眩暈的鑒別診斷及治療

眩暈的診療及鑒別診療

眩暈診治現(xiàn)狀1.臨床常見2.發(fā)病忽然，痛苦，恐驚感3.體征少，有價值的檢驗少4.病因復(fù)雜，診療有一定難度5.臨床易誤診眩暈的定義眩暈是主觀癥狀眩暈:就是指空間定位障礙，周圍環(huán)境或本身的運動幻覺,感到外界環(huán)境或本身在旋轉(zhuǎn)移動或搖晃。需與眩暈辨別的幾種概念頭昏：連續(xù)的頭腦昏沉，不清楚感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈：間歇性或連續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位變化加重，涉及眼性頭暈，深感覺性頭暈，小腦性頭暈等暈厥：頭暈，胸悶，黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清，一過性腦缺血所致哪些部位病變可致眩暈？怎樣迅速初篩眩暈病因根據(jù)發(fā)作時間眩暈連續(xù)數(shù)秒鐘：良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）眩暈連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時：1、梅尼埃??；2、缺血性迷路卒中（TIA）；3、偏頭痛性眩暈眩暈連續(xù)1天或1天以上：1、前庭神經(jīng)元炎；2、腦干病變；3、小腦梗死；4、內(nèi)聽動脈閉塞；5、功能性眩暈怎樣迅速初篩眩暈病因根據(jù)發(fā)病年齡小朋友：急性發(fā)作常見小腦炎，慢性進展性發(fā)作考慮顱內(nèi)占位病變青年：考慮顱內(nèi)疾病、頭頸外傷中年：梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈老年：腦血管病變病史采集（一）眩暈的特點怎樣？發(fā)作是忽然起病還是緩慢漸起？發(fā)作的連續(xù)時間，怎樣緩解？是否反復(fù)發(fā)作？一般間歇期多長？有無頻繁發(fā)作？近六個月發(fā)作頻度及近來一次發(fā)作時間和情況怎樣？病史采集（二）伴發(fā)哪些癥狀？這些癥在哪些情況下加重或減輕？有無自主神經(jīng)癥狀/耳鳴/聽力損失等？是否有頭部活動/光線/聲音時加重？發(fā)病前有無感冒、頭部外傷、過分勞累及失眠等？眩暈發(fā)作與經(jīng)期有無關(guān)系？既往史中有無暈車/偏頭痛/頸椎病/高血壓或低血壓/高血脂/糖尿病/視力/有無復(fù)視等病史。近期患病史？服用何種藥物？