眩暈的鑒別診斷及治療

眩暈的診療及鑒別診療

眩暈診治現(xiàn)狀1.臨床常見(jiàn)2.發(fā)病忽然，痛苦，恐驚感3.體征少，有價(jià)值的檢驗(yàn)少4.病因復(fù)雜，診療有一定難度5.臨床易誤診眩暈的定義眩暈是主觀癥狀眩暈:就是指空間定位障礙，周圍環(huán)境或本身的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué),感到外界環(huán)境或本身在旋轉(zhuǎn)移動(dòng)或搖晃。需與眩暈辨別的幾種概念頭昏：連續(xù)的頭腦昏沉，不清楚感，病因多為神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病頭暈：間歇性或連續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，可有體位變化加重，涉及眼性頭暈，深感覺(jué)性頭暈，小腦性頭暈等暈厥：頭暈，胸悶，黑朦之后出現(xiàn)短暫意識(shí)不清，一過(guò)性腦缺血所致哪些部位病變可致眩暈？怎樣迅速初篩眩暈病因根據(jù)發(fā)作時(shí)間眩暈連續(xù)數(shù)秒鐘：良性陣發(fā)性位置性眩暈（耳石癥）眩暈連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)：1、梅尼埃病；2、缺血性迷路卒中（TIA）；3、偏頭痛性眩暈眩暈連續(xù)1天或1天以上：1、前庭神經(jīng)元炎；2、腦干病變；3、小腦梗死；4、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞；5、功能性眩暈怎樣迅速初篩眩暈病因根據(jù)發(fā)病年齡小朋友：急性發(fā)作常見(jiàn)小腦炎，慢性進(jìn)展性發(fā)作考慮顱內(nèi)占位病變青年：考慮顱內(nèi)疾病、頭頸外傷中年：梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈老年：腦血管病變病史采集（一）眩暈的特點(diǎn)怎樣？發(fā)作是忽然起病還是緩慢漸起？發(fā)作的連續(xù)時(shí)間，怎樣緩解？是否反復(fù)發(fā)作？一般間歇期多長(zhǎng)？有無(wú)頻繁發(fā)作？近六個(gè)月發(fā)作頻度及近來(lái)一次發(fā)作時(shí)間和情況怎樣？病史采集（二）伴發(fā)哪些癥狀？這些癥在哪些情況下加重或減輕？有無(wú)自主神經(jīng)癥狀/耳鳴/聽(tīng)力損失等？是否有頭部活動(dòng)/光線/聲音時(shí)加重？發(fā)病前有無(wú)感冒、頭部外傷、過(guò)分勞累及失眠等？眩暈發(fā)作與經(jīng)期有無(wú)關(guān)系？既往史中有無(wú)暈車/偏頭痛/頸椎病/高血壓或低血壓/高血脂/糖尿病/視力/有無(wú)復(fù)視等病史。近期患病史？服用何種藥物？病史采集（三）注意遺傳原因和心理原因問(wèn)詢家族史需細(xì)心問(wèn)詢?nèi)玳L(zhǎng)輩暈車、隱性遺傳等家族史很輕易被患者忽視心理原因可能是發(fā)病或使癥狀加重的主要原因眩暈的主要檢驗(yàn)聽(tīng)力學(xué)評(píng)估：1、純音測(cè)聽(tīng)：了解聽(tīng)力損失類型及程度2、閾上功能檢驗(yàn)及聲衰試驗(yàn)：了解有無(wú)重振，區(qū)別蝸性及蝸后性病變3、聲導(dǎo)抗：了解中耳情況4、耳蝸電圖：了解膜迷路水腫5、耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細(xì)胞情況6、甘油試驗(yàn)：可做耳蝸電圖，耳聲發(fā)射，了解膜迷路水腫情況7、腦干誘發(fā)電位：了解聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路，高刺激ABR；可了解后循環(huán)缺血情況。