冠狀動脈介入治療的護(hù)理

冠狀動脈介入治療的護(hù)理

心血管內(nèi)科鄧慧敏2023-04-24冠狀動脈介入性診療與治療措施冠狀動脈造影術(shù)（CAG）：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的措施。涉及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。PTCA和支架植入術(shù)是冠心病的主要治療手段。適應(yīng)癥1）穩(wěn)定性心絞痛井藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供給中到大面積處于危險中的存活心肌的病人。（2）有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變明顯，病變血管供給中到大面積存活心肌的病人。（3）介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔在狹窄的病人。（4）急性心肌梗死（5）主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人（6）不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)主動治療藥物治療，病情未穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低>1mm,連續(xù)時間>20min,或血肌鈣蛋白升高的病人。禁忌癥：未控制的嚴(yán)重的室性心律失常；

未控制的高血壓；

控制的心功能不全未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；發(fā)燒性疾?。怀鲅约膊。辉煊皠┻^敏；嚴(yán)重的腎功能不全；急性心肌炎。冠脈造影途徑

肱動脈途徑：少用，股動脈途徑：常用橈動脈途徑：最常用尺動脈途徑：極少用股動脈：股動脈粗大，易于穿刺，數(shù)年來一直是經(jīng)皮冠狀動脈介入診治的老式入徑。一般為右股動脈，部分患者右側(cè)有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）內(nèi)反復(fù)造影可選左側(cè)血管較粗、穿刺易成功、操作以便，缺陷是血管壓力大、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高。且術(shù)后需加壓包扎，下肢制動24h。橈動脈：近來開展的措施，最大優(yōu)點是降低患者臥床時間，降低血管并發(fā)癥。缺陷：1.橈動脈穿刺有時不易成功。橈動脈雖然位置表淺，但直徑比股動脈小，輕易在受激時發(fā)生痙攣，使穿刺變得困難。2.導(dǎo)管置入不易。3.血管成形操作不易經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA概念：經(jīng)皮穿刺周圍動脈將帶有球囊的導(dǎo)管送人冠狀動脈狹窄部位，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大，血流通暢，改善其對心肌血液供給的一種非外科手術(shù)措施。操作措施：經(jīng)過穿刺股動脈或橈動脈等措施將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應(yīng)的狹窄部位，進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘～數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。伴隨術(shù)者經(jīng)驗的積累、球囊性能的日漸精良，PTCA的成功率也不斷增長。即便如此，一般球囊擴(kuò)張的機(jī)理是因為球囊的高壓擴(kuò)張造成血管內(nèi)膜、中膜不規(guī)則的撕裂，故PTCA仍有其本身的限制性：球囊擴(kuò)張并不能總是使血管病變處充分?jǐn)U張、血管內(nèi)徑充分增大，血管的彈性回縮，擴(kuò)張?zhí)幯鼙诘乃毫?、夾層和急性閉塞等。冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)概念：將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙的支架，置入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢，以彌補PTCA的不足。二.冠狀動脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅰ）1、向患者講明手術(shù)的過程、危險性、可能的并發(fā)癥及處理措施。2、擬行股動脈穿刺者，觸診雙下肢足背動脈搏動，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對比足背動脈搏動；擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗以了解患者血液循環(huán)。3、指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，術(shù)邁進(jìn)食少許易消化飲食；準(zhǔn)備兩袋食用鹽（替代沙袋）。4、備皮：會陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm。5、藥物準(zhǔn)備：6、特殊準(zhǔn)備：對于術(shù)中急性閉塞風(fēng)險較高心功能較差和高危左主干等患者，要事先聯(lián)絡(luò)號心外科做好急診搭橋的準(zhǔn)備；對于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),術(shù)前6~12h及術(shù)后12h連續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。PTCA開通血管后，需要支架支撐，以防止血管塌陷

