白血病患者的護(hù)理

一例白血病患者的護(hù)理定義：白血?。阂活愒煅杉?xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血功能受克制。病因：1.放射2.化學(xué)3.生物4.遺傳5.其他血液病

分類：[7]急性慢性急性髓系白血?。ˋML）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞性白血病（CLL）按白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程也叫急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）急性非淋巴細(xì)胞白血病

按細(xì)胞形態(tài)和分化分：(FAB分類法）法美英白血病協(xié)作組

M0型：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3型：急性早幼粒細(xì)胞白血病M4型：急性粒-單核細(xì)胞白血病M5型：急性單核細(xì)胞白血病M6型：紅白血病M7型：急性巨核細(xì)胞白血病臨床體現(xiàn)1、貧血為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重2、發(fā)燒連續(xù)發(fā)燒是最常見(jiàn)的癥狀3、出血全部的病人在整個(gè)病程中都有不同程度的出血（皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、鼻腔牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多較常見(jiàn)）繼發(fā)感染:造成急性白血病病人死亡的最常見(jiàn)原因之一腫瘤性發(fā)燒:體現(xiàn)為連續(xù)低至中度發(fā)燒，可有高熱4、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)①肝、脾和淋巴結(jié)腫大②骨骼和關(guān)節(jié)：骨骼、關(guān)節(jié)疼痛，胸骨下段局部壓痛對(duì)診療有一定價(jià)值③口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹，皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈藍(lán)紫色結(jié)節(jié)狀),多見(jiàn)于M4M5④中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。狠p者體現(xiàn)為頭痛、頭暈，重度可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷⑤睪丸：無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)⑥侵潤(rùn)其他組織器官，如肺、心、消化道化療患者的護(hù)理化學(xué)治療是白血病最主要和常用的治療手段，分為兩個(gè)階段。第二階段為緩解后治療，主要是經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的鞏固與強(qiáng)化治療，徹底殺滅體內(nèi)殘余的白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解和無(wú)病生存期，爭(zhēng)取治愈。第一階段為誘導(dǎo)緩解治療，其目的是聯(lián)合應(yīng)用化療藥物迅速殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血功能，使患者癥狀和體征消失，血常規(guī)和骨髓象基本正常，達(dá)成完全緩解（CR）常用化療藥物:種類藥名縮寫藥理作用主要不良反應(yīng)抗葉酸代謝甲氨蝶呤MTX干擾DNA合成口腔及胃腸道黏膜潰瘍，肝損害，骨髓抑制抗嘌呤代謝氟達(dá)拉濱FLU阻礙DNA合成神經(jīng)毒性、骨骼抑制、自身免疫現(xiàn)象抗嘧啶代謝阿糖胞苷Ara-C阻礙DNA合成消化道反應(yīng)，肝功能異常，骨髓抑制，巨幼變烷化劑環(huán)磷酰胺CTX破壞DNA骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，血性膀胱炎激素類潑尼松P破壞淋巴細(xì)胞類庫(kù)欣綜合征，高血壓，糖尿病酶類左旋門冬酰胺酶L-ASP影響瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)肝損害，過(guò)敏反應(yīng)，高尿酸血癥，高血糖，胰腺炎，氮質(zhì)血癥常用化療藥物:種類藥名縮寫藥理作用主要不良反應(yīng)生物堿類長(zhǎng)春新堿VCR抑制有絲分裂末梢神經(jīng)炎，腹痛，脫發(fā)高三尖杉酯堿HHT抑制有絲分裂骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)依托泊苷VP-16干擾DNA、RNA合成骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)抗生素類柔紅霉素DNR抑制DNA、RNA合成骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)抗嘧啶、嘌呤代謝羥基脲HU阻礙DNA合成消化道反應(yīng)，骨髓抑制常用化療方案:ALL（急性淋巴細(xì)胞白血?。┱T導(dǎo)緩解治療DVLP方案：DNR（柔紅霉素）+VCR(長(zhǎng)春新堿）+L-ASP（左旋門冬酰胺酶）+P（潑尼松）ALL緩解后治療