病史采集（三）注意遺傳原因和心理原因問詢家族史需細心問詢?nèi)玳L輩暈車、隱性遺傳等家族史很輕易被患者忽視心理原因可能是發(fā)病或使癥狀加重的主要原因眩暈的主要檢驗聽力學(xué)評估：1、純音測聽：了解聽力損失類型及程度2、閾上功能檢驗及聲衰試驗：了解有無重振，區(qū)別蝸性及蝸后性病變3、聲導(dǎo)抗：了解中耳情況4、耳蝸電圖：了解膜迷路水腫5、耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細胞情況6、甘油試驗：可做耳蝸電圖，耳聲發(fā)射，了解膜迷路水腫情況7、腦干誘發(fā)電位：了解聽覺傳導(dǎo)通路，高刺激ABR；可了解后循環(huán)缺血情況。眩暈的主要檢驗前庭功能的評估1、眼動檢驗：涉及：眼位、跟蹤、掃視檢驗，（如檢驗異常一般提醒中樞性病變）2、半規(guī)管功能檢驗：①冷熱雙溫試驗②轉(zhuǎn)椅試驗③搖頭試驗3、耳石功能檢驗：①Dix-Hallpike試驗：診療后或上半規(guī)管BPPV②滾轉(zhuǎn)試驗，診療水平半規(guī)管BPPV③主觀重力垂直試驗（svv）；是能夠評價前庭耳石癥（橢園囊）的措施④前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）檢驗球囊功能眩暈的主要檢驗神經(jīng)系統(tǒng)檢驗：1、顱神經(jīng)系統(tǒng)檢驗2、感覺神經(jīng)系統(tǒng)檢驗3、運動系統(tǒng)檢驗，肌張力，肌力，共濟失調(diào)。4、平衡及協(xié)調(diào)功能檢驗眼科檢驗：視野，復(fù)視，眼底，屈光等排除眼性眩暈其他：血液檢測、血管超聲、影像學(xué)檢驗等幾種常見眩暈疾病迅速鑒別措施腦血管病變所致眩暈一般伴有復(fù)視、構(gòu)音不清、共濟失調(diào)、單側(cè)輕癱等陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。頸性眩暈常發(fā)生在頸部忽然轉(zhuǎn)動后，頸部恢復(fù)中立位后眩暈可消失?？砂橛蓄i肩痛，手臂麻木等癥狀。耳石癥眩暈一般是向特定方向轉(zhuǎn)動后發(fā)生，例如向左翻身會眩暈加重，向右則不會。耳石癥眩暈發(fā)作劇烈的，連續(xù)時間少于1分鐘，常有復(fù)發(fā)。梅尼埃病眩暈多急性劇烈發(fā)作，發(fā)作時伴單側(cè)耳鳴、耳聾，聽力下降，發(fā)作時間不超出2周。常見的眩暈病耳石癥又稱為良性位置性眩暈，它是指當頭位迅速移動至某一特定的位置時激發(fā)的短暫的、陣發(fā)性眩暈與水平型或旋轉(zhuǎn)型眼震。多發(fā)于中年人，女性略多，發(fā)病忽然，癥狀的發(fā)生常與某種頭位或體位變化有關(guān)。激發(fā)頭位（患耳向下）時出現(xiàn)眩暈癥狀，眼震發(fā)生于頭位變化后3～10秒之內(nèi)，眩暈則常連續(xù)于60秒之內(nèi)，可伴惡心及嘔吐。眩暈可周期性加重或緩解，間歇期可無任何不適，或有頭暈，個別病人眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感。發(fā)病原因在球囊、橢圓囊構(gòu)造內(nèi)有感受重心變化的碳酸鈣鹽結(jié)晶，形狀像石頭，故稱為耳石，球囊、橢圓囊稱為耳石器