眩暈的主要檢驗(yàn)前庭功能的評(píng)估1、眼動(dòng)檢驗(yàn)：涉及：眼位、跟蹤、掃視檢驗(yàn)，（如檢驗(yàn)異常一般提醒中樞性病變）2、半規(guī)管功能檢驗(yàn)：①冷熱雙溫試驗(yàn)②轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)③搖頭試驗(yàn)3、耳石功能檢驗(yàn)：①Dix-Hallpike試驗(yàn)：診療后或上半規(guī)管BPPV②滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，診療水平半規(guī)管BPPV③主觀重力垂直試驗(yàn)（svv）；是能夠評(píng)價(jià)前庭耳石癥（橢園囊）的措施④前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）檢驗(yàn)球囊功能眩暈的主要檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)：1、顱神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)2、感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)3、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢驗(yàn)，肌張力，肌力，共濟(jì)失調(diào)。4、平衡及協(xié)調(diào)功能檢驗(yàn)眼科檢驗(yàn)：視野，復(fù)視，眼底，屈光等排除眼性眩暈其他：血液檢測(cè)、血管超聲、影像學(xué)檢驗(yàn)等幾種常見(jiàn)眩暈疾病迅速鑒別措施腦血管病變所致眩暈一般伴有復(fù)視、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、單側(cè)輕癱等陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征。頸性眩暈常發(fā)生在頸部忽然轉(zhuǎn)動(dòng)后，頸部恢復(fù)中立位后眩暈可消失?？砂橛蓄i肩痛，手臂麻木等癥狀。耳石癥眩暈一般是向特定方向轉(zhuǎn)動(dòng)后發(fā)生，例如向左翻身會(huì)眩暈加重，向右則不會(huì)。耳石癥眩暈發(fā)作劇烈的，連續(xù)時(shí)間少于1分鐘，常有復(fù)發(fā)。梅尼埃病眩暈多急性劇烈發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴單側(cè)耳鳴、耳聾，聽(tīng)力下降，發(fā)作時(shí)間不超出2周。常見(jiàn)的眩暈病耳石癥又稱為良性位置性眩暈，它是指當(dāng)頭位迅速移動(dòng)至某一特定的位置時(shí)激發(fā)的短暫的、陣發(fā)性眩暈與水平型或旋轉(zhuǎn)型眼震。多發(fā)于中年人，女性略多，發(fā)病忽然，癥狀的發(fā)生常與某種頭位或體位變化有關(guān)。激發(fā)頭位（患耳向下）時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀，眼震發(fā)生于頭位變化后3～10秒之內(nèi)，眩暈則常連續(xù)于60秒之內(nèi)，可伴惡心及嘔吐。眩暈可周期性加重或緩解，間歇期可無(wú)任何不適，或有頭暈，個(gè)別病人眩暈發(fā)作后可有較長(zhǎng)時(shí)間的頭重腳輕及漂浮感。發(fā)病原因在球囊、橢圓囊構(gòu)造內(nèi)有感受重心變化的碳酸鈣鹽結(jié)晶，形狀像石頭，故稱為耳石，球囊、橢圓囊稱為耳石器