HDAra-C（阿糖胞苷）或HDMTX（甲氨蝶呤）

AML（急性髓性白血?。┱T導(dǎo)緩解

DA（標(biāo)準(zhǔn)方案）：DNR（柔紅霉素）+Ara-C（阿糖胞苷）

HA方案H(高三尖杉酯堿)+Ara-C（阿糖胞苷）IA方案IDA（去甲柔紅霉素）+Ara-C（阿糖胞苷）

AML緩解后治療

HDAra-C（阿糖胞苷）；可單用或與DNR（柔紅霉素）、IDR(去甲柔紅霉素）聯(lián)合使用02有受傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)目標(biāo)：病人能積極配合，采取正確、有效的預(yù)防措施，減少或避免出血01護(hù)理診療及目的：有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞降低、化療有關(guān)目的：能說(shuō)出預(yù)防感染的主要性，主動(dòng)配合，降低或防止感染的發(fā)生潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)目的：能說(shuō)出化療可出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并能主動(dòng)應(yīng)對(duì)0403悲哀：與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)目的：能正確看待疾病，悲觀情緒減輕或消除

活動(dòng)無(wú)耐力：與大量、長(zhǎng)期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)目標(biāo)：能認(rèn)識(shí)到化療期間合理的休息與活動(dòng)的重要性，體力逐漸恢復(fù)，生活自理05護(hù)理措施:（一）有受傷的危險(xiǎn)：1、注意觀察病人出血的發(fā)生部位，發(fā)展和消退情況，及時(shí)發(fā)覺(jué)新的出血、重癥出血及其先兆，尤其是內(nèi)臟和顱內(nèi)出血。2、血小板計(jì)數(shù)＜50x109/L，應(yīng)降低活動(dòng)增長(zhǎng)臥床休息的時(shí)間，嚴(yán)重出血和血小板＜20x109/L，必須絕對(duì)臥床休息，幫助做好多種生活護(hù)理。3、鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質(zhì)，禁食過(guò)硬、粗糙的食物，保持排便通暢，排便時(shí)不可用力，以免腹壓增長(zhǎng)而誘發(fā)內(nèi)臟出血，便秘者可使用開(kāi)塞露或緩瀉劑。4、保持床單平整，被褥輕軟，防止肢體的碰撞或外傷，勤剪指甲，以免抓傷皮膚，盡量降低注射次數(shù)，靜脈穿刺時(shí)防止用力拍打和揉擦局部，止血帶不宜過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部加壓包扎。護(hù)理措施:（二）有感染的危險(xiǎn)：1、病情監(jiān)測(cè)：親密觀察病人體溫，如出現(xiàn)咽痛、咳嗽咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等常提醒感染發(fā)生。2、保護(hù)性隔離：對(duì)于粒細(xì)胞缺乏（成熟粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5x109/L）的病人，應(yīng)采用保護(hù)性隔離，條件允許宜住無(wú)菌層流病房或消毒隔離病房。盡量降低探視以防止交叉感染。3、呼吸道預(yù)防：保持病室空氣新鮮，物品清潔，定時(shí)使用消毒液擦拭，并用紫外線和臭氧照射消毒，每七天兩到三次，每次20-30分鐘，注意保暖，預(yù)防受涼，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。4、口腔預(yù)防：養(yǎng)成進(jìn)食前后睡前晨起漱口的習(xí)慣，真菌感染時(shí)，用2.5%制霉菌素或碳酸氫鈉漱口。5、肛周預(yù)防：睡前、便后用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15到20分鐘，防止用力排便誘發(fā)肛裂，增長(zhǎng)局部感染的幾率。護(hù)理措施:（三)