發(fā)病原因耳石器中的耳石脫落有關(guān)。因為頭部外傷或者年老局部構(gòu)造退化，耳石器內(nèi)的耳石從原來的位置上脫落。就像小朋友手里玩的滾珠迷宮，在迷宮內(nèi)，滾珠無序游動移位，到了別的平衡構(gòu)造內(nèi)，頭位變動時，引起眩暈，造成平衡失調(diào)。

Dix－Hallpike變位性眼震試驗：患者坐于檢驗臺上，檢驗者將患者頭部向右轉(zhuǎn)45°，保持上述頭位不變，同步將體位迅速變化為仰臥位，頭向后垂懸于床外，與水平面呈30°；BPPV者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震。2.Rollmaneuver滾轉(zhuǎn)試驗：患者坐于檢驗臺上，迅速取平臥位，頭部及身體向左側(cè)做90°桶裝滾動，回復(fù)平臥位，再向右側(cè)做90°桶裝滾動；BPPV者立即出現(xiàn)劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈和水平向性眼震。常見的眩暈病頸性眩暈頸性眩暈指因為頸部病變引起椎動脈供血不足所致的眩暈，常有如下特征：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；頭暈或眩暈多出目前頸部活動后；部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗陽性；1.頸性眩暈為發(fā)作性眩暈，有時伴有惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫。2.當頭部過分后仰或轉(zhuǎn)動某一方位時發(fā)生，停止后仰或扭轉(zhuǎn)時，癥狀消失或明顯減輕，又稱位置性眩暈。頸性眩暈多發(fā)于40歲以上，男女無明顯差別，血壓基本正常。忽然發(fā)病，常于晨起或午休后起床或轉(zhuǎn)頭忽然出現(xiàn)眩暈。3.頸椎檢驗，頸部活動受限，患病椎體棘突偏歪，椎旁有壓痛供血不足，扭頸試驗陽性。4.頸椎X線平片，頸椎生理曲線變直，反張，成角或中斷，骨質(zhì)增生。常見的眩暈病頸性眩暈病因尚不明確，可能為頸椎病壓迫椎動脈，頸部交感神經(jīng)受刺激引起椎動脈痙攣等。交感型頸椎病所致的頸性眩暈是因為交感神經(jīng)興奮造成椎基底動脈血管收縮，引起某些后循環(huán)供血不全的臨床癥狀，如眩暈、惡心、嘔吐等。常見的眩暈病后循環(huán)缺血眩暈，眼震，平衡障礙四肢無力，行走不穩(wěn)或跌倒惡心、嘔吐，偶有視物雙影短暫意識喪失、視覺障礙、體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損。頸性眩暈、耳石癥、腦供血不足區(qū)別？頸性眩暈是頭部迅速運動引起，沒有固定方向的，例如不論頭向左還是右，昂首還是低頭都會眩暈，可伴有頸肩痛，手麻木，起床時多見。耳石癥只有特定方向轉(zhuǎn)動才會誘發(fā)此病，例如你向左翻身會眩暈加重，向右就不會！耳石癥的眩暈往往是突發(fā)劇烈的，天旋地轉(zhuǎn)，連續(xù)時間少于1分鐘。腦供血不足（循環(huán)障礙）除了眩暈外，還有復(fù)視，共濟失調(diào)體現(xiàn)。

常見的眩暈病梅尼埃?。翰∫蚣皺C理：多種原因造成的膜迷路水腫臨床體現(xiàn)：1、反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，連續(xù)20分鐘至數(shù)小時，至少發(fā)作兩次以上，常伴惡心、嘔吐、平衡障礙、無意識喪失、可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震2、至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失：早期低頻下降，聽力波動，隨病情進展，聽力下降加重，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象3、耳鳴：間歇或連續(xù)性眩暈發(fā)作，前后多有變化。4、可有耳脹滿感5、排除其他疾病引起眩暈常見的眩暈病梅尼埃病：

正常膜迷路積水膨大的膜迷路常見的眩暈病梅尼埃?。郝犃W(xué)檢驗：1、純音：早期為低頻下降型感音神經(jīng)性聾，屢次發(fā)作高頻亦下降2、耳蝸電圖：—SP/AP〉0.43、甘油試驗：50-60%陽性4、前庭功能：VNG：早期：正?；蜉p度減退晚期：異常5、VEMP：可提供球囊—前庭下神經(jīng)功能的診療信息常見的眩暈病前庭功能障礙1.眩暈旋轉(zhuǎn)性眩暈、直線眩暈或稱移位性眩暈，患者自感外物在動或本身在動。2.平衡失調(diào)、失平衡體現(xiàn)為姿勢及步態(tài)平衡障礙，患者站立或行走時向一側(cè)傾斜或偏倒感，不穩(wěn)感，行走時蹣跚或醉酒感3.眼球震顫簡稱眼震眼震是眼球的一種不隨意的節(jié)律性運動。4.伴惡心，嘔吐、腹瀉，個別患者出現(xiàn)胸悶、出虛汗、打哈欠，心率增快，血壓偏高。常見的眩暈病低血壓眩暈