發(fā)病原因耳石器中的耳石脫落有關(guān)。因?yàn)轭^部外傷或者年老局部構(gòu)造退化，耳石器內(nèi)的耳石從原來(lái)的位置上脫落。就像小朋友手里玩的滾珠迷宮，在迷宮內(nèi)，滾珠無(wú)序游動(dòng)移位，到了別的平衡構(gòu)造內(nèi)，頭位變動(dòng)時(shí)，引起眩暈，造成平衡失調(diào)。

Dix－Hallpike變位性眼震試驗(yàn)：患者坐于檢驗(yàn)臺(tái)上，檢驗(yàn)者將患者頭部向右轉(zhuǎn)45°，保持上述頭位不變，同步將體位迅速變化為仰臥位，頭向后垂懸于床外，與水平面呈30°；BPPV者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震。2.Rollmaneuver滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：患者坐于檢驗(yàn)臺(tái)上，迅速取平臥位，頭部及身體向左側(cè)做90°桶裝滾動(dòng)，回復(fù)平臥位，再向右側(cè)做90°桶裝滾動(dòng)；BPPV者立即出現(xiàn)劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈和水平向性眼震。常見(jiàn)的眩暈病頸性眩暈頸性眩暈指因?yàn)轭i部病變引起椎動(dòng)脈供血不足所致的眩暈，常有如下特征：頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；頭暈或眩暈多出目前頸部活動(dòng)后；部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性；1.頸性眩暈為發(fā)作性眩暈，有時(shí)伴有惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫。2.當(dāng)頭部過(guò)分后仰或轉(zhuǎn)動(dòng)某一方位時(shí)發(fā)生，停止后仰或扭轉(zhuǎn)時(shí)，癥狀消失或明顯減輕，又稱位置性眩暈。頸性眩暈多發(fā)于40歲以上，男女無(wú)明顯差別，血壓基本正常。忽然發(fā)病，常于晨起或午休后起床或轉(zhuǎn)頭忽然出現(xiàn)眩暈。3.頸椎檢驗(yàn)，頸部活動(dòng)受限，患病椎體棘突偏歪，椎旁有壓痛供血不足，扭頸試驗(yàn)陽(yáng)性。4.頸椎X線平片，頸椎生理曲線變直，反張，成角或中斷，骨質(zhì)增生。常見(jiàn)的眩暈病頸性眩暈病因尚不明確，可能為頸椎病壓迫椎動(dòng)脈，頸部交感神經(jīng)受刺激引起椎動(dòng)脈痙攣等。交感型頸椎病所致的頸性眩暈是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮造成椎基底動(dòng)脈血管收縮，引起某些后循環(huán)供血不全的臨床癥狀，如眩暈、惡心、嘔吐等。常見(jiàn)的眩暈病后循環(huán)缺血眩暈，眼震，平衡障礙四肢無(wú)力，行走不穩(wěn)或跌倒惡心、嘔吐，偶有視物雙影短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損。頸性眩暈、耳石癥、腦供血不足區(qū)別？頸性眩暈是頭部迅速運(yùn)動(dòng)引起，沒(méi)有固定方向的，例如不論頭向左還是右，昂首還是低頭都會(huì)眩暈，可伴有頸肩痛，手麻木，起床時(shí)多見(jiàn)。耳石癥只有特定方向轉(zhuǎn)動(dòng)才會(huì)誘發(fā)此病，例如你向左翻身會(huì)眩暈加重，向右就不會(huì)！耳石癥的眩暈往往是突發(fā)劇烈的，天旋地轉(zhuǎn)，連續(xù)時(shí)間少于1分鐘。腦供血不足（循環(huán)障礙）除了眩暈外，還有復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)體現(xiàn)。

常見(jiàn)的眩暈病梅尼埃?。翰∫蚣皺C(jī)理：多種原因造成的膜迷路水腫臨床體現(xiàn)：1、反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，連續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)作兩次以上，常伴惡心、嘔吐、平衡障礙、無(wú)意識(shí)喪失、可伴水平或水平旋轉(zhuǎn)型眼震2、至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失：早期低頻下降，聽(tīng)力波動(dòng)，隨病情進(jìn)展，聽(tīng)力下降加重，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象3、耳鳴：間歇或連續(xù)性眩暈發(fā)作，前后多有變化。4、可有耳脹滿感5、排除其他疾病引起眩暈常見(jiàn)的眩暈病梅尼埃?。?/p>

正常膜迷路積水膨大的膜迷路常見(jiàn)的眩暈病梅尼埃?。郝?tīng)力學(xué)檢驗(yàn)：1、純音：早期為低頻下降型感音神經(jīng)性聾，屢次發(fā)作高頻亦下降2、耳蝸電圖：—SP/AP〉0.43、甘油試驗(yàn)：50-60%陽(yáng)性4、前庭功能：VNG：早期：正?；蜉p度減退晚期：異常5、VEMP：可提供球囊—前庭下神經(jīng)功能的診療信息常見(jiàn)的眩暈病前庭功能障礙1.眩暈旋轉(zhuǎn)性眩暈、直線眩暈或稱移位性眩暈，患者自感外物在動(dòng)或本身在動(dòng)。2.平衡失調(diào)、失平衡體現(xiàn)為姿勢(shì)及步態(tài)平衡障礙，患者站立或行走時(shí)向一側(cè)傾斜或偏倒感，不穩(wěn)感，行走時(shí)蹣跚或醉酒感3.眼球震顫簡(jiǎn)稱眼震眼震是眼球的一種不隨意的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。4.伴惡心，嘔吐、腹瀉，個(gè)別患者出現(xiàn)胸悶、出虛汗、打哈欠，心率增快，血壓偏高。常見(jiàn)的眩暈病低血壓眩暈