潛在并發(fā)癥：1、靜脈防護(hù)：化療時(shí)選擇合適的靜脈，首選中心靜脈，輸注藥物前確保在血管內(nèi)，，輸注后用10-20ml生理鹽水沖洗后拔針，以減輕藥物對(duì)局部的刺激。聯(lián)合化療時(shí)先輸注刺激性小的，再輸發(fā)皰劑。2、骨髓克制防護(hù)：化療期間定時(shí)復(fù)查血象，出現(xiàn)骨髓克制，需加強(qiáng)貧血、感染和出血的預(yù)防、觀察和護(hù)理，遵醫(yī)囑用藥。3、消化道反應(yīng)防護(hù)：向患者提供良好的就餐環(huán)境，選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間，防止在化療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清理嘔吐物，保持口腔清潔。予以高熱量、富含蛋白質(zhì)和維生素、清淡易消化的飲食，少許多餐，防止高糖、高脂、產(chǎn)氣食物，宜取坐位或半臥位進(jìn)食，防止飯后立即平臥。護(hù)理措施:(四）悲哀：1、評(píng)估病人的心理反應(yīng)，了解不同步期的心理反應(yīng)，并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。2、護(hù)士應(yīng)耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō)，了解其苦惱，鼓勵(lì)病人體現(xiàn)內(nèi)心的悲哀情感。3、向患者簡(jiǎn)介已緩解的經(jīng)典案例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心，做些有意義的事，使病人感受到生命的價(jià)值。4、建立良好的生活方式，化療間歇期間堅(jiān)持每天合適運(yùn)動(dòng)，散步，打太極拳，飲食起居規(guī)律，確保充分的休息睡眠和營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施:(五）活動(dòng)無(wú)耐力：1、指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，降低機(jī)體的耗氧量，與病人一起制定活動(dòng)與休息計(jì)劃，逐漸提升病人的活動(dòng)耐受水平，輕度貧血者無(wú)需太多限制，防止過(guò)分勞累，中度貧血者在病情允許下鼓勵(lì)其生活自理，活動(dòng)量以不增長(zhǎng)癥狀為度，并指導(dǎo)病人在活動(dòng)中進(jìn)行自我監(jiān)控，測(cè)脈搏＞100或出現(xiàn)明顯心悸氣促應(yīng)停止活動(dòng)，重度貧血者應(yīng)臥床休息，以降低回心血量緩解病人的呼吸困難和缺氧的癥狀，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增長(zhǎng)活動(dòng)量，嚴(yán)重貧血病人應(yīng)予以常規(guī)氧氣吸入，以改善組織缺氧。2、遵醫(yī)囑予以紅細(xì)胞懸液輸注，輸注前做好核對(duì)，控制輸血速度，及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理輸血反應(yīng)。評(píng)價(jià)：1.病人能描述引起或加重出血的危險(xiǎn)原因，主動(dòng)采用預(yù)防措施，降低或防止出血。2.能說(shuō)出預(yù)防感染的主要性，主動(dòng)配合治療與護(hù)理，未發(fā)生感染。3.能列舉化療的不良反應(yīng)，主動(dòng)采用應(yīng)對(duì)措施，主動(dòng)配合治療。4.正確看待疾病，悲觀情緒減輕并漸消除。5.能說(shuō)出活動(dòng)耐力下降的原因，合理安排休息和飲食。健康指導(dǎo)：1、疾病預(yù)防指導(dǎo)：防止接觸對(duì)造血系統(tǒng)有損害的理化原因如電離輻射，亞硝胺類物質(zhì)，染發(fā)劑、油漆等含苯物質(zhì)，保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物。如應(yīng)用某些細(xì)胞毒藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等，應(yīng)定時(shí)查血象及骨髓象。2、疾病知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人飲食宜富含高蛋白、高熱量、高維生素，清淡、易消化少渣軟食，防止辛辣刺激，預(yù)防口腔黏膜損傷。多飲水，多食蔬菜、水果，以保持大便通暢。確保充分的休息和睡眠，合適加強(qiáng)健身活動(dòng)，如散步、打太極拳、練劍等，以提升機(jī)體的抵抗力。防止損傷皮膚，沐浴時(shí)水溫以37-40℃為宜，以防水溫過(guò)高增進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮膚出血。3、用藥指導(dǎo)：向病人闡明急性白血病緩解后仍應(yīng)堅(jiān)持定時(shí)鞏固強(qiáng)化治療，以延長(zhǎng)疾病的緩解期和生存期。健康指導(dǎo)：4、預(yù)防感染和出血指導(dǎo)：注意保暖，防止受涼；講究個(gè)人衛(wèi)生，少去人群擁擠的地方；經(jīng)常檢驗(yàn)口腔、咽部有無(wú)感染，學(xué)會(huì)自測(cè)體溫。勿用牙簽剔牙，刷牙用軟毛牙刷；勿用手挖鼻孔，天氣干燥可涂金霉素眼膏或用薄荷油滴鼻；防止創(chuàng)傷。定時(shí)門診復(fù)查血象，發(fā)覺(jué)出血、發(fā)燒及骨、關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5、心理指導(dǎo)：向病人及其家眷闡明白血病是造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進(jìn)展快、效果好，應(yīng)樹(shù)立信心。家眷應(yīng)為病人發(fā)明一種安全、平靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)。化療間歇期，病人可做力所能及的家務(wù)，以增強(qiáng)自信心。預(yù)后：