（1）女多于男，老年人多于中青年人。（2）常在上午起床時發(fā)作，或以臥位、蹲位、半坐位忽然直立時發(fā)作。（3）眩暈、眼前發(fā)黑、面色蒼白、出汗甚至虛脫、臨時意識喪失而傾倒。發(fā)作時常伴有耳鳴，但無聽力減退。（4）低血壓所致眩暈與內(nèi)耳及腦部缺血有關(guān)（5）當站立過久、疲勞、饑餓或忽然起立時立即發(fā)生眩暈或暈厥癥狀，平臥休息片刻后可緩解，常見的眩暈病前庭神經(jīng)炎病因及機理：前庭神經(jīng)節(jié)陰匿的I型單純皰疹病毒的激活臨床體現(xiàn)：⑴忽然發(fā)作眩暈⑵無耳鳴、聽力下降⑶眩暈持續(xù)時間長，一般連續(xù)二十四小時或更長⑷患側(cè)前庭功能下降⑸病前有上呼吸道病毒感染史⑹痊愈后極少復(fù)發(fā)診療：a.突發(fā)眩暈、不伴耳蝸癥狀b.發(fā)病年齡20-40歲，其病前有感染史c.VNG檢驗：⑴自發(fā)性眼震：水平或水平旋轉(zhuǎn)性⑵冷熱試驗：前庭功能明顯減退或喪失d.無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀e.腦脊液蛋白含量上升前庭神經(jīng)炎的鑒別診療

疾病病史體檢實驗室檢查前庭神經(jīng)炎數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，數(shù)天或數(shù)小時后恢復(fù)，感冒后自發(fā)性眼震；甩頭試驗陽性；平衡障礙一側(cè)前庭功能低下；聽力學(xué)正常；MRI正常迷路炎數(shù)分鐘~數(shù)小時內(nèi)發(fā)生；可能有耳、腦膜或全身性感染與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽力下降一側(cè)前庭功能低下；聽力學(xué)中~重度聾；MRI正常迷路梗死起病突然，既往血管病變，可能有相關(guān)的神經(jīng)科癥狀與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽力下降以及神經(jīng)科體征前庭一側(cè)無反映，重度聾，MRI有腦梗外淋巴漏突然起病在頭創(chuàng)傷、舉重、咳嗽后，可能有慢性中耳炎或膽脂瘤與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽力下降，或有骨膜穿孔或Tullio現(xiàn)象一側(cè)前庭功能低下；中~重度聾；CT或見膽汁瘤骨質(zhì)破壞腦干小腦梗塞起病突然，既往血管病變；相關(guān)的神經(jīng)科癥狀自發(fā)性中樞性眼震，甩頭性試驗陽性，局灶性神經(jīng)科體征一側(cè)前庭功能低下；聽力下降，MRI有小腦、腦干和延髓梗塞后循環(huán)缺血起病突然，可有血壓異常，可有神經(jīng)科異常癥狀，發(fā)作頻繁，有頭昏沉一般無自發(fā)性炎癥，血壓高或低，血脂異常，動脈硬化前庭功能一般正常，聽力可下降，MRI可見腔梗常見的眩暈病藥物中毒性眩暈藥物中毒性眩暈有近期內(nèi)前庭毒性藥物注射史主要癥狀為頭暈平衡失調(diào)連續(xù)時間長，可達一兩年甚至更長雙側(cè)前庭功能下降常見的眩暈病半規(guī)管缺損綜合癥病因：上半規(guī)管的骨質(zhì)出現(xiàn)裂隙，形成了第三窗臨床體現(xiàn)：Tullio現(xiàn)象：強聲變化出現(xiàn)眩暈和平衡功能失調(diào)分型：單純前庭型聽力下降型（混合性聽力損失為主）混合型（兼有聽力和前庭癥狀）診療：影像學(xué)——高辨別CT治療原則：對癥、手術(shù)常見的眩暈病偏頭痛眩暈①發(fā)作性眩暈的病史②符合國際頭痛學(xué)會（HIS）原則的偏頭痛、頭痛必須連續(xù)4-72小時。還要符合下述特點中的兩項：a單側(cè)b跳動性c無法進行日?；顒踊蛉粘；顒邮芟辒身體活動加重頭痛另外頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡心和/或嘔吐。③在兩次眩暈發(fā)作期間至少有一項偏頭痛癥狀的特點（頭痛、畏光、畏聲、視覺異常或其他先兆）