（1）女多于男，老年人多于中青年人。（2）常在上午起床時(shí)發(fā)作，或以臥位、蹲位、半坐位忽然直立時(shí)發(fā)作。（3）眩暈、眼前發(fā)黑、面色蒼白、出汗甚至虛脫、臨時(shí)意識(shí)喪失而傾倒。發(fā)作時(shí)常伴有耳鳴，但無(wú)聽(tīng)力減退。（4）低血壓所致眩暈與內(nèi)耳及腦部缺血有關(guān)（5）當(dāng)站立過(guò)久、疲勞、饑餓或忽然起立時(shí)立即發(fā)生眩暈或暈厥癥狀，平臥休息片刻后可緩解，常見(jiàn)的眩暈病前庭神經(jīng)炎病因及機(jī)理：前庭神經(jīng)節(jié)陰匿的I型單純皰疹病毒的激活臨床體現(xiàn)：⑴忽然發(fā)作眩暈⑵無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降⑶眩暈持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般連續(xù)二十四小時(shí)或更長(zhǎng)⑷患側(cè)前庭功能下降⑸病前有上呼吸道病毒感染史⑹痊愈后極少?gòu)?fù)發(fā)診療：a.突發(fā)眩暈、不伴耳蝸癥狀b.發(fā)病年齡20-40歲，其病前有感染史c.VNG檢驗(yàn)：⑴自發(fā)性眼震：水平或水平旋轉(zhuǎn)性⑵冷熱試驗(yàn)：前庭功能明顯減退或喪失d.無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀e.腦脊液蛋白含量上升前庭神經(jīng)炎的鑒別診療

疾病病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查前庭神經(jīng)炎數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，數(shù)天或數(shù)小時(shí)后恢復(fù)，感冒后自發(fā)性眼震；甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性；平衡障礙一側(cè)前庭功能低下；聽(tīng)力學(xué)正常；MRI正常迷路炎數(shù)分鐘~數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生；可能有耳、腦膜或全身性感染與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽(tīng)力下降一側(cè)前庭功能低下；聽(tīng)力學(xué)中~重度聾；MRI正常迷路梗死起病突然，既往血管病變，可能有相關(guān)的神經(jīng)科癥狀與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽(tīng)力下降以及神經(jīng)科體征前庭一側(cè)無(wú)反映，重度聾，MRI有腦梗外淋巴漏突然起病在頭創(chuàng)傷、舉重、咳嗽后，可能有慢性中耳炎或膽脂瘤與前庭神經(jīng)炎相同，但有一側(cè)聽(tīng)力下降，或有骨膜穿孔或Tullio現(xiàn)象一側(cè)前庭功能低下；中~重度聾；CT或見(jiàn)膽汁瘤骨質(zhì)破壞腦干小腦梗塞起病突然，既往血管病變；相關(guān)的神經(jīng)科癥狀自發(fā)性中樞性眼震，甩頭性試驗(yàn)陽(yáng)性，局灶性神經(jīng)科體征一側(cè)前庭功能低下；聽(tīng)力下降，MRI有小腦、腦干和延髓梗塞后循環(huán)缺血起病突然，可有血壓異常，可有神經(jīng)科異常癥狀，發(fā)作頻繁，有頭昏沉一般無(wú)自發(fā)性炎癥，血壓高或低，血脂異常，動(dòng)脈硬化前庭功能一般正常，聽(tīng)力可下降，MRI可見(jiàn)腔梗常見(jiàn)的眩暈病藥物中毒性眩暈藥物中毒性眩暈有近期內(nèi)前庭毒性藥物注射史主要癥狀為頭暈平衡失調(diào)連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)一兩年甚至更長(zhǎng)雙側(cè)前庭功能下降常見(jiàn)的眩暈病半規(guī)管缺損綜合癥病因：上半規(guī)管的骨質(zhì)出現(xiàn)裂隙，形成了第三窗臨床體現(xiàn)：Tullio現(xiàn)象：強(qiáng)聲變化出現(xiàn)眩暈和平衡功能失調(diào)分型：?jiǎn)渭兦巴バ吐?tīng)力下降型（混合性聽(tīng)力損失為主）混合型（兼有聽(tīng)力和前庭癥狀）診療：影像學(xué)——高辨別CT治療原則：對(duì)癥、手術(shù)常見(jiàn)的眩暈病偏頭痛眩暈①發(fā)作性眩暈的病史②符合國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（HIS）原則的偏頭痛、頭痛必須連續(xù)4-72小時(shí)。還要符合下述特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：a單側(cè)b跳動(dòng)性c無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)或日?；顒?dòng)受限d身體活動(dòng)加重頭痛另外頭痛還要伴有畏聲和/或畏光和/或惡心和/或嘔吐。③在兩次眩暈發(fā)作期間至少有一項(xiàng)偏頭痛癥狀的特點(diǎn)（頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)異?；蚱渌日祝?/p>