急性白血病未經(jīng)特殊治療者平均生存期僅3個(gè)月左右，短者甚至在診療數(shù)天內(nèi)死亡。伴隨治療的進(jìn)展，急性白血病的緩解率和生存率大大提升。急淋年齡在1-9歲且白細(xì)胞<50×109/L的病人預(yù)后最佳，完全緩解后經(jīng)過(guò)鞏固與維持治療，50%-70%的病人能夠長(zhǎng)久存活至治愈。女性急淋的預(yù)后好于男性。年齡較大與自細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的急性白血病病人，預(yù)后不良。急非淋亞型M3，若能防止早期死亡則預(yù)后良好，多可治愈。鞘內(nèi)注射化療藥【8】化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）是白血病、淋巴瘤主要治療措施之一，但因?yàn)榛熕幬镫y于經(jīng)過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞、淋巴細(xì)胞不能被有效殺滅，因而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和中樞神經(jīng)淋巴瘤，常發(fā)生在緩解期。鞘注化療藥能避開(kāi)血腦屏障，高濃度到達(dá)腦部各中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位，是預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、腦淋巴瘤的有效措施。禁忌癥1.可疑顱內(nèi)高壓、腦疝。2.可疑顱內(nèi)占位病變。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎癥。5.有嚴(yán)重的凝血功能障礙患者,如血友病患者等不宜穿刺。措施

