內(nèi)科學(xué)胰腺炎課件

急性胰腺炎盛京醫(yī)院消化內(nèi)科

急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是多種病因造成的胰腺組織本身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點。多數(shù)患者病情輕，少數(shù)可伴多發(fā)器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高。病因1.膽道疾病：膽石癥及膽道感染等時急性胰腺炎最主要的病因。2.酒精3.胰管阻塞4.十二指腸降段疾?。呵蚝蟠┩笣?，臨近十二指腸降段的憩室炎等5.手術(shù)與創(chuàng)傷6.代謝障礙：高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）7.藥物8.感染及全身炎癥反應(yīng)9.其他：多種本身免疫的血管炎等。病理類型（一）急性胰腺炎

1.急性水腫型

2.急性出血壞死型（二）重癥急性胰腺炎臨床體現(xiàn)一、輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹，甚至全腹，可向背部放散。發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐，輕度發(fā)燒。體征：中上腹壓痛，腸鳴音降低，輕度脫水貌腹痛連續(xù)不緩解，腹脹逐漸加重，陸續(xù)出現(xiàn)下述癥狀。器官功能障礙可在起病早期出現(xiàn)。臨床體現(xiàn)——重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）臨床體現(xiàn)介于MAP與SAP之間在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。臨床體現(xiàn)——中度重癥胰腺炎（moderatelySAP,MSAP）1.胰瘺：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管內(nèi)漏出>7天，即為胰瘺。胰內(nèi)瘺：涉及胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰外瘺：胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，一般假性囊腫<5cm時，6周內(nèi)約有50%可自行吸收。臨床體現(xiàn)——胰腺局部并發(fā)癥2.胰腺膿腫：胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫?；颊叱Ｓ邪l(fā)燒，腹痛，消瘦以及營養(yǎng)不良癥狀。臨床體現(xiàn)——胰腺局部并發(fā)癥臨床體現(xiàn)——胰腺局部并發(fā)癥3.左側(cè)門脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，造成脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生大出血。孤立胃底靜脈曲張，不伴食道靜脈曲張臨床體現(xiàn)—左側(cè)門脈高壓輔助檢驗--診療胰腺炎的主要標(biāo)志物1.淀粉酶：起病后2-12小時開始升高，48小時開始下降，連續(xù)3-5天。唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊腫中的淀粉酶常明顯升高。2.脂肪酶：起病后24-72小時開始升高，連續(xù)7-10天，其敏感性和特異性均優(yōu)于血淀粉酶。升高超出正常值3倍可診療。膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時，上述兩種胰酶的血清水平也可升高，但一般低于正常值2倍。血淀粉酶和血脂肪酶的高下與病情程度無確切關(guān)聯(lián)，部分患者的兩種胰酶可不升高。輔助檢驗—試驗室檢測指標(biāo)

輔助檢驗--胰腺形態(tài)變化1.腹部超聲：是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學(xué)檢驗。但易受腸道積氣的干擾。2.腹部CT：急性胰腺炎CT評分輔助檢驗--胰腺形態(tài)變化胰腺周圍滲出急性壞死性胰腺炎僅累及胰腺間質(zhì)胰腺輪廓模糊，周圍腸系膜間隙、腹膜后多發(fā)模糊滲出影胰腺間質(zhì)水腫伴胰周液體積聚胰腺及胰周組織壞死診斷擬定急性胰腺炎：一般具有下列3條中任意2條：①急性、連續(xù)中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；③急性胰腺炎的經(jīng)典影像學(xué)變化。胰腺炎分級診療診斷--擬定MAP、MSAP及SAP診斷--病因診療膽道疾病是急性胰腺炎的首要病因。急性膽源性胰腺炎病因診療環(huán)節(jié)1.病史：酒精攝入史，病邁進(jìn)食情況，藥物服用史，家族史，既往病史初篩檢驗：腹部超聲，肝功能，血甘油三酯，血鈣當(dāng)血甘油三酯<11.29mmol/L,血鈣不高，酒精、飲食、藥物史、膽胰超聲無陽性發(fā)覺時2.MRCP：無陽性發(fā)覺，臨床高度懷疑膽源性病因3.ERCP/EUS：膽源性病因多可明確膽石癥消化性潰瘍心肌梗死急性腸梗阻鑒別診療治療（一）監(jiān)護(hù)1.液體復(fù)蘇：迅速糾正組織缺氧，維持血容量及水、電解質(zhì)平衡。如心功能允許，在最初的48小時靜脈補(bǔ)液量及速度約200-250ml/L，或使尿量維持在>0.5ml（kg·h）。2.呼吸功能支持：血氧飽和度>95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時，應(yīng)予以正壓機(jī)械通氣，并根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量，總液量<2023毫升，且合適應(yīng)用利尿劑。治療--器官支持3.腸功能維護(hù)：導(dǎo)瀉及口服抗生素；胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有利于腸粘膜屏障的修復(fù)。治療--器官支持治療--器官支持4.連續(xù)性血液凈化：出現(xiàn)急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化經(jīng)過選擇性或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)成凈化血液目的。SAP早期使用，有利于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等主要器官功能改善和恢復(fù)，防止疾病進(jìn)一步惡化。治療--降低胰液分泌1.禁食2.克制胃酸分泌3.生長抑素及其類似物：天然生長抑素由胃腸粘膜D細(xì)胞合成，急性胰腺炎時，循環(huán)中生長抑素水平明顯降低，可予外源性補(bǔ)充生長抑素250-500ug/h，或生長抑素類似物奧曲肽25-50ug/h，連續(xù)靜脈滴注。治療--鎮(zhèn)痛腹痛嚴(yán)重者，可肌肉注射哌替啶止痛。嗎啡可增長Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故不宜使用。急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療清除病因預(yù)防或抗感染：1.導(dǎo)瀉清潔腸道，降低腸腔內(nèi)細(xì)菌過分生長，增進(jìn)腸道蠕動；2.盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。胰腺感染后，應(yīng)選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的，能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。治療營養(yǎng)支持擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)清除病因治療治療--胰腺局部并發(fā)癥1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后繼發(fā)感染的臨床體現(xiàn)：①體溫>38.5℃，白細(xì)胞>1.6×108/L。②腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超出腹部兩個象限；③高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時，可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，查細(xì)菌培養(yǎng)，若為陽性則有診療價值。在充分抗生素治療后，若膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，假如不能控制感染，應(yīng)施行壞死組織清除和引流術(shù)。2.腹腔間隔室綜合征：急性胰腺炎造成腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁高度緊