常見(jiàn)的眩暈病小腦腦橋角占位性病變（聽(tīng)N瘤）①此病多呈患側(cè)高頻聽(tīng)力逐漸下降，逐漸涉及全頻②反復(fù)眩暈及步態(tài)不致，無(wú)明顯緩解期③聲衰試驗(yàn)（+）、重振（-），耳聲反射正常，患側(cè)ABR不正常④影象學(xué)可鑒別常見(jiàn)的眩暈病植物神經(jīng)紊亂①是一種較常見(jiàn)的病，多見(jiàn)小朋友和青少年②反復(fù)發(fā)作性眩暈與MD相同③無(wú)聽(tīng)力癥狀④此類病人多有運(yùn)動(dòng)病，易暈車，可因緊張、勞累和情緒波動(dòng)等原因引起，有遺傳原因⑤前庭功能檢驗(yàn)反應(yīng)往往增強(qiáng)常見(jiàn)的眩暈病其他①耳硬化癥侵犯耳蝸內(nèi)聽(tīng)道②先天性梅毒累及內(nèi)耳③癔病性眩暈④大前庭導(dǎo)水管綜合癥：有外傷史、雙耳高頻聽(tīng)力下降、多見(jiàn)小朋友，CT可幫助鑒別中樞性與外周性眩暈的鑒別

中樞性外周性不平衡性嚴(yán)重中度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)很少出現(xiàn)眼震任何方向可有垂直隨凝視方向直接改變，固視抑制失敗不隨凝視方向改變抑制后眼震減弱聽(tīng)力損失很少經(jīng)常植物神經(jīng)功能紊亂：惡心、嘔吐等可有也可能沒(méi)有嚴(yán)重前庭代償慢快如符合外周性眩暈則按初診印象合適處理。初診眩暈首先要鑒別是否為外周性眩暈，如非外周性眩暈則應(yīng)迅速判斷屬何科疾病，即時(shí)轉(zhuǎn)科或邀請(qǐng)有關(guān)教授會(huì)診，協(xié)同處理。如能明確原因則針對(duì)病因治療，不然對(duì)癥。眩暈的治療原則有關(guān)眩暈治療總體治療原則一般治療：休息、飲食、心理等。藥物治療原則擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)脫水鎮(zhèn)定：適量、適時(shí)增進(jìn)前庭代償：鈣離子拮抗劑、中藥等手術(shù)療法：內(nèi)淋巴囊減壓、前庭神經(jīng)切斷、內(nèi)耳損毀等。其他療法：耳石復(fù)位法、化學(xué)切除等。1.一般治療急性期絕對(duì)臥床、平靜、避光；低鹽飲食；禁濃茶、煙、酒。2.心理治療解釋病情，消除恐驚心理（一般不危及生命）眩暈病因治療

如引起眩暈的原因已經(jīng)明確，針對(duì)病因及患者的詳細(xì)情況選擇合適的處理，爭(zhēng)取病變?cè)缛障?。如良性發(fā)作性位置性眩暈則采用耳石復(fù)位手法治療。但如為高年患者，或有高血壓、心腦血管病，較重的頸椎病等則慎用復(fù)位手法。運(yùn)動(dòng)病和Dandy綜合征等經(jīng)前庭康復(fù)處理，可奏效。頸椎病引起的眩暈經(jīng)頸椎牽引或手術(shù)治療能夠治愈。血管性疾病以腦血管病治療原則。眩暈急性期治療原則

控制癥狀鎮(zhèn)定：魯米那、安定脫水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氫鈉擴(kuò)張血管：654-II、阿托品、敏使朗等眩暈急性期治療原則

（1）中藥制劑靜滴：葛根素0.4或川芎嗪160mg＋5%GS250ml或紅花注射液40ml＋5%GS500ml或香丹注射液30ml＋5%GS500ml靜滴，日一次（2）西醫(yī)對(duì)癥處理：1）眩暈重者：安定5mgTid、眩暈停片1片Tid，2）惡心嘔吐：滅吐靈10mg肌注；或維生素B650mg＋50%GS40ml靜推（臨時(shí)對(duì)癥用）3）改善內(nèi)耳血行：西比靈5mgQn，敏使朗6～12mgTid