患者清洗腰背部皮膚后，換清潔寬松衣服，取去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈勁抱膝。取第3—4或第4—5腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒鋪孔巾，以2%利多卡因1—2ml在穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下至韌帶的浸潤(rùn)麻醉，然后用7—9號(hào)腰穿針沿腰椎間隙垂直進(jìn)針（針頭斜面對(duì)上），推動(dòng)7—8厘米深度或感到阻力忽然降低時(shí)，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢拔出針芯，見(jiàn)腦脊液流出后，進(jìn)行測(cè)壓。搜集腦脊液3ml行常規(guī)及生化檢驗(yàn)。并緩慢分次注入注射用水3ml+地塞米松5—10mg+甲氨蝶呤10—15mg或注射用水3ml+地塞米松5—10mg+甲氨蝶呤10—15mg+阿糖胞苷30—50mg，邊注入藥物邊回抽腦脊液，使每次注入量不小于回抽量，經(jīng)過(guò)5-6次后全部注入。無(wú)菌粘貼外敷，按壓數(shù)分鐘，操作結(jié)束囑患者去枕平臥6h，穿刺點(diǎn)避水3d。不良反應(yīng)【9】1、惡心、嘔吐2、頭痛、頭暈3、下肢疼痛、麻木4、發(fā)燒5、腰痛心理護(hù)理術(shù)前心理干預(yù)著重對(duì)病人進(jìn)行主動(dòng)溝通,告知病人操作的必要性及整個(gè)操作過(guò)程,作為責(zé)任護(hù)士會(huì)全程陪同,疼痛程度明顯低于骨髓穿刺,勿緊張,疼痛時(shí)能夠講出來(lái)或喊一聲,采用現(xiàn)身說(shuō)法讓屢次做腰椎穿刺病人把自己的親身感受告給病人,減輕病人緊張、恐驚的心理。術(shù)中親密配合與護(hù)理干預(yù)操作前病室播放某些輕音樂(lè),配合醫(yī)生擺好穿刺體位,消毒,提醒醫(yī)生消毒劑一定要待干,穿刺過(guò)程中一手扶著病人的肩膀予以支持,一邊與病人交流以分散其注意力,緩解疼痛,同步嚴(yán)密觀察病人的面色、表情、脈搏,告知病人如有不適及異常感覺(jué)及時(shí)告知。心理護(hù)理【10】術(shù)后護(hù)理干預(yù)在病人去枕平臥6h~8h時(shí)用手機(jī)幫助病人播放喜歡的音樂(lè)、幽默、笑話。指導(dǎo)病人去枕平臥,不要一種姿勢(shì),四肢能夠活動(dòng),頭部、軀干能夠在水平位平移,以減輕身體酸困不適,同步加強(qiáng)巡視,監(jiān)測(cè)生命體征,病人出現(xiàn)不適及時(shí)告知主管醫(yī)生處理。飲食護(hù)理操作后1h內(nèi)禁食、禁水,1h后飲食宜清淡,指導(dǎo)病人治療后24h飲水2023mL,防止油膩的食物,以免引起惡心、嘔吐。對(duì)低顱壓者要延長(zhǎng)平臥時(shí)間至12h,幫助病人進(jìn)食、進(jìn)水、補(bǔ)液,以增長(zhǎng)腦脊液的循環(huán)。下肢疼痛、麻木：告知一般在注射后2h內(nèi)下肢疼痛、麻木會(huì)自行消失，鞘內(nèi)注射結(jié)束后予周林頻譜儀照射下肢，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑予以口服止痛藥。發(fā)燒：按醫(yī)囑予藥物退熱處理，并予以冰袋物理降溫。囑患者多飲水，親密觀察體溫變化，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?。?jīng)對(duì)癥處理后體溫降至正常。腰痛：屢次穿刺損傷所致。后來(lái)我們根據(jù)病人體重、年齡及性別，盡量選用小號(hào)針，并更換腰椎棘突間隙穿刺，防止副反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)癥護(hù)理總結(jié)因?yàn)榛熕幬镫y以自由經(jīng)過(guò)血腦屏障并在腦脊液中達(dá)成有效的治療濃度，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的“庇護(hù)所”及復(fù)發(fā)根源。甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松三聯(lián)或二聯(lián)鞘內(nèi)注射治療，對(duì)預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、中樞神經(jīng)淋巴瘤有肯定的療效，但鞘內(nèi)注射化療藥可引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（如頭痛、頭暈、嘔吐、發(fā)燒、下肢疼痛、麻木等），增長(zhǎng)了患者痛苦及心理承擔(dān)。不良反應(yīng)發(fā)生既可能是患者個(gè)體原因，也可能與藥物濃度、推注速度和操作不當(dāng)?shù)仍蛴嘘P(guān)。我們經(jīng)過(guò)鞘注前心理護(hù)理及采用預(yù)防感染措施；鞘注過(guò)程中注意用藥順序，減慢注射速度，邊注入藥物邊回抽腦脊液，稀釋藥物溶度，降低藥物對(duì)脊神經(jīng)刺激；鞘注后仔細(xì)觀察及細(xì)心護(hù)理，及時(shí)地發(fā)覺(jué)和處理多種不良反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，確保鞘注化療的順利進(jìn)行及療效，提升了患者的生活質(zhì)量。

參照文件：[1]劉芳,張賀,勝立那.急性白血病患者化療期間口腔黏膜炎的預(yù)防及護(hù)理[J].養(yǎng)生保健指南,2019,(45):220.[2]孔菁.淺析心理護(hù)理在血液