診醫(yī)療已經(jīng)成為西方國家當今最主要的醫(yī)療服務形式，而老式的以病房實習為主的醫(yī)學生臨床教育形式已不能適應這種趨勢，越來越多的醫(yī)學院校開始開設(shè)和發(fā)展醫(yī)學生門診教學和實習，尤其是內(nèi)科、外科、兒科等學科。

五、全科門診教學的優(yōu)越性門診是醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院和病人接觸時間最早、人數(shù)最多的部門，是對病人進行診療、治療的第一線。大多數(shù)病人是在門診治療，只有部分病情較重或復雜的病人才需要住院診治。所以，門診工作是醫(yī)院工作的主要構(gòu)成部分。

相當部分來全科門診就診的患者尚處于疾病的早期未分化階段或處于幾種?？频慕唤缑嫔?，全科醫(yī)師第一次與患者接觸后，就對其承擔起長久的連續(xù)性責任，涉及確認并處理現(xiàn)存問題，?？茣\或轉(zhuǎn)診，提供預防性照顧及改善患者的求醫(yī)行為等。1、病種較全：到全科門診就診的患者疾病涉及多種器官和系統(tǒng)，涉及有明顯心理障礙的患者，需要連續(xù)性、綜合性服務的慢性患者，有家庭功能障礙且明顯受其影響的患者等。 全科醫(yī)師作為一名新型的高素質(zhì)醫(yī)師，其知識構(gòu)造應全方面、將各科知識技能相融合，涉及全科醫(yī)學基本理論與措施，生物醫(yī)學基礎(chǔ)及臨床內(nèi)、外、婦、兒各科常見病的診治及急診處理技能等。2、溝通方式佳：涉及與患者的溝通和與職能科室的溝通。要求學員在面對每例患者時充分了解患者的就醫(yī)背景，從患者的角度了解患者，采用可親、可近、可信的語言，盡量消除患者心理上的緊張，與患者進行感情上的交流，從而使醫(yī)患關(guān)系更為親密，以增強患者的遵囑性。 3、要求學員問詢病史及體格檢驗注重條理性，分清主次，抓住要點。其次，要求學員注重與各專業(yè)問、職能科室的溝通，以盡快對患者的病情作出正確的診療及治療。4、獨立性強：學員在門診單獨接診患者，從問詢病史到體格檢驗、開出有關(guān)醫(yī)囑，均獨立完畢，帶教老師只聽取其報告后作相應的補充。這么，很好地鍛煉了學員獨立思維的能力，變化了以往培訓時學員單純跟診，學員缺乏獨立判斷病情及主動與患者溝通機會的情況。 綜上所述，應充分注重門診教學在全科醫(yī)學規(guī)范化培訓中的作用，使全科醫(yī)療作為一種高素質(zhì)的基層醫(yī)療體系，從不明確和低層次的?？苹瘶?gòu)造轉(zhuǎn)向整體性的全科化構(gòu)造，愈加好地適應生物-心理·社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。六、全科門診教學模式

垂直分層的門診教學模式的構(gòu)架 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院基于全科醫(yī)師培訓中門診教學的主要性，針對上述培訓存在的問題和難點，經(jīng)過數(shù)年探索逐漸形成了垂直分層的門診教學模式。垂直帶教 本院將衛(wèi)生計生委《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)原則》要求的6個月小區(qū)輪轉(zhuǎn)時間分散到培訓的整個過程中，自培訓開始，由全科專業(yè)的帶教老師帶領(lǐng)住院醫(yī)師一起，在本院及小區(qū)每七天固定時間進行門診實踐，每七天確保2~3個半天的時間，讓全科醫(yī)師在培訓一開始就接觸門診及小區(qū)患者，同步確保了教學的質(zhì)量。所以住院醫(yī)師的門診實踐貫穿于3年的培訓過程中。本院門診帶教模式大致分為4個環(huán)節(jié)：①全科醫(yī)師單獨接診患者，進行病史問詢及體格檢驗。②患者在診室等待，全科醫(yī)師到帶教老師的診室報告病史及體格檢驗成果，并給出診療及處理意見。在此過程中帶教老師會指出全科醫(yī)師忽視的問題及診治過程中的不足之處，幫助其開展鑒別診療，并指導正確的處理方案。、③帶教老師和全科醫(yī)師一起回到患者所在診室，由帶教老師再次診治患者，示范正確的診治流程。就診結(jié)束時根據(jù)病情與患者約定隨訪時間，確保住院醫(yī)師對其進行連續(xù)性醫(yī)療服務。④帶教老師和全科醫(yī)師回到帶教診室，一起討論接診過的患者，帶教老師進行總結(jié)。 分層教學對于3年制規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師，不同的年級在門診帶教過程中側(cè)要點有所不同：1、一年級全科醫(yī)師因為剛剛接觸臨床，偏重于對其基本功的訓練，如病史問詢要詳細，注意陰性癥狀的問詢，體格檢驗要全方面正確。使之能形成初步的診療意見，并開展一定的鑒別診療。對于每個一年級全科醫(yī)師看過的患者，帶教老師都會重新一起再看一次，以確?；颊叩尼t(yī)療質(zhì)量。2、二年級全科醫(yī)師應扎實掌握問詢病史及體格檢驗的能力，要點在診療的正確性及鑒別診療的思緒訓練，并根據(jù)全科醫(yī)學的專業(yè)特點，不斷強化全科醫(yī)師將慢性疾病的管理、預防保健與醫(yī)療相結(jié)合的意識。