常見的眩暈病小腦腦橋角占位性病變（聽N瘤）①此病多呈患側(cè)高頻聽力逐漸下降，逐漸涉及全頻②反復(fù)眩暈及步態(tài)不致，無明顯緩解期③聲衰試驗（+）、重振（-），耳聲反射正常，患側(cè)ABR不正常④影象學(xué)可鑒別常見的眩暈病植物神經(jīng)紊亂①是一種較常見的病，多見小朋友和青少年②反復(fù)發(fā)作性眩暈與MD相同③無聽力癥狀④此類病人多有運動病，易暈車，可因緊張、勞累和情緒波動等原因引起，有遺傳原因⑤前庭功能檢驗反應(yīng)往往增強常見的眩暈病其他①耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽道②先天性梅毒累及內(nèi)耳③癔病性眩暈④大前庭導(dǎo)水管綜合癥：有外傷史、雙耳高頻聽力下降、多見小朋友，CT可幫助鑒別中樞性與外周性眩暈的鑒別

中樞性外周性不平衡性嚴重中度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)很少出現(xiàn)眼震任何方向可有垂直隨凝視方向直接改變，固視抑制失敗不隨凝視方向改變抑制后眼震減弱聽力損失很少經(jīng)常植物神經(jīng)功能紊亂：惡心、嘔吐等可有也可能沒有嚴重前庭代償慢快如符合外周性眩暈則按初診印象合適處理。初診眩暈首先要鑒別是否為外周性眩暈，如非外周性眩暈則應(yīng)迅速判斷屬何科疾病，即時轉(zhuǎn)科或邀請有關(guān)教授會診，協(xié)同處理。如能明確原因則針對病因治療，不然對癥。眩暈的治療原則有關(guān)眩暈治療總體治療原則一般治療：休息、飲食、心理等。藥物治療原則擴張血管、改善微循環(huán)脫水鎮(zhèn)定：適量、適時增進前庭代償：鈣離子拮抗劑、中藥等手術(shù)療法：內(nèi)淋巴囊減壓、前庭神經(jīng)切斷、內(nèi)耳損毀等。其他療法：耳石復(fù)位法、化學(xué)切除等。1.一般治療急性期絕對臥床、平靜、避光；低鹽飲食；禁濃茶、煙、酒。2.心理治療解釋病情，消除恐驚心理（一般不危及生命）眩暈病因治療

如引起眩暈的原因已經(jīng)明確，針對病因及患者的詳細情況選擇合適的處理，爭取病變早日消退。如良性發(fā)作性位置性眩暈則采用耳石復(fù)位手法治療。但如為高年患者，或有高血壓、心腦血管病，較重的頸椎病等則慎用復(fù)位手法。運動病和Dandy綜合征等經(jīng)前庭康復(fù)處理，可奏效。頸椎病引起的眩暈經(jīng)頸椎牽引或手術(shù)治療能夠治愈。血管性疾病以腦血管病治療原則。眩暈急性期治療原則

控制癥狀鎮(zhèn)定：魯米那、安定脫水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氫鈉擴張血管：654-II、阿托品、敏使朗等眩暈急性期治療原則

（1）中藥制劑靜滴：葛根素0.4或川芎嗪160mg＋5%GS250ml或紅花注射液40ml＋5%GS500ml或香丹注射液30ml＋5%GS500ml靜滴，日一次（2）西醫(yī)對癥處理：1）眩暈重者：安定5mgTid、眩暈停片1片Tid，2）惡心嘔吐：滅吐靈10mg肌注；或維生素B650mg＋50%GS40ml靜推（臨時對癥用）3）改善內(nèi)耳血行：西比靈5mgQn，敏使朗6～12mgTid