局部狹窄冠心病

右冠狀動脈治療前治療后術(shù)后評估（1）術(shù)中情況麻醉方式、術(shù)中病人情況、各器官功能等（2）術(shù)后病情①心臟監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)②穿刺點及穿刺側(cè)肢體的循環(huán)情況③病人的臥位是否舒適④心理狀態(tài)與認(rèn)知程度冠狀動脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅰ）1、介入手術(shù)的患者回到病房后要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，如有異常及時處理。2、監(jiān)測血壓:術(shù)后要進(jìn)行四次血壓監(jiān)測，即返回即刻、術(shù)后30分鐘、術(shù)后60分鐘、術(shù)后120分鐘血壓。如有異常需要親密監(jiān)測血壓變化。3、對于需要拔除鞘管者，術(shù)后6h方可拔除，拔管時最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，所以拔管前要建立靜脈通路，生理鹽水迅速靜點，準(zhǔn)備好阿托品備用，拔管完畢按壓15min后立即彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。4、對于臥床期間排尿困難者，應(yīng)及時導(dǎo)尿，以免引起心率和血壓的波動。5、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月（阿司匹林100~325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林長久服用，定時檢測血小板的數(shù)目、凝聚功能及有無消化道出血等情況。6、術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多飲水：行冠脈造影及PTCA術(shù)后，患者應(yīng)盡快排出造影劑，因為造影劑是經(jīng)過腎臟排出，所以術(shù)后患者應(yīng)該合適的多飲水，一般要求達(dá)3000ml以上，術(shù)后4小時內(nèi)應(yīng)排尿800ml。7、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進(jìn)食少許流食。假如患者食欲欠佳，能夠喝某些平時喜歡的不產(chǎn)氣的飲料，不要逼迫進(jìn)食油膩、不易消化的食物。假如手術(shù)時間短，患者術(shù)后食欲好，能夠根據(jù)病人喜好選擇食物。但注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，預(yù)防出現(xiàn)腹脹穿刺部位不同的護(hù)理措施（Ⅰ）橈動脈穿刺者：觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度,感覺、傷口敷料有無滲血及穿刺周圍有無血腫，右上肢制動8小時。股動脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6h，觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動（注意觀察的成果是要和術(shù)前、對側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動。按摩腓腸肌以增進(jìn)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施（Ⅰ）1、腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動減慢引起的。預(yù)防措施是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意預(yù)防燙傷。2、腰酸背痛：此并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是因為臥床時間長引起的；二是因為患者年齡大；多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引起的，預(yù)防措施是：能夠在腰部墊某些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩，嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)定劑等，活動后癥狀可逐漸消除；為了防止此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上合適臥位變動，一般不會發(fā)生出血和血腫，能夠讓患者放心，消除緊張情緒，以降低不良反應(yīng)發(fā)生。3、排尿困難：因為術(shù)后要求患者絕對臥床，部分病人會出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。尤其年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是因為不習(xí)慣床上排尿的原因。排尿困難的預(yù)防措施是：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并合適加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會陰部等措施誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)重者可行導(dǎo)尿術(shù)。行導(dǎo)尿術(shù)可增長感染機(jī)會，又增長患者痛苦，所以術(shù)前的訓(xùn)練非常必要。

4、血管迷走反射：主要發(fā)生機(jī)制是多種刺激原因作用于皮層中樞和下丘腦，經(jīng)過使膽堿能自主神經(jīng)張力忽然增長，引起內(nèi)臟及肌肉的小血管強(qiáng)烈反射擴(kuò)張，造成血壓急劇下降，心率迅速減慢，病人出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈，嚴(yán)重時心跳停止。應(yīng)立即去枕平臥、氧氣吸入，遵醫(yī)囑立即注射阿托品1mg、多巴胺5mg，短時間內(nèi)大量迅速補液，維持有效的循環(huán)血量，多巴胺100-200mg加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴30-40滴/分鐘，觀察病人血壓、心率變化，病情有無改善。5、栓塞:栓子可起源于導(dǎo)管或?qū)Ыz表面的血栓，或因操作不當(dāng)致粥樣硬化斑塊脫落等。所以，術(shù)后應(yīng)觀察雙下肢足背動脈的搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺的變化，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)覺異常及時告知醫(yī)生。6、部分患者穿刺處形成血腫：一般不需要特殊處理，術(shù)后2周左右即可吸收，還有部分患者腹股溝區(qū)有小的硬性包塊，按壓時疼痛，一般不影響活動，包塊多在六個月左右完全消散，應(yīng)向患者做好解釋，消除其緊張、焦急心理。7、失眠：因為患者精神緊張，臥床時間長，身體感到不舒適，可能會造成睡眠障礙，從而引起心率增快、血壓升高?？蓪颊哌M(jìn)行心理護(hù)理，解除心理上的緊張和恐驚，保持環(huán)境平靜，，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)定劑。

8、造影劑反應(yīng)：極少數(shù)病人注射對比劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)使用地塞米松后可緩解。9、心肌梗死：因為病變處血栓形成造成急性閉塞所致。故術(shù)后要經(jīng)常了解病人有無胸悶胸疼癥狀，并注意有無心肌缺血的心電圖體現(xiàn)。出院指導(dǎo)1、一定要遵醫(yī)囑按時服藥，堅持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥，如阿司匹林、波利維、立普妥等藥物。

2、堅持定時門診隨防，有條件者最佳六個月后再次進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)檢驗，以便及早發(fā)覺血管有無再狹窄情況，從而及時予以治療。

3、患者要做好心理調(diào)整，做到正視疾病，仔細(xì)看待，主動配合醫(yī)