3、三年級全科醫(yī)師基本上應能獨立處理患者，要求其接診的門診患者數(shù)相應增長，要點對其診療及處理的正確性進行把關(guān)。垂直分層門診教學的優(yōu)點和問題 垂直分層門診帶教模式的優(yōu)點： 1、有全科專業(yè)的師資全程帶教，將全科醫(yī)學理論、臨床實踐與小區(qū)患者相結(jié)合，既確保了培訓的質(zhì)量，又堅持了全科的專業(yè)特點，真正體現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療，全人醫(yī)療，將預防、保健與臨床醫(yī)療相結(jié)合，防止了全科醫(yī)師培養(yǎng)淪為?？戚嗈D(zhuǎn)的疊加。 2、使全科醫(yī)師盡早接觸門診及小區(qū)患者，了解綜合性醫(yī)院門診與小區(qū)患者的病種和能借助的醫(yī)療手段的不同，熟悉小區(qū)的工作環(huán)境及患者特點，從而逐漸熱愛自己的專業(yè)，將來成為真正合用于小區(qū)基層的全科醫(yī)師，降低了培訓人員的流失。

3、有利于訓練全科醫(yī)師的獨立接診能力，充分發(fā)揮其主觀能動性，增進其臨床思維的訓練，同步培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力。而且經(jīng)過每七天固定的門診時間能夠進行連續(xù)性醫(yī)療服務，建立自己的患者群。 4、讓小區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師熟悉帶教的全過程，有利于培養(yǎng)小區(qū)衛(wèi)生服務中心帶教師資，提升小區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療及教學能力。同步能提升小區(qū)衛(wèi)生服務中心的影響力，拓展其患者群，使培訓基地與小區(qū)衛(wèi)生服務中心一直保持緊密的關(guān)系，互惠互利。 存在問題：

1、目前大多數(shù)全科培訓基地還未建立全科醫(yī)學科，不能確保全科的專業(yè)特色。 2、該模式要求醫(yī)院具有全科專業(yè)的帶教師資，對其質(zhì)量、數(shù)量要求都較高。3、在目前的醫(yī)療體制下，綜合性醫(yī)院與小區(qū)是獨立的醫(yī)療機構(gòu)，需要有政府配套的政策、措施及醫(yī)院、小區(qū)的領(lǐng)導來支持門診帶教工作，以確保帶教師資有足夠的主動性

小結(jié)

以往的門診帶教，全科醫(yī)師多為被動式思索，缺乏獨立實踐的機會。垂直分層的門診教學模式恰可彌補其不足，雖然此種模式對培訓基地、帶教師資、投入的時間等要求都比較高，卻可很大程度上提升其門診的實踐能力。我們希望不斷總結(jié)經(jīng)驗，使這種垂直、分層的門診教學模式能在更多的全科規(guī)范化培訓基地進行推廣。病歷書寫病歷的四個種類：門診、急診、留觀、住院。病歷書寫的10字原則：客觀、真實、精確、及時、完整病歷書寫的時間體現(xiàn)方式：二十四小時制門診病歷內(nèi)容及要求1、封面填寫完整2、首診與復診書寫要求不同3、文字通順，筆跡清楚，不隨意涂改一）初診格式1、要求寫出“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等；2、體格檢驗：主要統(tǒng)計陽性體征和有意義的陰性體征；3、輔助檢驗成果不要求寫詳細內(nèi)容，可只寫結(jié)論或診療；4、“處理與提議”欄，提議：除寫明“隨診”外，盡量寫明什么時候、什么情況下隨診5、防止“定時復查”，要寫明何時復查。（二）復診格式1、病史要點統(tǒng)計上次診治后的變化；2、主要統(tǒng)計變化的陽性體征和新發(fā)覺的體征； 診療無變化時，不必再寫診療，有變化時應該再寫，有新的診療應該及時補充；3、署名一定要清楚

急診（留觀）病歷病歷要求：1、必須是專用病歷本2、封面填寫清楚、完整、清楚，必要時分診護士幫助完畢3、三無患者一定要統(tǒng)計護送者詳細情況（一）急診病歷1、急診病歷書寫就診時間應該詳細到分鐘。2、初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應該涉及就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢驗成果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。3、復診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應該涉及就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢驗和輔助檢驗成果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。4、急診病歷統(tǒng)計由接診醫(yī)師于患者就診時完畢；5、急救統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計嚴格按《病歷書寫規(guī)范》的要求書寫；6、急診病歷本去向：①自行保管（復診用）；②交病房醫(yī)生（住院時）；③假如患者死亡，必須留急診科保存，不得外借和私自帶出。（二）急診留觀統(tǒng)計

急診留觀統(tǒng)計是急診患者因病情需要留院觀察期間的統(tǒng)計，要點統(tǒng)計觀察期間病情變化和診療措施，統(tǒng)計簡要扼要，并注明患者去向。急救危重患者時，應該書寫急救統(tǒng)計。門（急）診急救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷急救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。留觀病歷書寫要求：要點統(tǒng)計：病情變化、診療措施、患者去向1、急診病歷可作留觀病歷2、病志內(nèi)容同住院病志3、由一般門診轉(zhuǎn)到急診科，應更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷4、應執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度（要有統(tǒng)計）5、每天要有病情統(tǒng)計，病情變化時要隨時統(tǒng)計；6、疑難病歷會診要寫會診統(tǒng)計；7、病人轉(zhuǎn)住院，要有醫(yī)務人員護送，并需床頭交班；8、留觀時間不超出72小時；出院帶藥量不超出3天；病假休息不超出7天。幾點注意事項：1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的，應統(tǒng)計其他醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。2、對患者拒絕的檢驗或治療應予以闡明，必要時可要求患者署名。如病人拒絕署名，應寫明。應注明是否需復診及復診要求。3、特殊檢驗（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書（簽字同意）。門診患者的常見心理特征：（1）陌生、恐驚的心理。（2）焦急、煩躁的心態(tài)。（3）期望藥到病除的心理。（4）心存疑慮的心態(tài)。（5）消費神理。

門診患者的心理護理及管理措施：（1）營造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境。（2）設(shè)置明確就診流程闡明和標志。（3）建立良好的第一印象。（4）提升醫(yī)護人員業(yè)務素質(zhì)。（5）靈活安排就診，縮小醫(yī)患間心理距離。（6）提升醫(yī)護技術(shù)水平，贏得患者信任。常見的醫(yī)療事故分析1、與管理有關(guān)的醫(yī)療事故

（1）對危重病人片面強調(diào)制度、手續(xù)、條件，借故推諉和拒收，以致延喪失急救時機，或不負責任地將危重病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，造成不良后果。

（2）擅離職守，貽誤診療急救時機，造成不良后果。（3）不執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院管理制度和技術(shù)操作規(guī)程，明知故鈍，核對不嚴，交接班不甭，或不遵醫(yī)囑，護理不當，造成不良后果。

（4）醫(yī)院領(lǐng)導、后勤人員及其他有關(guān)人員，在自己職責范圍內(nèi)，不主動領(lǐng)導、組織、配合醫(yī)療護理工作，造成不良后果。

（5）與錯用藥物、過量用藥有關(guān)的醫(yī)療事故2、與輸血、輸液有關(guān)的醫(yī)療事故

輸異型血引起致使性溶血反應，多見于血型檢驗和交叉配血檢驗時發(fā)生差錯，以致配錯血型。也有化驗、血庫人員因工作制度不嚴，采血時粗心，以致發(fā)生溶血性休克死亡。輸入被細菌或霉菌污染的血液、血漿或液體均可引起死亡。輸液量大、速度快了可引起左心衰竭合并肺水腫而引起死亡或其嚴重后果。3、醫(yī)療開錯藥，藥房發(fā)錯藥，護士拿錯藥。4、與檢驗、治療有關(guān)的醫(yī)療事故。 在多種檢驗治療（檢驗、病理、理療、放射、同位素、制劑等）工作中不負責任。5、與助產(chǎn)有關(guān)的醫(yī)療事故在助產(chǎn)工作中不仔細觀察產(chǎn)程，違反操作規(guī)程，以至會陰三度撕裂或產(chǎn)婦、嬰兒死亡。7、與診療錯誤有關(guān)的醫(yī)療事故

在醫(yī)療糾紛中，經(jīng)尸體解剖證明臨床誤診者頗多。但誤診不能一律定為醫(yī)療事故。因為醫(yī)療條件限制，有的病例雖然高明直至病人死亡也難以確切論斷。但有些醫(yī)生因為工作馬虎，粗枝大葉，本應正確診療的卻診療錯誤，或自己經(jīng)驗不足又不請示上